A diuretikumok fokozott előfordulása a súlyos beteg elhízott betegeknél ☆, ☆☆

Emma J. de Louw

egy Beth Israel Deaconess Orvosi Központ, Orvostudományi Osztály

Pepijn O. V.

egy Beth Israel Deaconess Orvosi Központ, Orvostudományi Osztály

Joon Lee

b Harvard-MIT Egészségtudományi és Technológiai Osztály

c Közegészségügyi és Egészségügyi Rendszerek Iskola, Waterloo Egyetem

Mengling Feng

b Harvard-MIT Egészségtudományi és Technológiai Osztály

d Infokommutató Intézet, A * STAR, Szingapúr

Roger G. Mark

b Harvard-MIT Egészségtudományi és Technológiai Osztály

Leo Anthony Celi

egy Beth Israel Deaconess Orvosi Központ, Orvostudományi Osztály

b Harvard-MIT Egészségtudományi és Technológiai Osztály

Kenneth J. Mukamal

egy Beth Israel Deaconess Orvosi Központ, Orvostudományi Osztály

John Danziger

egy Beth Israel Deaconess Orvosi Központ, Orvostudományi Osztály

Absztrakt

Célkitűzés

A nátrium-visszatartás gyakran előfordul szív- és májbetegségekben, és a folyadék egyensúlyának helyreállításához diuretikumok beadása szükséges. Azt, hogy az elhízás összefügg-e nátrium-visszatartással, még nem értékelték teljes mértékben.

Mód

A kritikus betegek nagy egyközpontú kohorszában megvizsgáltuk, hogy a felvételi testtömeg-index összefüggésben állt-e orális vagy intravénás diuretikumokkal az intenzív osztályon (ICU).

Főbb eredmények

7724 kritikus állapotú beteg közül 3946-nak (51,1%) írtak fel diuretikumokat az intenzív osztályon tartózkodás alatt. A túlsúlyhoz, az I. osztályú elhízáshoz és a II/III. Osztályú elhízáshoz 1,35 (95% konfidencia intervallum [CI], 1,20–1,53; a testtömeg-index P 2 növekedése 1,19-hez (95% CI, 1,14–1,23) társult.; P Kulcsszavak: Nátrium-visszatartás, folyadékegyensúly, hurok diuretikumok BMI

1. Bemutatkozás

A nátrium-visszatartás általában szív-, vese- és májbetegségben szenvedő betegeknél fordul elő, elsősorban a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktiválódása révén, és magas vérnyomással, tüdőgátlással és mortalitással jár együtt [1–6]. Az elhízás olyan fiziológiai mechanizmusokkal társul, amelyek nátrium-visszatartáshoz vezetnek, ideértve a szimpatikus idegrendszer és a renin-angiotenzin-aldoszteron tengely túlaktiválódását, ami vese tubuláris nátrium-felszívódáshoz vezet [7–13]. Azt azonban, hogy az elhízás klinikailag összefügg-e a nátrium-visszatartással, még nem írták le jól.

A nátrium-visszatartás szövődményeinek megelőzésében a diuretikumok jelentik a fő terápiát a betegcsoportokban. A diuretikumok a vese nátrium-visszaszívódásának blokkolásával helyreállíthatják a test normál folyadékmennyiségét, de vesekárosodáshoz is társultak [14]. Tekintettel az intravénás folyadékok elterjedt alkalmazására a kritikus betegség során, feltételeztük, hogy az elhízott betegek nagyobb kockázatot jelentenek a nátrium-visszatartás szempontjából, ezért diuretikus adagolást igényelnek az intenzív osztályon. A kritikus betegség során jelentkező nem számszerűsíthető folyadéknyereség és -veszteség miatt, beleértve a légzést, a gyomor-bélrendszeri veszteséget és az orális bevitelt, a diuretikumok beadását választottuk elsődleges végpontként, másodlagosan pedig a csúcsfolyadék-egyensúlyt és a teljes ICU-folyadékegyensúlyt elemeztük további eredményként. A kritikus betegek nagy, egyközpontú felfogási kohorszának felhasználásával megvizsgáltuk, hogy a felvételi testtömeg-index (BMI) összefügg-e a diuretikumok beadásával az ICU-tartózkodás alatt, a demográfiai adatok, a betegség súlyosságának mértéke és az orvosi kísérő betegségek ellenőrzése céljából.

