A hasnyálmirigy-gyulladás előfordulása, a másodlagos okok és a súlyos hipertrigliceridémiával foglalkozó speciális lipidklinikára utaló betegek: retrospektív kohortos vizsgálat

Absztrakt

Háttér

A súlyos hipertrigliceridémia (HTG) az egyik oka az akut hasnyálmirigy-gyulladásnak, azonban a hasnyálmirigy-gyulladás kiváltásáért valószínűleg felelős plazma trigliceridek szintjét még nem határozták meg egyértelműen.

Módszerek és eredmények

Retrospektív kohorszvizsgálatot végeztek olyan betegeknél, akik nem akutan jelentek meg az Egészséges Szív Program Lipid Klinikáján a Szent Pál Kórházban, TG szintje meghaladja a 20 mM (1772 mg/dl) 1986 és 2007 között. Kilencvenöt, TG> 20 A beutaláskor mM-et azonosítottak, akiknél 84 utánkövetési adat állt rendelkezésre. Tizenöt betegnél (15,8%) volt az átlagos ambuláns TG-szint 38,1 mM, akut hasnyálmirigy-gyulladásban. 91 további, kevésbé súlyos HTG-s beteg közül egyikben sem volt kórelőzmény hasnyálmirigy-gyulladás, amikor a TG 10 és 20 mM között volt. A bemutatáskor 20 mM-nál nagyobb TG-vel rendelkező betegek közül 8-nál (8,5%), átlagos TG-szinttel 67,8 mM volt eruptív xantoma. A magas szénhidrát- és zsírtartalmú étrend (79%) és az elhízás (47,6%) volt a HTG két leggyakoribb másodlagos oka az első látogatáskor. 2009-re a nyomon követési adatokkal rendelkező betegek körében 53% -uk vagy pre-diabetesben, vagy nyilvánvalóan 2-es típusú diabetes mellitusban mutatkozott meg. A beutalás után csak 23 beteg (24%) kapott fibrátumot monoterápiában vagy kombinált lipidcsökkentő terápia részeként. A lipid-szakember kezdeti értékelését követően ez 84% -ra emelkedett, és a legutóbbi utólagos látogatáson 67% -on maradt.

Következtetések

Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a hipertrigliceridémia valószínűleg nem az akut hasnyálmirigy-gyulladás elsődleges oka, hacsak a TG-szint nem haladja meg a 20 mM-t, hogy a diszglicémia, a magas szénhidrát- és zsírtartalmú étrend és az elhízás a HTG fő másodlagos oka, és hogy a fibrátokat gyakran figyelmen kívül hagyják, az első választott gyógyszer súlyos HTG esetén.

Háttér

A hipertrigliceridémia (HTG), amelyet klasszikusan az éhomi plazma-triacil-glicerinek (trigliceridek, TG) szerint> 2,3 mM vagy 200 mg/dl, vagy 1,7 mM (150 mg/dl) jelentenek a metabolikus szindróma meghatározásában [1], gyakori laboratóriumi megállapítás. Súlyos hipertrigliceridémia, például., TG> 20 mM (1772 mg/dl), sokkal ritkább, és szinte mindig örökletes és másodlagos tényezők kombinációja okozza [2, 3]. A hipertrigliceridémiához vezető genetikai rendellenességek magukban foglalják a családi kombinált hiperlipidémiát, a családi hipertrigliceridémiát, a maradék eltávolító betegségeket (3. típusú diszlipidémia), a lipoprotein lipáz vagy az apolipoprotein CII hiányosságait, valamint újabban jellemzett mutációkat, beleértve az apolipoprotein A5 variánsait is [4, 5]. A súlyos hipertrigliceridémia leggyakoribb másodlagos közreműködői közé tartozik a rosszul kontrollált diabetes mellitus, az elhízás, a magas zsírtartalmú és egyszerű szénhidráttartalmú étrend, a túlzott alkoholfogyasztás, a hypothyreosis és a gyógyszerek, beleértve a tiazid diuretikumokat, β-blokkolókat, orális ösztrogént, retinoidokat és antiretrovirális szereket [ 2, 3].

A súlyos HTG-ben szenvedő betegeknél olyan klasszikus leletek fordulhatnak elő, mint a hasi fájdalom vagy a nyilvánvaló hasnyálmirigy-gyulladás, az eruptív vagy tenyér xantómák, a lipemia retinalis, vagy tünetmentesek lehetnek [2, 3]. A súlyos HTG legjelentősebb szövődménye az akut hasnyálmirigy-gyulladás, amely hasnyálmirigy-nekrózishoz és halálhoz vezethet [2, 6]. A HTG klasszikus jeleinek és tüneteinek, beleértve a hasnyálmirigy-gyulladást, előfordulási gyakoriságát azonban még nem határozták meg súlyos HTG-ben szenvedő betegeknél. Ezenkívül nem számoltak be a plazma trigliceridek szintjéről, amelynél az akut hasnyálmirigy-gyulladás kifejezetten a HTG jelenlétének tulajdonítható.

