Az operatív kezelés a bariatrikus akut hasi (OBA) felmérésben: a bariatrikus műtét hosszú távú szövődményei és a sürgősségi sebész szempontjai

Ez a cikk frissült

A cikk helyesbítését a World Journal of Emergency Surgery 2020 15: 9 publikálta

Absztrakt

Háttér

A bariátriás eljárások száma világszerte növekszik. A bariatrikus műtétet követő hosszú távú szövődmények sürgősségi kezelésével kapcsolatban jelenleg nem áll rendelkezésre konszenzus vagy iránymutatás. A tanulmány célja egy webes felmérés segítségével megvizsgálni, hogy a sürgősségi sebész miként közelíti meg ezt az egyedülálló betegcsoportot sürgősségi orvosi helyzetben, és beszámolni személyes tapasztalataikról.

Módszer

Nemzetközi internetes felmérést küldtek 197 sürgősségi sebésznek azzal a céllal, hogy adatokat gyűjtsenek a sürgősségi sebészek tapasztalatairól az akut hasi fájdalom miatt sürgősségi osztályon felvett betegek kezelésében a bariatrikus műtétek után. A felmérés 26 (feleletválasztós és nyitott) kérdésből álló kérdőívként készült, amelyet egy irányító bizottság hagyott jóvá.

Eredmények

Száztizenhét nemzetközi sürgősségi sebész döntött úgy, hogy csatlakozik a projekthez, és 59,39% -os válaszadási aránnyal válaszolt a webes felmérésre.

Következtetések

Ennek a WSES internetes felmérésnek az volt a célja, hogy rávilágítson a betegek jelenlegi kezelésére, akiket korábban bariatéri sebészeti beavatkozásoknak vetettek alá.

A sürgősségi sebészeknek figyelembe kell venniük a műtét utáni bariatrikus műtét szövődményeit. Az orális bél opacifikációjával végzett CT-vizsgálat hasznos lehet a diagnózis felállításában, ha a radiológus és a sebész gondosan értelmezi őket.

Meggyőző klinikai és radiológiai leletek esetén, ha a tünetek nem javulnak, az első 12–24 órában kötelező az akut hasi fájdalmat mutató bariatrikus betegek műtéti feltárása laparoszkópiával, ha szakértelem áll rendelkezésre, hogy jó eredményeket érjenek el és csökkentsék a morbiditási arányt.

Háttér

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) jelentése szerint az elhízás világszerte elterjedtsége csaknem megháromszorozódott 1975 és 2016 között. 340 millió túlsúlyos vagy elhízott gyermek és serdülő (5–19 éves) él. 2016-ban több mint 1,9 milliárd 18 éves és idősebb felnőtt volt túlsúlyos. Közülük több mint 650 millió felnőtt elhízott. Összességében a világ felnőtt lakosságának körülbelül 13% -a (a férfiak 11% -a és a nők 15% -a) volt elhízott 2016-ban [1].

A kóros elhízás a nyugati népesség 2–5% -ában fordul elő, és többszörösen megelőzhető társbetegségek, mint például a cukorbetegség, a rák és a szív- és érrendszeri betegségek magas előfordulásával jár. A kóros elhízás növeli a halálozás kockázatát [1].

A bariatrikus műtét az egyetlen módszer, amelyről kimutatták, hogy hosszú távú fogyást és társbetegségeket kezel [2].

Az egészségügyi turizmus jelensége miatt a szakorvosi központokban és külföldön növekszik a bariatrikus sebészek által végzett bariatrikus eljárások száma [2–3]. Az elhízás és anyagcsere-rendellenességek sebészetének legfrissebb nemzetközi szövetsége (IFSO) világméretű felmérése [3] arról számolt be, hogy 2016-ban 634 897 bariatrikus műtétet végeztek világszerte.

Az IFSO 2014-es világméretű felmérése arról számolt be, hogy a jelenleg leggyakrabban végzett bariatrikus eljárások a hüvelyes gasztrektómia (SG), a Roux en-Y gyomor bypass (RYGB) és a laparoszkóposan beállítható gyomorszalag (LAGB). Ezek az eljárások a világszerte elvégzett bariatrikus eljárások 45,9, 39,6 és 7,4% -át teszik ki. A RYGB az Egyesült Királyságban a leggyakoribb bariatrikus műtét, amelyet az SG követ, bár ez utóbbi egyre népszerűbb, és ma már a leggyakoribb bariatrikus műtét azokban az országokban, ahol a legtöbb bariatrikus műtétet végzik, például más európai és észak-amerikai országokban. Az Egyesült Királyságban 2014-ben összesen 6391 bariatrikus sebészeti beavatkozást hajtottak végre, szemben az Egyesült Államok 191 920 és Franciaországban 46 960 [3–4].

