A bélperforáció laparoszkópos kezelése halcsonttal, akut vakbélgyulladást utánozva

Billy J. Kim, a Sebészeti Osztály lakója; Josh E. Roller, a Sebészeti Osztály vezető lakója; Mark Watson, a Texasi Egyetem Délnyugati Orvosi Központ Sebészeti Tanszékének adjunktusa, Dallas, TX

Ez az esettanulmány rávilágít a hasüreg laparoszkópos vizsgálatának előnyeire azoknál a betegeknél, akiknek akut hasa van, és akiknek nincs ellenjavallata a laparoszkópiának. A lokalizációt nagymértékben segítette a számítógépes tomográfia, amely extraluminális levegőt mutatott a terminális ileum közelében. Az idegen test kinyerésekor kulcsfontosságú döntés az, hogy intrakorporális vagy extrakorporális megközelítést alkalmazunk-e. Más esettanulmányok néhány iránymutatást adnak, jelezve, hogy a testen belüli extrakció lehetséges, ha az idegen test sima kontúrú. Az aszimmetrikus tárgyakat, például a halcsontokat, extrakorporális megközelítéssel hatékonyabban nyerik ki, és általában reszekcióra van szükség. A szerzők testen kívüli megközelítést alkalmaztak; a halcsontot a szegmens reszekciójával eltávolítottuk, és egy primer anastomózist hajtottunk végre egy 6 cm-es infraumbilis metszésen keresztül.

Thomas Gadacz, orvos

Sorozat vendégszerkesztő

Professzor és elnök

Sebészeti Osztály

Georgiai Orvosi Főiskola

Billy J. Kim, MD

Sebészeti Osztály

Josh E. Roller, MD

Sebészeti Osztály

Mark Watson, MD

Sebészeti Osztály

Texasi Egyetem délnyugati orvosi központja

Az idegen test bevitele felnőttek és gyermekek körében gyakori klinikai probléma, és a betegek jelentős részének (14%) sürgősségi sebészeti beavatkozásra lesz szüksége. 1 A bevitt idegen testek bélperforációi gyakran utánozzák az akut has egyéb okait, és jellemzően a műtét során azonosítják őket. Beszámolunk egy bevitt halcsont esetéről, amely a vékonybél perforációját okozta és akut vakbélgyulladást utánzott. Az állapotot laparoszkópos megközelítéssel sikerült diagnosztizálni és kezelni. A laparoszkópos kezelés lehetővé teszi az ilyen perforációk lokalizálását és kezelését, megakadályozva a formális laparotómiát.

Esetleírás

Egy 73 éves spanyol nő, akinek anamnézisében cukorbetegség, magas vérnyomás és korábbi szürkehályog-műtét volt, bemutatta a sürgősségi osztálynak a periumbilicalis hasi fájdalmat. A fájdalom 11 órával korábban kezdődött, és 3 órával a kórházba érkezése előtt a jobb alsó negyedébe vándorolt. A beteg kijelentette, hogy még soha nem tapasztalt ilyen fájdalmat. Nem számolt be hányingerről, hányásról, lázról vagy hidegrázásról, és megállapította, hogy a lapok és a széklet normálisan járnak. Arról is beszámolt, hogy intravénás drogokat, dohányt vagy alkoholt nem használ. A páciensnek nem volt allergiája és vényköteles gyógyszereket nem szedett. Lázas volt és normális életjelei voltak.

A fizikális vizsgálat a jobb alsó negyedben fokális érzékenységet mutatott ki, visszapattanással és pozitív Rovsing-, psoas- és obturator-jelekkel a tapintás során. A rektális vizsgálat normális volt, és a székletminta guaiiac-negatív volt. A felvétel során végzett laboratóriumi vizsgálatai 11 000 mm 3 megemelkedett fehérvérsejtszámot mutattak ki normál elektrolitokkal, nemzetközi normalizált arányban, valamint protrombin és parciális thromboplastin idők mellett. A hasának számítógépes tomográfiás (CT) vizsgálata gyulladásos változásokat mutatott a jobb alsó negyedben, kis mennyiségű tartalmazott extraluminalis levegőt diverticulitis jele nélkül, és megvastagodott disztális ileumot (1. ábra). A függeléket nem tették láthatóvá.