Ennek a vizsgálatnak az volt a célja, hogy meghatározzuk a HTG fizikai jeleinek és tüneteinek gyakoriságát, beleértve a hasnyálmirigy-gyulladást is, a súlyos HTG-ben szenvedő betegek körében egy speciális lipid rendellenességekkel foglalkozó klinikára 21 év alatt. Konkrétan tanulmányunk megkísérelte meghatározni: (a) a súlyos HTG-hez kapcsolódó klasszikus jelek és tünetek gyakoriságát; (b) a leggyakoribb másodlagos tényezők, amelyek hozzájárulnak a TG> 20 mM (1772 mg/dl) eléréséhez; c) a súlyos HTG kezelésében mutatkozó különbségek a beutaló orvosok és a lipidklinika szakemberei között; és (d) a súlyos HTG-ben szenvedő betegek lipidprofiljának változásai, amelyeket egy speciális lipidklinikán követnek. Összességében azt találtuk, hogy nincs hasnyálmirigy-gyulladás, kivéve, ha a TG> 20 mM, a HTG klasszikus klinikai megállapításainak, például az eruptív xantómák, a cukorbetegség vagy a pre-diabétesz jelenléte a HTG-alanyok többségénél, valamint a nem - lipid szakemberek a sztatinok és a fibrátok túlzott felhasználására, mint a súlyos HTG első vonalbeli kezelésére.

Eredmények

Beteg demográfia (1. táblázat)

1986 és 2007 között a klinikán összesen 95 olyan beteget láttak, akiknek TG-értéke ≥ 20 mM volt az első beutaláskor. Az átlagos életkor ± standard deviáció 54,2 ± 11,9 év volt, 70 beteg (73,7%) férfi és 75 beteg (78,9%) kaukázusi.

A hasnyálmirigy-gyulladás története

Tizenöt betegnél (15,8%) anamnézisében hasnyálmirigy-gyulladás volt a klinikára utalás előtt. Ezek közül az átlagos TG-szint a klinikára történő nem akut bemutatás időpontjában 38,13 mM [medián 30,91 mM (IQ 25,6 - 52,2)] volt, a megelőző hasnyálmirigy-gyulladással társított legalacsonyabb TG-szint 20,5 mM (1815 mg/dl). Az elemzéshez az akut hasnyálmirigy-gyulladás idején nem volt elérhető a csúcs TG-szint. Egy további 91 betegből álló, 10 és 20 mM (886 - 1771 mg/dl) TG-szinttel rendelkező betegcsoport elemzése a klinikára történő bemutatás idején csak 3 betegnél mutatta ki a hasnyálmirigy-gyulladást. Ebben a háromban a TG szintje rendelkezésre állt az akut hasnyálmirigy-gyulladás idején, és mindegyik> 20 mM (1771 mg/dl) volt. Mint ilyen, arra a következtetésre jutunk, hogy a hasnyálmirigy-gyulladás valószínűleg nem következik be hipertrigliceridémia következtében, kivéve, ha a TG> 20 mM.

A dysglykaemia prevalenciája (2. táblázat)

Harminc betegnél (31,6%) előzetesen diagnosztizálták a diabetes mellitust (DM). Ezek közül a HbA1 c-szintek rutinszerűen nem voltak elérhetőek, azonban a többség (23/30) kontrollja gyenge volt, az átlagos FBS 9,97 ± 4,37 mM (179 ± 79 mg/dl) volt a klinikán bemutatva, és csak 11 antihiperglikémiás gyógyszerekről. További 5 betegnél (5,3%) diagnosztizálták a DM-t az első klinikai látogatásukkor. A DM után négy új diagnózist állapítottak meg az utánkövetési periódus alatt. A súlyos hyperTG-ben szenvedő teljes csoportban 39 betegnél (41,0%) diagnosztizálták a 2-es típusú DM-t 2009-ig. További 11 beteg (11,6%) károsodott az éhomi glükózban, összesen 50 betegnél (52,6%) csökkent a glükózszint anyagcsere. A legutóbbi látogatáskor a DM diagnózisú betegek 82% -a antihiperglikémiás gyógyszert szedett.