Az elvégzett bariatrikus eljárások száma növekszik, ami több posztoperatív bariatrikus beteghez vezet, akiknek heveny hasuk lesz a sürgősségi osztályon.

A korai posztoperatív szövődményekkel küzdő betegeket a bariatrikus sebész szakorvosi központokban kezelheti a kórházi tartózkodás ideje alatt, de akut hasi fájdalommal járó betegek, akik hónapok vagy évek után jelentkeznek a műtét után, a helyi sürgősségi osztályokon jelen lehetnek értékelés és kezelés céljából.

A súlyos elhízás műtéti kezelését követő szövődmények az elvégzett eljárástól függően változhatnak, és akár 40% -ot is elérhetnek [4]. A műtéti bariatrikus technikák sokfélesége miatt a bariatrikus műtétek funkcionális eredményei és késői vagy hosszú távú szövődményei (azok, amelyek a műtét után 1 hónap után jelentkeznek) továbbra sem teljesen ismertek vagy jól ismertek.

Jelenleg nem áll rendelkezésre konszenzus vagy irányelv a hosszú távú szövődmények sürgősségi kezeléséről a bariatrikus műtétet követően.

A tanulmány célja egy webes felmérés segítségével megvizsgálni, hogy a sürgősségi sebész miként közelíti meg ezt az egyedülálló betegcsoportot sürgősségi orvosi helyzetben, és beszámolni tapasztalataikról.

Módszer

Ez a tanulmány egy olyan internetes felmérésből gyűjtött adatokat közöl, amelynek célja az adatok gyűjtése a sürgősségi sebészek tapasztalatairól az akut hasi fájdalom (AA) sürgősségi osztályán felvett betegek kezelésében a bariatrikus műtét után.

A felmérés 26 (feleletválasztós és nyitott) kérdésből álló kérdőívként készült, és 2018. január 28-án küldték el a Google Forms-on keresztül, miután a Sürgősségi Sebészeti Világtársaság (WSES) projektirányító bizottságának jóváhagyását Fausto Catena képviselte. (Parma Trauma Center, Olaszország), Luca Ansaloni (Cesena Trauma Center, Olaszország), Yoram Kluger (Rambam Health Care Center, Izrael) és Walter L. Biffl (Scripps Clinic, San Diego, USA) a WSES levelezőlistájára tagok.

A részvétel határideje 2018. március 28 volt.

A projekt fő célkitűzései a következők voltak:

1) Az akut hasi fájdalmak miatt sürgősségi osztályra felvett betegek ezen populációjának epidemiológiai jellemzőinek és klinikai-kóros jellemzőinek extrapolálása;

2) A bariatrikus műtét életveszélyes szövődményeinek és eredményeinek kiemelése;

3) Elemezni a sürgősségi sebészek döntéshozatali algoritmusait az AA kezelésében olyan betegeknél, akiket korábban bariatrikus sebészeti beavatkozásokkal kezeltek, hogy meghatározzák a korai diagnózis legjobb gyakorlatait, valamint a legjobb operatív és nem operatív kezeléseket a morbiditás és a kórházi mortalitás csökkentése érdekében. árak.

Eredmények

A webes felmérésben való részvétel meghívását 197 sebésznek küldték el.

Száztizenhét nemzetközi sürgősségi sebész (ES) úgy döntött, hogy csatlakozik a projekthez, és 59,39% -os válaszadási aránnyal válaszolt a webes felmérésre.

Az ES 64% -a (61/95) egyetemi kórházban, 26,31% (25/95) állami kórházban, 16,8% (16/95) magánkórházban és 13,6% (13/95) dolgozott I. traumaközpont, 7,4% (7/95) II. traumaközpontban, 2,1% (2/95) III. traumaközpontban, az 1. ábra összefoglalásával

A legtöbb résztvevő (51,8.%; 68/117 ES) több mint 10 éves műtéti tapasztalattal rendelkezik, és 25,6% (30/117) 5-10 éves műtéti tapasztalattal rendelkezik.

