A diétás gyógyszerek működnek: miért nem írják fel őket az orvosok?

A nő leült a vizsgaasztalomra, és rámutatott a szoros papírruhájára. - Doktor - mondta a nő -, segítségre van szükségem a fogyáshoz.

A következő perceket azzal töltöttem, hogy diétáról és testmozgásról, az elhízás egészségügyi kockázatairól és a fogyás előnyeiről beszéltem - ezt a beszélgetést már több mint húsz éve folytatom a pácienseimmel. De az amerikaiak többségéhez hasonlóan a legtöbb betegem is túlsúlyos.

Utána rájöttem, hogy a páciensem olyan tablettát akar, amelytől fogyni fog. Felírhatnám neki az FDA által jelenleg jóváhagyott négy gyógyszer egyikét: kettőt, fentermint és orlisztát, amelyek már több mint egy évtizede léteznek, és két másik gyógyszert, a Belviq-et (lorcaserin) és a Qsymia-t (fentermin és topiramát kombinációja), amelyek nemrég jelentek meg a piacon, és amelyek az elsőként engedélyezettek hosszú távú használatra. (Ian Parker e heti számában írt az új gyógyszerek F.D.A. jóváhagyási folyamatáról.) A gyógyszerek az étvágy elnyomásával, az anyagcsere fokozásával és más, még nem teljesen ismert mechanizmusokkal működnek. Ezeket az új gyógyszereket, valamint a beloranibot - amely minden jelenleginél drámaibb fogyást eredményez, de még mindig klinikai vizsgálatokon mennek keresztül - nagy izgalommal tárgyaltak a múlt hónapban szakértők és kutatók az atlantai nemzetközi elhízási hét konferencián.

De soha nem írtam fel diétás gyógyszereket, és az alapellátási gyakorlatomban is kevés orvosnak van ilyen. Donna Ryan, a Louisiana Állami Egyetem Pennington Biomedical Research Center elhízási specialistája megállapította, hogy az általa megkérdezett orvosok csak kis százaléka írja fel rendszeresen az F.D.A. Az értékesítési adatok azt mutatják, hogy az orvosok sem fogadták el az új gyógyszereket, a Qsymiát és a Belviq-et.

A diétás gyógyszerek története kétségtelenül hozzájárul az orvosok vonakodásához felírni őket. A tizenkilenc negyvenes években, amikor az orvosok amfetaminokat kezdtek felírni fogyás céljából, a függőség aránya megugrott. Aztán a kilencvenes években a fen-fen-et, a fenfluramin és a fentermin népszerű kombinációját, kivonták a piacról, amikor a betegeknél súlyos szívhibák alakultak ki. A jelenlegi gyógyszerek sokkal biztonságosabbak, de csak szerény súlycsökkenést eredményeznek, körülbelül öt-tíz százalékos tartományban, és mellékhatásaik is vannak.

Ennek ellenére, amint Ryan rámutatott, az orvosok nem mindig szégyenlősek olyan gyógyszerek felírására, amelyek mellékhatásokat okoznak és dramatikus eredményeket hoznak. Az öt-tíz százalékos súlycsökkenés nem izgathatja a pácienseket, sőt nem is kényszerítheti őket túlsúlyos vagy elhízott állapotukra, de javíthatja a cukorbetegség kontrollját, a vérnyomást, a koleszterint, az alvási apnoét és az elhízás egyéb szövődményeit. És bár a gyógyszerek nem tartoznak a Medicare vagy a legtöbb állam Medicaid programjának hatálya alá, a súlycsökkentő gyógyszerek magánbiztosítási fedezete javult és valószínűleg tovább bővül a megfizethető ellátási törvény értelmében, amely előírja, hogy a biztosítók fizessenek az elhízás kezeléséért. Tehát mi akadályozza az orvosokat abban, hogy ezeket a gyógyszereket felírják?