A beteget diagnosztikai laparoszkópia céljából műtőbe vitték. 5 mm-es köldök optikai trocart helyeztek el, két 5 mm-es munkacsatlakozóval együtt: egyet a szuprabubus helyzetben, egyet pedig a bal alsó negyedben. A függeléket azonosították, és normálisnak találták. A vakbél, a felszálló vastagbél, a gyomor, a nyombél, az epehólyag és a bal vastagbél szintén normális volt, gyulladás vagy gennyes folyadék bizonyítéka nélkül. Ezután a vékonybelet megvizsgáltuk a terminális ileumtól a Trietz szalagig. A midjejunumban gyulladást és matt tapadásokat azonosítottak. Miután ezt a területet alaposan megvizsgálták, egy idegen testet találtak, amely behatolt a vékonybélbe (2. ábra). A behatolási terület az antimesenterialis oldalon volt, és könnyen felhozható az elülső hasfalig (3. ábra). A köldök alatt egy kis, 6 cm-es középvonalú bemetszést végeztek, és a perforáció területét külsővé tették (4. ábra). A bélfal nagy mennyiségű gyulladása és ödémája miatt extracorporealisan végeztek reszekciót egy oldalsó kapcsos anasztomózissal. A bél visszatért a hasüregbe, a has pedig bezárult.

A bél reszektált szegmensét megvizsgáltuk a hátsó asztalon, és kiderült, hogy egy 2 cm-es halcsont tartalmaz, amely behatolt a bél falába (5. ábra). A páciens a műtét utáni 2. napon tolerálta a rendszeres étrendet, és a 4. posztoperatív napon komplikációk nélkül hazaengedték.

Vita

Idegentest-perforációk diagnosztizálhatók vékonybél-sorozaton vagy CT-vizsgálaton. 7,8 Betegünk CT-vizsgálata extraluminális levegőt mutatott a terminális ileum jobb alsó negyedében. Ezenkívül a függeléket nem tették láthatóvá, így az appendicitis diagnózisa valószínűtlen.

Az idegen test bélperforációja következtében kialakuló akut hasi fájdalom és peritonitis diagnosztikai laparoszkópiája csökkentette a laparotomia szükségességét. 9 Számos esetről számoltak be üreges viscus perforációk laparoszkópos kezelésével idegen test lenyelése után. A 10-12. Laparoszkópia lehetővé teszi a sebészek számára, hogy felfedezzék az egész hasüreget, és elkerüljék a formális laparotómiát és az ezzel járó morbiditási kockázatokat. Vannak olyan esetek, amikor az idegen testet testen belüli megközelítéssel távolították el; az ily módon eltávolított tárgyakat azonban leírták, hogy kontúrjuk sima, szemben aszimmetrikusakkal, mint egy halcsont. 12,13 Egy kis bemetszést alkalmaztunk a perforált vékonybél javításra történő szállításához. A primer anastomosisos reszekciót részesítették előnyben az elsődleges helyreállítással szemben a környező ödémás, gyulladt bélfal miatt. Mivel az idegen test pontos alakja a bélen belül nem volt látható, és az eltávolításának kísérlete további sérüléseket és peritoneális szennyeződéseket okozhatott, úgy döntöttünk, hogy extrakorporális megközelítést alkalmazunk.

Következtetés

A laparoszkópia lehetővé tette számunkra az idegen test és a perforáció területének lokalizálását, amely nem a CT-vizsgálat által előre jelzett helyen volt. Mivel a perforált bél valójában a midjejunumban volt, és nem volt intraabdominális gennyesedés, lehet, hogy elmulasztotta a diagnózist, ha a feltételezett vakbélgyulladásra jobb alsó kvadráns metszést végeztek. Az általunk választott minimálisan invazív megközelítés lehetővé tette az idegen test eltávolítását egy kis bemetszéssel, elkerülve a formális laparotómiát. Tapasztalataink alapján javasoljuk diagnosztikus laparoszkópia elvégzését minden olyan betegnél, akinek akut hasi fájdalma van, amely műtéti beavatkozást igényel, feltéve, hogy nincs ellenjavallat a laparoszkópos műtét számára.