2. Módszerek

2.1. Vizsgálati populáció

A nyilvánosan elérhető Multiparameter Intelligent Monitoring in Intensive Care II kutatási adatbázist használtuk, amelyet a Massachusettsi Műszaki Intézet (MIT) és a Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC) Számítógépes Élettani Laboratóriuma kezelt [15]. A BIDMC egy 700 férőhelyes városi tudományos orvosi központ, Boston, MA, USA-ban, 77 felnőtt ICU ággyal. Az adatbázis a klinikai dokumentációból nyert információkat tartalmazza, például laboratóriumi eredmények, elektronikus nyilvántartások, valamint az ágy melletti monitor trendjei és hullámformái minden olyan személy esetében, aki 2001 és 2008 között felvételt nyert egy BIDMC ICU-ba. A BIDMC és az MIT intézményi felülvizsgálati testületei jóváhagyták a többparaméter használatát. Intelligens monitorozás az intenzív terápiában II adatbázis kutatáshoz.

A 2001 és 2008 közötti időszakban 23 455 beteget vettek fel a BIDMC ICU-jára. Közülük 8491-nek volt BMI-je. Kizártunk 767 olyan személyt, akik nem rendelkeztek információkkal a kiindulási demográfiai adatokról, a társbetegségekről, a betegség súlyosságáról és a folyadékegyensúlyról, így a végső mintaméret 7724 ICU-beteg maradt.

2.2. Eredmény

Az elsődleges eredmény orális vagy intravénás diuretikumok beadása volt az ICU felvételét követően bármikor, amint azt az elektronikus szolgáltatói rendelés-felvételi rendszer jelzi. Másodlagos eredményként a folyadékvisszatartás egyéb markereit értékeltük, ideértve a folyadék egyensúlyát az ICU kisülésekor és a legnagyobb pozitív folyadék egyensúlyi térfogatot, amely az ICU tartózkodása alatt bármikor bekövetkezett. Az ápolószemélyzet rögzítette a folyadékegyensúlyra vonatkozó információkat az ágy melletti elektronikus adatlapon.

2.3. Kitettség

Az elsődleges expozíció a felvételkor rögzített BMI volt, az Egészségügyi Világszervezet besorolása szerint [16] - 18,5-nél (alsúly), 18,5–24,9 (normál), 25,0–29,9 (túlsúlyos), 30,0–34,9 (elhízás I. osztály) ), és meghaladja a 35-öt (a II. és III. elhízási osztályt 1 csoportba egyesítettük) - és folyamatos változóként 5 BMI-egységre (kilogrammban/négyzetméter). Ezt a változót az ágy melletti elektronikus nyilvántartás automatikusan kiszámítja a felvétel napján rögzített súly és magasság alapján.

Mivel a kritikus betegség idején előforduló testsúly nem tükrözi a szokásos testsúlyt, az adatkészleten belül 150 véletlenszerűen kiválasztott alany között validációs vizsgálatot végeztünk a nem kritikus betegség során kapott testtömeg-mérések meghatározására. A 150 egyén közül 86-an dokumentálták a nem kritikus betegségek súlyát az elektronikus orvosi nyilvántartásban. A Spearman-korrelációs együttható az ICU és az ICU-n kívüli testtömeg-mérések között 0,93 volt (P 2 növekmény. Korhoz, nemhez és fajhoz igazodtunk (1. modell), és a 2. modellben kovariátorként Elixhauser társbetegségeket, ICU-típust és SAPS-pontszámot adtunk hozzá. A faj és az ICU típusa multikategóriás változókként, az életkor és az SAPS pontszám folyamatos változóként szerepelt. Másodlagos elemzések során megvizsgáltuk, hogy a BMI összefügg-e a kisülési folyadék egyensúlyával és a csúcsfolyadék egyensúlyával.

Annak eldöntésére, hogy a preadmission diuretikus alkalmazás befolyásolta-e az elhízás és az ICU diuretikus beadása közötti kapcsolatot, elvégeztük azoknak a betegeknek az érzékenységi elemzését, akiknek azonosítható a kórházi kezelés előtti gyógyszeres nyilvántartása (n = 6055). Természetes nyelvi feldolgozással azonosítottuk a kibocsátási összefoglalók felvételi gyógyszeres szakaszait [19], megvizsgáltuk, hogy a BMI és az ICU diuretikus használata közötti összefüggés független-e a preadmission diuretikum használatától.

Ezenkívül a hurok-diuretikumokat kapó betegek körében (n = 3874) megvizsgáltuk, hogy a BMI összefüggésben van-e kumulatív hurok-diuretikum adagolással az ICU-tartózkodás teljes időtartama alatt [20]. A hurok diuretikum adagolását a 0,5 és 99,5 percentilis között winsorizálták a kiugró értékek hatásának korlátozása érdekében.