Az elhízási héten részt vevő több vezető szakértő és kutató azt mondta nekem, hogy a probléma az, hogy míg az elhízást tanulmányozó szakemberek krónikus, de kezelhető betegségként tekintenek rá, az alapellátó orvosok nincsenek teljesen meggyőződve arról, hogy egyáltalán kezelniük kellene az elhízást. Annak ellenére, hogy Hippokratész óta az orvosok tudták, hogy a testzsírfelesleg betegségeket okozhat, az Amerikai Orvosi Szövetség bejelentette, hogy csak néhány hónappal ezelőtt ismeri el magát az elhízást betegségként. Ezek az elhízással kapcsolatos nézeteltérések az egyik legszélesebb szakadékot képviselik az általános orvosok és az orvoslás szakemberei között.

Lee M. Kaplan, a Massachusettsi Általános Kórház Súlyközpontjának társigazgatója úgy véli, hogy bizonyos elfogultság abból adódik, hogy az átlag orvos nem értékeli a súly homeosztázisának összetett fiziológiáját. Az emberek az elhízás helyett az éhezés elkerülése érdekében fejlődtek ki, és testtömegünket az agy, a bél, a zsírsejtek, valamint a hormonok és a neurotranszmitterek hálózatának bevonásával ellátott bonyolult rendszeren keresztül védjük meg, amelyeknek csak a töredékét sikerült azonosítani. Az elhízás - mondta Kaplan -, amely ennek a rendszernek a diszfunkcióját jelenti, valószínűleg nem egy betegség, hanem több tucat.

Az, hogy az egyik ember elhízása nem olyan, mint a másiké, megmagyarázhatja, hogy egyesek miért súlyosan fogynak műtéttel, vagy egy adott étrenddel vagy gyógyszerrel, mások miért nem. Kaplan úgy gondolja, hogy ha több orvos megérti ezt, akkor az elhízás kezelését fogékonyabban és reálisabban tekintenék. Azt mondta: "Ha azt mondanám neked, hogy" nálam van ez a rákot kezelő gyógyszer ", akkor azt kérdezed tőlem:" Miféle rák? ", És azt mondtam:" Minden rák ", nevetnél, mert intuitív módon felismeri, hogy a rák a rendellenességek heterogén csoportja. Egyszer visszatekintünk az elhízásra, és ugyanazt mondjuk. ”

Az elhízás potenciálisan részben neurológiai betegség. Jeffrey Flier, endokrinológus és a Harvard Medical School dékánja másokhoz hasonlóan kimutatta, hogy többször több kalória fogyasztása, mint amennyit eléget, károsíthatja a hipotalamuszt, az agy azon területét, amely étkezéssel és jóllakottsággal jár. Más szavakkal, a Big Gulps, a Cinnabons és a Whoppers úgy változtatta meg az agyunkat, hogy sok ember - különösen azok, akik genetikai hajlamúak az elhízásra - a hízlaló ételeket mindenféleképpen megtalálja, de lehetetlen ellenállni, ha eleget fogyasztottak belőlük. Louis J. Aronne, a New York-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center átfogó súlykontroll programjának igazgatója elmagyarázta nekem: „Annyi kalóriadús étel áll rendelkezésre, hogy a hipotalamusz neuronjai túlterhelődnek, és az agy nem tudja megmondani, hogyan sok testzsír már tárolva van. A válasz az, hogy megpróbáljon több zsírt tárolni. Tehát nagyon erős tudományos bizonyíték van arra, hogy az elhízás nem arról szól, hogy az embereknek nincs akaraterőjük. "

De ez az üzenet nem találta meg az utat a társadalomba, ahol az elhízott embereket még mindig gyakran tekintik önkényeskedőknek és lustáknak, és széles körű diszkriminációval szembesülnek. Több elhízásszakértő elmondta, hogy találkozott olyan orvosokkal, akik bizakodnak abban, hogy egyszerűen nem szeretik a kövér embereket, és nem szívesen gondoskodnak róluk. Még az elhízott betegeket kezelő orvosok is megbélyegzettnek érzik magukat: a „diétás orvos” nem hízelgő kifejezés. Donna Ryan, aki sok évvel ezelőtt az onkológiáról az elhízás elleni gyógyszerre váltott, emlékeztet munkatársainak meglepetésére. "Tiszteltem" - mondja. - Leukémiát kezeltem!