Az ES-k többsége (55,6%; 65/117) bariátriai egységgel rendelkező kórházban dolgozik, és majdnem mind (97,4%; 114/117 ES) intenzív osztályú kórházban dolgozik. A válaszadók 59,5% -a (69/117) úgy nyilatkozott, hogy nincs tapasztalata a bariatrikus eljárásokban, de szinte az összes sebészt (98,3%; 115/117) felkérték, hogy értékeljék az AA-t a bariatrikus műtét után egy sürgősségi osztályon (ED). Az ES-k többsége arról számolt be, hogy tapasztalata szerint kevesebb mint 10 bariatrikus beteget kezelt (52%; 61/117), 24% (29/117) 10 és 20 bariatrikus beteg között, és 23% (27/117) több mint 20-nál. betegek.

A válaszok szerint a vizsgált bariatrikus betegek 36,8% -ánál (43/117) AA-t mutattak be kevesebb mint 4 hét elteltével a bariatrikus sebészeti beavatkozás után, 22,2% -nak (26/117) 4 hét és 6 hónap között, 16,2% -nak (19/117) ) 6 hónap és 1 év között, és 25% (29/117) a bariatrikus műtétet követő több mint 1 év után. A betegek többsége 40 évnél idősebb nő (76,7%; 91/117) volt (59,8%; 70/117), és képes volt beszámolni műtéti kórelőzményéről és a korábban elvégzett bariatrikus műtét specifikus típusáról (77%; 91/117) ).

A vizsgált betegek többségét (44/117; 37,6%) ugyanabban a kórházban műtötték, mint az ES ügyeletet, míg 32,5% -át (38/117) magánkórházban műtötték, 28% -át (33/117) ) egy másik állami kórházban, és 1,7% -át (2/117) egy másik országban műtötték.

A betegek többsége hüvelyes gasztrektómiát kapott (38,5%; 45/117) és 31,6% -ot (37/117) laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass-ot kapott, amint azt az 1. táblázat összefoglalja.

A leggyakoribb panasz az általános hasi fájdalom (65%; 76/117) volt, majd hányás (52%; 61/117) és lokalizált hasi fájdalom (40,2%; 47/117) következett, amint azt a 2. ábra összefoglalja.

A sürgősségi osztályon felvett bariatrikus betegek leggyakoribb tünetei

A betegek értékelésében az ES 37,6% -a (44/117) a következő diagnosztikai laboratóriumi vizsgálatokat kérte, a 2. táblázatban összefoglalva: teljes vérkép (CBC), elektrolit adagolás, protein C-reaktív (PCR) és/vagy prokalcitonin (PCT).

Az ES nyolcvanhét/117 (74,4%) számolt be arról, hogy a laboratóriumi vizsgálatok hasznos diagnosztikai eszköznek számítanak, az ES 30/117 (25,6%) pedig arról, hogy nem.

A diagnózis elősegítésére elvégzett radiológiai vizsgálatok magukban foglalták a sima hasi radiográfiát és a fokozott komputertomográfiát (CT) a válaszok 41,9% -ában (49/117), a hasi CT-t bél opacifikációjával a válaszok 41,9% -ában (49/117), és sima hasi radiográfiát a álló helyzetben és hasi USA-ban, a válaszok 13,7% -ában (16/117), amint azt a 3. táblázat összefoglalja.

A radiológiai vizsga eredményei hasznosak voltak a 109/117 ES döntéshozatalában (93,2%).

Az ES 62/117 (53%) vitte a betegeket a műtőbe egyértelmű diagnózis miatt, 60/117 (51,3%) ES a súlyosbodó hasi fájdalom miatt, és 31/117 (26,5%) ES a meggyőző eredmények miatt a 3. ábra foglalja össze.

Miért döntenek úgy a sürgősségi sebészek, hogy a bariatriás beteget beviszik a műtőbe

A műtét időzítése 12 és 24 óra között volt az 51/117 válaszokban (43,5%), 24 óra a válaszok 12,8% -ában (15/117), a diagnózis szerint változó a válaszok 2/117 (1,7%) esetében, amint azt a táblázat összefoglalja 4.

A műtéti feltárást a bariatrikus betegek több mint 50% -ánál laparoszkópiával 57/117 ES esetében végezték (48,7%), laparoszkópiával az esetek kevesebb mint 50% -ában 24/117 ES esetében (20,5%), laparotomiával több mint Az ES 19/117 eseteinek 50% -a (16,2%), laparotómiával minden esetben 16/117 sebész esetében (13,7%), laparotomia esetén az esetek kevesebb mint 50% -ában 1/117 ES esetében (0,9%) - összegezve az 5. táblázatban.