Ezenkívül annak eldöntésére, hogy a BMI összefügg-e a vizelet nátrium-aviditásával, elvégeztük azoknak a betegeknek az érzékenységi elemzését (n = 402), akiknek mért felvételi vizelet-elektrolitja volt. Megvizsgáltuk, hogy a BMI összefüggésbe hozható-e a nátrium (FENA) 1% alatti frakcionális kiválasztódásával, a vese nátrium-aviditásának jelenlegi meghatározásaival összhangban, kiigazítatlan és kiigazított (a 2. modell összes kovariánsának felhasználásával) elemzések során.

Végül, mivel agresszívabb folyadék újraélesztés történik a szepszis kezelésénél, megvizsgáltuk, hogy a BMI és a vizelethajtó használata közötti összefüggést módosította-e a szepszis felvételi diagnózisa azáltal, hogy a szepszis és a BMI közötti interakciós kifejezést bevezettük módosított modellünkbe.

Valamennyi elemzést a JMP Pro (SAS Institute, Cary, NC) alkalmazásával végeztük.

3. Eredmények

A 7724 kritikus állapotú beteg közül 188 (2,4%) volt alacsony testsúlyú, 2328 (30,1%) normál testtömegű, 2737 (35,4%) túlsúlyos, 1479 (19,1%) I. típusú elhízás, 992 (12,8%) pedig legkevesebb II. osztályú elhízás. Az elhízáshoz magasabb volt a magas vérnyomás és a cukorbetegség előfordulása, mint a normál BMI-vel rendelkezőknél, de a felvételi vérnyomásban nem volt különbség (1. táblázat). Amint az az 1. táblázatból kiderül, a legmagasabb elhízási kategóriába tartozó betegek általában fiatalabbak és alacsonyabb SAPS pontszámmal rendelkeznek; de tartózkodásuk hossza hasonló volt.

Asztal 1

A BMI alapján rétegzett alapjellemzők

1. BMI 2. BMI 18.5-24.99 3. BMI 25.0-29.99 4. BMI 30.0-34.99 5. BMI ≥ 35.0 Pn = 188n = 2328n = 2737n = 1479n = 992 BMI-csoportok: 5 kg/m 2 pozitív

Demográfia
Életkor, átlag (SD), y	68,3 (16,5)	66,3 (17,3)	65,1 (15,3)	63,4 (13,5)	60,2 (13,2)	2. táblázat). A felvételi BMI minden 5 kg/m 2 -es növekedése az ICU diuretikus alkalmazásának 19% -kal megnövekedett korrigált esélyével volt összefüggésben (kockázati arány, 1,19; 95% konfidencia intervallum [CI], 1,14–1,23; P
BMI a	0,82 (0,61–1,12)	1,00 (ref.)	1,32 (1,18–1,48)	1,54 (1,34–1,76)	1,89 (1,62–2,20)	1,18 (1,14–1,22)
P = .22	P b	0,81 (0,57–1,13)	1,00 (ref.)	1,35 (1,20–1,53)	1,56 (1,35–1,80)	1,91 (1,61–2,26)	1,19 (1,14–1,23)
P = .21	P a Kortól, nemtől és fajtól függően.

A BMI és a kisülési folyadék egyensúlya, a csúcsfolyadék egyensúlya és a napi vizeletmennyiség között nem volt szignifikáns összefüggés. A felvett gyógyszeres részleggel rendelkező 6055 beteg közül 2317-nek (38,3%) írtak fel vizelethajtót kórházi kezelés előtt. A premorbid diuretikus alkalmazás bekerülése kovariátként nem befolyásolta a BMI és az ICU diuretikus alkalmazásának összefüggését.

A hurokdiuretikumokat kapó 3874 beteg közül a BMI a napi diuretikum megnövekedett dózisával járt (ábra). A túlsúly, az I. osztályú elhízás és a II/III. Osztályú elhízás 4,18 mg-mal (95% CI, 1,83–6,52; a BMI P 2 növekedése 2,74 mg-mal magasabb napi vizelethajtó dózissal (95% CI, 2,00) –3,47; A BMI P 2 növekedése 1,19 (1,05–1,33; P = 0,007) kiigazítatlan és 1,21 (1,04–1,40; P = 0,009) korrigált FENA kockázatával volt kevesebb, mint 1%, ami markáns nátrium-aviditásra utal A vizelet elektrolitjainak mérésének oka nem volt ismert. Végül az elhízás és a vizelethajtó alkalmazás közötti összefüggést nem módosította a szepszis felvétele (multiplikatív interakció P értéke =, 86).