George Bray, szintén a Pennington Biomedical Research Center munkatársa, úgy gondolja, hogy a társadalmi-gazdasági tényezők az orvosok lelkesedésének hiányában játszanak szerepet az elhízás kezelésében. Bray Adam Drewnowski munkájára mutat rá a washingtoni egyetemen, aki kimutatta, hogy az elhízás aránytalanul a szegénység betegsége. Ennek az összefüggésnek köszönhetően sokan tévesen látják az elhízást inkább szociális, mint orvosi állapotnak, olyan állapotnak, amely egyszerűen megköveteli az emberektől, hogy nagyobb erőfeszítéseket tegyenek. Bray azt mondta: „Ha úgy gondolja, hogy az elhízás meggyógyulna, ha az emberek csak eltolják magukat az asztaltól, akkor miért akar gyógyszert felírni erre a nem betegségre, erre az„ erkölcsi kérdésre ”? Azt hiszem, hogy ez a meggyőződés sok mindent átjár az orvosi területen.

Az elhízás szakértői, akikkel beszéltem, általában optimistábbak voltak, mint más orvosok, annak lehetőségével kapcsolatban, hogy az elhízás sikeresen kezelhető, és hogy az elhízási járvány megfékezhető. Izgalmas új kutatásokra mutatnak rá - például arra a megállapításra, hogy a bélbaktériumok megváltozása, nem pedig a gyomor vagy a belek mechanikus zsugorodása okozhatja a fogyást a gyomor megkerülése után. Ez felveti annak lehetőségét, hogy a műtét előnyei maguk a műtét nélkül is elérhetővé váljanak. Azt is megjegyzik, hogy a közegészségügyi erőfeszítések úgy tűnik, hogy még a szegény közösségekben is csökkentik a gyermekkori elhízást. De továbbra is aggódnak amiatt, hogy az ilyen ígéretes fejlemények ellenére sok orvos még mindig nem úgy látja az elhízást, mint ők: súlyos, gyakran megelőzhető betegségként, amely intenzív és egész életen át tartó kezelést igényel diéta, testmozgás, viselkedésmódosítás, műtét és, potenciálisan gyógyszerek.

Louis Aronne úgy gondolja, hogy ez megváltozik, mivel egyre több orvos lép be az elhízás-orvoslás területére, jobban megértik az elhízás fiziológiáját, és hatékonyabb kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre. Az elhízáshoz való jelenlegi hozzáállást az évekkel ezelőtti mentális betegségekkel szemben uralkodó viszonyuláshoz hasonlítja. Aronne arra emlékszik, hogy orvosi képzése során pszichotikus betegeket látott raktárban és nyugtatóan, kevesebb emberként kezelve. Azt jósolja, hogy egy napon „néhány orvos visszatekint a súlyosan elhízott betegekre és azt mondja:„ Mi a fenét gondoltam, amikor nem tettem semmit, hogy segítsek nekik? Mennyire tévedhettem? ’”

Azoknak a betegeknek, mint az a nő, aki tőlem kért segítséget a fogyásban, nem biztos, hogy ilyen sokáig kell várniuk. A szakemberek most olyan programokat dolgoznak ki, amelyek segítik az alapellátó orvosokat az elhízás agresszívebb és hatékonyabb kezelésében. De meg kell majd kezelnünk: amint azt Kaplan állítja: „Akár betegségnek hívod, akár nem, nem annyira cseppet sem. Az alapvető probléma az, hogy bárhogy is hívja, senki sem veszi elég komolyan. ”

Suzanne Koven a bostoni Massachusetts Általános Kórház alapellátási orvosa és a Boston Globe “Gyakorlatban” rovatát írja.

Fotó: Patrick Allard/REA/Redux.

Az asszony leült a vizsgaasztalomra, és rámutatott szoros papírruhájára. - Doktor - mondta a nő -, segítségre van szükségem a fogyáshoz.