A jelentett műtéten belüli eredményeket a 6. táblázatban foglaltuk össze.

A kórházi halálozás aránya jelentett volt

Vita

A jelen nemzetközi felmérés célja az volt, hogy sürgősségi körülmények között értékeljék az AA kezelésével kapcsolatos tudnivalókat és klinikai gyakorlatot a korábban bariatrikus műtéten átesett betegeknél. A meghívott ES 59,3% -a úgy döntött, hogy csatlakozik a projekthez, megerősítve ezzel a téma iránti növekvő érdeklődést, különös tekintettel a konszenzus és az iránymutatások jelenlegi hiányára.

Az e kérdőívvel összegyűjtött adatok minősége a szeniorságból (a válaszadók 51,8% -a nyilatkozott úgy, hogy 10 évnél idősebb műtéttel rendelkezik) és a válaszadók nemzetköziségéből adódik.

A felmérés szerint nem minden ES-nek van tapasztalata a bariatrikus műtétben, és nem minden kórház rendelkezik bariatrikus sebészeti egységgel, következésképpen az akut hasi betegségben újbóli beavatkozást igénylő bariatriás betegeket az ügyeletes kórház kezelte.

A bariatriás műtétet követő késői szövődményeket rosszul elemezték, és kezelésüket nem sürgősen értékelik a sürgősségi körülmények között.

Az összegyűjtött adatok azt mutatták, hogy az ED-be felvett bariatrikus betegek (BP) többsége nő volt, átlagéletkora meghaladja a 40 évet, és 4 héten belül akut generalizált hasi fájdalommal (a válaszok 65% -a) és hányással (a válaszok 52,1% -a) jelentkezett. a műtéti beavatkozás után.

A felmérés azt mutatta, hogy az SG volt a leggyakrabban jelentett műtéti eljárás (38,5%), amelyet az LRYGB követett (31,6%).

Az AA-val jelentkező BP klinikai tünetei és fizikai vizsgálata lehet atipikus, alattomos, gyakran meggyőző klinikai és radiológiai eredmények miatt késlelteti a kezelést, rossz kimenettel és magas morbiditási rátával. A tachycardia az összes bariatrikus sebész riasztási jele a korai posztoperatív időben. A késői szövődmények hemodinamikai instabilitás, légzési elégtelenség vagy veseelégtelenség mutathatók ki. Ezek azonban nem mindig vannak jelen.

Számos tanulmány megerősítette, hogy a hasi fájdalom az egyik leggyakoribb és néha frusztráló probléma a bariatrikus műtét után, és egyes szerzők megerősítették, hogy a betegek 15-30% -a felkeresi a sürgősségi osztályt, vagy a gyomor megkerülésétől számított 3 éven belül bejutást igényel [5,6, 7,8].

Különösen Saunders és mtsai. [7] számoltak be arról, hogy a hasi fájdalom 1 éves visszafogadási aránya egy nagy volumenű bariatrikus központban 18,8% volt, és hogy a betegek többségét az LRYGB után visszafogadták (24,2%), míg a LAGB a legalacsonyabb, 12,69% -os visszafogadási arányt mutatta.

Egy másik tanulmány megerősítette ezeket az adatokat, amelyek azt mutatják, hogy a barometrikus központban a ≤ 90 napos, minden okot követő műtét utáni ED látogatási arány 18% (65/361 BP) volt [6].

Az irodalomban leírt bariatrikus eljárások leggyakoribb posztoperatív szövődményeit a 7. táblázat foglalja össze. [9,10,11,12,13,14,15,16].

Az LRYGB után a szövődmények aránya magasabb, de ezt nem tudjuk megerősíteni: a legtöbb sebész beszámolt az SG után hasi fájdalommal jelentkező betegek értékeléséről [11,12,13,14].

A rendelkezésre álló tanulmányokkal [17,18,19,20,21,22,23] összhangban a WSES felmérése arról számolt be, hogy az ES fokozott hasi komputertomográfiát (CT) és orális bél opacifikációt alkalmazott a BP diagnózisának felállításához, még akkor is, ha csak 53 Az ES% -a úgy nyilatkozott, hogy a radiológiai vizsgálatok után a diagnózis egyértelmű.

A képalkotás diagnosztikai értéke a BP-ben az új anatómiai tereptárgyak körültekintő értelmezésétől és a bariatrikus műtétet követő lehetséges szövődmények ismeretétől függ.