Hivatkozások

1. Schwartz GF, Polsky HS. A gyomor-bél traktus lenyelt idegen testei. . 1976; 42 (4): 236-238.

2. Webb WA. Idegentestek a felső gyomor-bél traktusban. In: Taylon MB, szerk. . Baltimore, Md: Williams és Wilkins, 1992: 1-12.

3. Gracia C, Frey CF, Bodai BI. A bevitt idegen testek diagnosztizálása és kezelése: tízéves tapasztalat. 1984; 13 (1): 30-34.

4. Eisen GM, báró TH, Dominitz JA és mtsai. American Society for Gastro gastrointestinal Endoscopy. Iránymutatás a bevitt idegen testek kezelésére. 2002; 55 (7): 802-806.

5. Pinero Madrona A, Fernandez Hernandez JA, Carrasco Prats M és mtsai. A bél perforációja idegen testek által. 2000; 166 (4): 307-309.

Aust N Z J Surg

6. Hewett PJ, Young JF. A fogpiszkáló sérülései a gyomor-bél traktusban. . 1991; 61 (1): 35-37.

Am J Gastroenterol.

7. Guber MD, Suarez, CA, Greve J. A vékonybél-sorozattal diagnosztizált bél perforációja a bélben. 1996; 91 (4): 789-791.

8. Takada M, Kashiwagi R, Sakane M és mtsai. 3D-CT diagnózis bevitt idegen testeknél. 2000; 18 (2): 192-193.

9. Wichmann MW, Huttl TP, Billing A és mtsai. A fogpiszkáló okozta vékonybél perforáció laparoszkópos kezelése. 2004; 18 (4): 717-718.

J Laparoendosc Surg.

10. Hebra A, Davidoff AM, Ahmad S és mtsai. Bélperforáció bevitt idegen test miatt: laparoszkópos kezelés. 1996; 6 (1. kiegészítés): S95-S98.

11. Iannelli A, Siou P, Spinelli R és mtsai. Az ileum perforációja a laparoszkóposan kezelt idegen test miatt. 2002; 16 (3): 538.

J R Coll Surg Edinb

12. Murshid KR, Khairy GE. Idegentest laparoszkópos eltávolítása a bélből. . 1998; 43 (2): 109-111.

13. Maleki M, Evans WE. A bélrendszer idegen testének perforációja. 12 eset jelentése és az irodalom áttekintése. . 1970; 101 (4): 475-477.

Önértékelési kérdések

1. A nyelőcsőben, a gyomorban vagy a nyombélben található elfogyasztott éles idegen testet mely módszerrel kell eltávolítani?

a) Megfigyelés

b) Endoszkópia

c) Műtéti beavatkozás

d) A fentiek egyike sem

2. Mennyi ideig kell várni, mielőtt eltávolítanánk a nyombélen túllépő, röntgensugárzás nélküli éles idegen testet, még akkor is, ha a beteg tünetmentes?

a) Nem szabad várni.

b) 24 óra

c) 48 óra

d) 72 óra

3. A gyermekek idegentestek becsült 40% -ának nincs tanúja. Ha egy gyermek megemészt egy gombelemet, milyen lehetséges komplikációk lehetnek?

a) Égés

b) Közvetlen maró hatások

c) Akadály

d) A fentiek mind

4. Az akut hasi fájdalom és a hashártyagyulladás laparoszkópos feltárása milyen előnyt nyújt a formális laparotómiával szemben?

a) Kisebb metszés gyors helyreállítással

b) Képesség a hasüreg teljes üregének feltárására

c) Idegentest eltávolítása