A hipertrigliceridémia egyéb kockázati tényezői és a CVD személyes/családi kórtörténete (3. táblázat)

A klinikai dietetikusok étrend-értékelését három napos táplálékrekordokkal és tápanyag-gyakorisági kérdőívvel végezték. A zsírbevitelt magasnak ítélték, ha> 35%, a szénhidrátbevitelt pedig magasnak, ha az összes kalória> 55% -a [7]. Ezen kritériumok alapján 75 beteg (78,9%) zsír- és szénhidráttartalmú étrendje volt. Negyvenkét betegnél (49,4%) nem volt rendszeres testmozgás. Heti> 14 ital/hét vagy 7 - 14 ital/hét alkoholfogyasztást 11 (11,6%) és 8 (8,4%) betegnél regisztráltak. A korábban (hypothyreosisban diagnosztizált) 15 (17,1%) beteg közül 5-et nem sikerült megfelelően kontrollálni a bemutatáskor> 5 uIU/ml TSH alapján. Ennek a kohorsznak a nyomon követése során a hypothyreosis új diagnózisa nem történt. Huszonnégy beteg (25,3%) cigarettázott az elmúlt egy évben. Tizenhat beteg (16,9%) béta-blokkolókat, 6 (6,4%) ösztrogénterápiát, 4 (4,3%) antiretrovirális terápiát és 3 (3,2%) tiazid diuretikumot kapott. Tizenkét betegnél (12,6%) volt személyi kórtörténete koszorúér-betegségben és 5-en (5,3%) perifériás érrendszeri betegségben. 47 beteg (49,5%) korai érrendszeri megbetegedést jelzett az első fokú rokonoknál; csak 15-nek (15,8%) volt tudatában más diszlipidémiás családtagokról; ez az információ azonban sok beteg számára ismeretlen volt.

Fizikai leletek (4. táblázat)

Az elhízás, mint testtömeg-index> 30 kg/m 2, 45 betegnél (47,4%) volt jelen, akiknek 57% -ánál korábban cukorbetegséget diagnosztizáltak. A 25-30 kg/m 2 testtömeg-index által definiált túlsúly további 29,5% -ban volt jelen, és a kohorsz csak 23% -ának volt a BMI-je 25 kg/m 2 alatt. Nyolc betegnél (8,5%) eruptív xantómák jelentkeztek, amelyek TG-tartományának tartománya 20,5 - 171,9 mM, és átlagos TG-szint 67,8 mM [medián 51,2 mM (IQ 27,55 - 97,85)]. E 8 beteg közül 2-nek lipémia retinalisát is érezték (az egész kohorsz közül csak kettő, akinél ezt megjegyezték, 25,6 és 54,3 mM TG-szintnél fordultak elő), 5 elhízott és 4 cukorbeteg. Három betegnél (3,2%) volt tenyér xantoma. A szaruhártya arcusát 24 betegnél figyelték meg (25,3%). Az első látogatáskor három betegnél hasi érzékenység volt, egyiküknél korábban hasnyálmirigy-gyulladás volt, hat esetben pedig hepatomegalia volt.

Klinika előtti és klinikán belüli kezelés (5. táblázat)

Az első látogatáskor 23 beteg (24,2%) szedett fibrátumot, 17 fibrát monoterápián, 4 fibrát-sztatinon, 1 fibrát-niacinon és 1 fibrát-omega-3 zsírsavon (halolaj). Tizenhat beteget (16,8%) irányítottak sztatin monoterápiában. 52 beteg (54,7%) nem kezdett hipolipidémiás kezelést sem a kezelés megkezdésének hiánya, sem a lipidterápia intoleranciája miatt. Minden beteg kiterjedt táplálkozási tanácsadásban részesült, és ösztönözte őket az étrendi zsírok és egyszerű szénhidrátok, valamint az alkoholfogyasztás korlátozására. Az első látogatás után 80 beteg (84,2%) kapott fibrátterápiát, 54 (56,8%) fibrát monoterápiával, 16 (16,8%) halolajjal kombinálva, 9 (9,5%) statinnal kombinálva és 1 fibrát-niacin kombináció. Nyolc beteget (8,4%) halolaj monoterápiára, míg egyet statin monoterápiára kaptak. A legutóbbi regisztrált látogatáson (84 beteg) 56 beteg (66,7%) folytatta a fibrátterápiát, 31 beteg (36,9%) monoterápiával, 11 (13,1%) statinnal kombinálva, 4 (4,8%) kombinálva halolaj, és 1 niacinnal kombinálva. Hat beteg (7,1%) sztatin monoterápiát, 3 (3,6%) halolaj monoterápiát és 2 (2,4%) niacin monoterápiát kapott. A fennmaradó 25 beteg közül 17 (20,2%) fibrát nélküli kombinált terápiát kapott, és 8 (9,5%) nem kapott kezelést.