Számos tanulmány ismertette az új radiológiai anatómiát a bariatrikus műtét után a CT-vizsgálatnál. Az orális és intravénás kontraszt beadása alapvető fontosságú a képek értelmezésének tereptárgyainak megtalálásához [19,20,21,22,23]. Például a gyomor bypass után a CT-n a gyomortáska, a gastrojejunal anastomosis, a jejunal Roux végtag, a jejunojejunal anastomosis és a biliopancreaticus végtag azonosítása elengedhetetlen az esetleges szövődmények, például belső sérvek és vékonybélelzáródás (SBO) kimutatásához. A közvetlenül a kép felvétele előtt beadott pozitív orális kontrasztanyag segít megkülönböztetni a gyomortáskát és a Roux végtagot a kizárt gyomortól és a biliopancreatikus végtagtól, amelyek nem homályosak. A Roux végtagot antekolikus vagy retrokolikus folyamata mentén kell követni a jejunojejunal anastomosisig, jellemzően a bal has közepén. A kizárt gyomrot CT képeken kell megjeleníteni, és általában összeesik [19, 20].

A CT-vizsgálat eredményei szerint az RYGB-t követő SBO-t a Roux-alimentáris végtag, a bilio-pancreas végtag és a disztális közös csatorna érintettségének jellemzői szerint osztályozzák [18].

Az SG után a CT-vizsgálat a megfelelő radiológiai vizsgálat a tályogok, a perforáció, a vágott vonal dehiscenciájának és egyéb szövődmények, például a lép sérülése vagy az infarktus felmérésére [19, 20].

Felmérésünk arról számolt be, hogy a belső sérv (a válaszok 49,6% -a) és az adhéziók (a válaszok 41,9% -a) gyakori intraoperatív eredmények voltak a műtéti kutatás során (6. táblázat), ami arra utal, hogy az SBO a hasi fájdalom legfőbb oka a bariatrikus műtét után.

Az SBO az esetek körülbelül 5% -ában fordul elő a gyomor megkerülése után, és gyakran tapadásnak vagy belső sérvnek köszönhető. Az SBO egyéb okai a vékonybél trokárnyílásán vagy az intussuscepción keresztüli metszéssérv [21].

A belső sérv a betegek kb. 6% -ában fordul elő gyomor bypass vagy biliaris hasnyálmirigy-tolatás után, és ez potenciálisan végzetes szövődmény lehet [22, 23].

Elősegíti a tömeges fogyás és az LRYGB után kialakuló jellegzetes mesenterialis hibák, amelyek a retrocolicus Roux végtag keresztirányú mezokolonjában, a jejunojejunal anastomosis közelében található mesenterialis defektusban és a Roux végtag hátsó részében található hibában (azaz Petersen hibája).

A belső sérveket nagyon nehéz feltárni a klinikai vizsgálatokból és a radiológiai vizsgálatokból, és magas a gyanú indexe. A CT-vizsgálat érzékenysége a „mesenterialis örvényjel”, a belső sérvre utaló legérzékenyebb CT-vizsgálat jele azonosításakor 68 és 89% között van [17].

Az anasztomotikus szűkület elzáródást okozhat, és általában a gastrojejunális anasztomózist foglalja magában. A betegek kb. 12% -ánál fordul elő bypass után, és általában egy hónappal vagy annál hosszabb ideig alakul ki a műtét után, és a csúcs a gyomor bypass után 50 nappal következik be [16, 17].

A sürgősségi körülmények között bariatrikus műtéti szövődményekkel járó betegek rossz kimenetelűek, nagyrészt a késleltetett diagnózissal és az újbóli operációval kapcsolatosak, de nem állnak rendelkezésre adatok.

Felmérésünk kimutatta, hogy a kórházi halálozás az újbóli műtét miatt

Következtetések

A bariatrikus eljárások egyre növekszenek, és ez azt eredményezi, hogy az AA-ban ED-ben felvett bariatriás betegek száma növekszik. Az ES-nek döntő szerepe van e betegcsoport kezelésében, és nem állnak rendelkezésre konszenzus vagy iránymutatások.

Ennek a WSES internetes felmérésnek az volt a célja, hogy rávilágítson a bariatriás betegek jelenlegi kezelésére az ED-ben.

Meggyőző klinikai és radiológiai leletek esetén, ha a tünetek nem javulnak, a korai műtéti feltárás, ha szakértelem áll rendelkezésre laparoszkópiával, kötelező az első 12–24 órában, jó eredmény elérése és a morbiditási arány csökkentése érdekében.