4. Megbeszélés

Ebben a nagy, egyközpontú, kritikus betegeken végzett vizsgálatban az elhízott betegeknek nagyobb valószínűséggel adtak vizelethajtókat és nagyobb adag diuretikumot. Megállapításaink tovább támogatják az elhízást, mint nátrium-retenciós állapotot [21,22]. Nem találtunk összefüggést az elhízás és a csúcs- vagy ürítőfolyadék egyensúly között, valószínűleg a diuretikus alkalmazás hatása miatt; de egy kis alcsoportban, ahol mért vizelet-elektrolitok találhatók, az elhízás a FENA 1% alatti kockázatának fokozott kockázatával járt.

Tekintettel az elhízással járó fiziológiai zavarokra, ideértve az inzulinrezisztenciát, a megváltozott bal kamrai átalakulást [23,24], az oxidatív stresszt [25–27] és a szívelégtelenséget [28], a hagyományos kardiovaszkuláris rizikófaktorok és a betegségek megmagyarázhatják az elhízás nátrium-retentivitását. . Az elhízás-specifikus tényezők, mint például a keringő adipokinek rendellenességei és a szimpatikus idegrendszer aktiválása, amelyek a veseelégtelenség ismert kockázati tényezői [13,29–31], szintén hozzájárulhatnak. Ezen túlmenően az elhízás mechanikai szövődményei, beleértve a pulmonalis hipertóniát és a cor pulmonale-t, renin-aktivációhoz, nátrium-visszatartáshoz és perifériás ödémához vezetnek.

A megnövekedett folyadékvisszatartás klinikai jelentősége továbbra is a folyamatban lévő kutatások területe; de a kritikus betegségben végzett vizsgálatok kimutatták a magas vérnyomás, az aritmia, a pangásos szívelégtelenség és a mortalitás fokozott kockázatát [6,32–36], amely kiterjed más betegcsoportokra is, beleértve a szeptikus sokkot [37], a rákot [38] és tüdősérülés [39]. A mai napig egyetlen tanulmány sem vizsgálta az elhízás folyadékretenciójának klinikai következményeit. Mivel a fokozott diuretikus alkalmazás elméletileg vesekárosodáshoz vezethet [14,40], továbbra is fontos kérdés, hogy az elhízott betegeknél a diuretikumok nagyobb mértékű alkalmazása összefügg-e a vese kimenetelével.

Ennek a tanulmánynak számos korlátja van. Először is, elemzésünk keresztmetszeti jellege korlátozza az oksági összefüggések következtetéseit. Másodszor, annak ellenére, hogy nagy kohortot elemeztünk, és hogy sok kovariánshoz igazítottunk, lehetséges, hogy a maradék zavar megmarad. Továbbá, mivel adatbázisunk olyan kritikus betegekből állt, akiket befogadtak az intenzív osztályra, nem általánosíthatjuk megállapításainkat egy nem kritikusan beteg népességre. Feltűnő, hogy a testtömeg és magasság az adatbázisunkban lévő betegek több mint felénél nem volt ismert; és a vizelethajtó alkalmazást sem minden beteg esetében regisztrálták.

Összefoglalva azt tapasztaltuk, hogy a súlyos betegségben szenvedő, elhízott betegek nagyobb valószínűséggel kapnak diuretikumokat az intenzív osztályon való tartózkodásuk alatt, és nagyobb dózisban kapják a hurok diuretikumokat. Ezek a megállapítások azt sugallják, hogy az elhízott betegek nagyobb valószínűséggel tartják fenn a folyadékot, ezért fokozott figyelmet kell fordítaniuk folyadék állapotukra. Ennek a következtetésnek a megerősítéséhez azonban további vizsgálatokra van szükség.

Rövidítések

ICU	intenzív osztályon
BMI	testtömeg-index
BIDMC	Beth Israel Deaconess Medical Center
MIT	Massachusetts Institute of Technology
SAPS	Egyszerűsített akut élettani pontszám
CI	megbízhatósági intervallum

Lábjegyzetek

☆ Érdekkonfliktus: A közreműködő szerzők kijelentik, hogy nem volt összeférhetetlenség.

☆☆ Finanszírozás: Dr. Celi munkáját az MIT Számítógépes Élettani Laboratóriumában az Országos Biomedical Imaging and Bioengineering Institute finanszírozza 2R01 EB001659 támogatással. Dr. Danzigert a Satellite Healthcare egy Normon S. Coplon extramuralis támogatása támogatja. Dr. Fenget a Tudományos, Technológiai és Kutatási Ügynökség (A * STAR) Pályakezdő Ösztöndíj támogatja. Ezt a munkát az Országos Egészségügyi Intézet R01 EB001659 támogatása támogatja.