A betegek laboratóriumi és antropometriai értékei az első látogatástól a legutóbbi látogatásig (6. táblázat)

A triglicerid szint az első látogatás során mért átlagról 35,04 ± 21,89 mM-re (3104 ± 1939 mg/dl) 8,07 ± 8,71 mM-re (715 ± 772 mg/dl) csökkent a legutóbbi látogatás alkalmával (1. ábra). Az összkoleszterin (TC) 12,8 ± 6,37 mM-ről (495 ± 247 mg/dl) 6,72 ± 2,73 mM-re (260 ± 106 mg/dl) esett, a TC és a nagy sűrűségű lipoprotein-koleszterin (HDL-C) aránya 22,7 ± 25,59-ről 6,70 ± 3,19-ig (1. ábra). A HDL-C esetében statisztikailag szignifikáns változásokat nem észleltünk. Az átlagos BMI az első látogatástól a legutóbbi látogatásig nem változott.

Vita

Klinikai eredmények súlyos HTG-ben szenvedő betegeknél

A chilomicronemia-szindróma, amelynek TG-értéke> 1000 mg/dl (11,3 mM), plusz az eruptív xantómák, a lipemia retinalis vagy a hasi fájdalom/hasnyálmirigy-gyulladás egyike, korábban idézett incidenciája 1,7/10000 beteg volt (5 uIU/ml). Az ilyen társbetegségek magas előfordulása rávilágít ezen tényezők szabályozásának fontosságára a súlyos HTG megelőzése érdekében. Összességében elmondható, hogy betegeink 100% -ának legalább egy másodlagos tényező járult hozzá a HTG-hez. Bár a genetikai tesztelés jelenleg nem áll rendelkezésre a családi kombinált hiperlipidémia szempontjából, és rutinszerűen nem áll rendelkezésre a HTG sok más örökletes oka esetén, feltételezésünk az, hogy a legtöbb, ha nem is minden betegnél primer genetikai és másodlagos okok kombinációja járult hozzá súlyos HTG-jükhöz. Minden olyan betegnél, amelynek TG-szintje> 3-4 mM, feltételezhetõ, hogy a HTG valószínûleg örökletes oka van, amelyet tovább súlyosbít egy vagy több másodlagos tényezõ.

Lipidszint csökkentő terápia

Súlyos HTG-ben szenvedő betegeknél és az apolipoprotein B100 vagy az LDL-C tartós emelkedése a TG-csökkentő kezelés megkezdése után kombinált fibrát/sztatin kezelésre lehet szükség. Bár a legutóbbi ACCORD Lipid-vizsgálat nem talált további előnyöket a fenofibrát sztatinhoz adásával kapcsolatban a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek kardiovaszkuláris eseményeinek gyakorisága szempontjából [16], szükség lehet a fibrátterápia hosszú távú folytatására olyan súlyos HTG-s betegeknél, akiknek szintén szükségük van egy sztatin, annak érdekében, hogy a TG szintje a hasnyálmirigy-gyulladás kockázati tartományán kívül maradjon. Míg nem figyeltünk meg hasnyálmirigy-gyulladást senkiben TG-szinttel

Következtetések

Ez az első kohorsz, amelyben számszerűsítették a súlyos HTG-ben szenvedő betegek klinikai leleteinek előfordulási arányát. A hasnyálmirigy-gyulladás és az eruptív xantómák klasszikus megállapításai a betegek viszonylag kis százalékában fordultak elő, és csak akkor, ha a TG> 20 mM (1772 mg/dl) volt. Az extrém HTG-ben szenvedő betegek primer és szekunder tényezők kombinációjával járulnak hozzá a HTG-hez. Az életmódbeli változások (alacsony zsírtartalmú és egyszerű szénhidráttartalmú étrend, fokozott testmozgás) és a társbetegségek (kontrollálatlan DM és hypothyreosis) csökkentése kritikus szempont a HTG kezelésében, fibrátokat és omega-3 zsírsav-kiegészítőket alkalmazó farmakoterápiával együtt. A fibrátok továbbra is a súlyos HTG kezelésére választanak, a sztatinok nem rendelkeznek elegendő TG-csökkentő hatással a hasnyálmirigy-gyulladás kockázatának megszüntetésére.

Mód

Statisztikai analízis

A kohorsz jellemzőit a folyamatos változók átlagában és szórásában fejeztük ki. A leletek gyakoriságát használtuk a dichotóm tulajdonságokra. Az eszközöket párosított Student t-teszt alkalmazásával hasonlítottuk össze, amikor a normalitás beigazolódott, két farkú - 95% -os CI a-val o érték

Hivatkozások

Alberti KG, Zimmet P, Shaw J: A metabolikus szindróma - új világméretű meghatározás. Gerely. 2005, 366: 1059-1062. 10.1016/S0140-6736 (05) 67402-8

Brunzell JD, Deeb SS: Családi lipoprotein lipáz hiány, apo CII hiány és máj lipáz hiány. Az öröklött betegség metabolikus és molekuláris alapjai. Szerkesztette: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D. 2001, 2789-2816. New York: McGraw-Hill, 8.

Yuan G, Al-Shali KZ, Hegele RA: Hipertrigliceridémia: etiológiája, hatásai és kezelése. CMAJ. 2007, 176: 1113-1120. 10.1503/cmaj.060963

Wang J, Ban MR, Kennedy BA, Anand S, Yusuf S, Huff MW, Pollex RL, Hegele RA: Az APOA5 genetikai variánsai a klasszikus hiperlipoproteinémia fenotípusok és hipertrigliceridémia markerei. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008, 5: 730-737. 10.1038/ncpcardio1326

Johansen CT, Wang J, Lanktree MB, Cao H, McIntyre AD, Ban MR, Martins RA, Kennedy BA, Hassell RG, Visser ME: A hipertrigliceridémia genom-szintű társulási vizsgálatával azonosított ritka változatok feleslege a génekben. Nat Genet. 2010, 42: 684-687. 10.1038/ng.628

Truninger K, Schmid PA, Hoffmann MM, Bertschinger P, Ammann RW: Recidiváló akut és krónikus hasnyálmirigy-gyulladás két testvérben, familiáris chilomicronemia szindrómában. Hasnyálmirigy. 2006, 32: 215-219. 10.1097/01.mpa.0000202942.93578.dd

A Nemzeti Koleszterin Oktatási Program (NCEP) szakértői testületének a magas vérkoleszterin kimutatásával, értékelésével és kezelésével foglalkozó szakértői csoportjának harmadik jelentésének összefoglalója (Felnőtt Kezelő Panel III). JAMA. 2001, 285: 2486-2497.

Fortson MR, Freedman SN, Webster PD: A hiperlipidémiás pancreatitis klinikai értékelése. Am J Gastroenterol. 1995, 90: 2134-2139.

Lloret Linares C, Pelletier AL, Czernichow S, Vergnaud AC, Bonnefont-Rousselot D, Levy P, Ruszniewski P, Bruckert E: Akut hasnyálmirigy-gyulladás 129 betegből álló kohorszban, súlyos hipertrigliceridémiára utalva. Hasnyálmirigy. 2008, 37: 13-12. 10.1097/MPA.0b013e31816074a1

Leaf DA: Chilomicronemia és a chilomicronemia szindróma: gyakorlati megközelítés a kezeléshez. Am J Med. 2008, 121. 10.12.

McPherson R, Frohlich J, Fodor G, Genest J, Canadian Cardiovascular S: Kanadai Cardiovascular Society állásfoglalás - ajánlások a diszlipidémia diagnosztizálására és kezelésére, valamint a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésére. Lehet J Cardiol. 2006, 22: 913-927. 10.1016/S0828-282X (06) 70310-5

BL Verges: Dyslipidaemia diabetes mellitusban. A fő lipoprotein rendellenességek és azok következményeinek áttekintése az aterogenezis kialakulására. Diabetes Metab. 1999, 25 (3. kiegészítés): 32-40.

Barter PJ, Rye KA: A fibrátok kardioprotektív tulajdonságai: melyik fibrál, mely betegek, milyen mechanizmus? Keringés. 2006, 113: 1553-1555. 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.620450

Oh R: A halolaj (Omega-3 zsírsavak) gyakorlati alkalmazása az alapellátásban. J Am Board Fam Gyakorlat. 2005, 18: 28-36. 10.3122/jabfm.18.1.28

Jones PH, Davidson MH, Stein EA, Bays HE, McKenney JM, Miller E, Cain VA, Blasetto JW: A rozuvasztatin hatékonyságának és biztonságosságának összehasonlítása az atorvastatinnal, a szimvasztatinnal és a pravasztatinnal az adagok között (STELLAR * Trial). Am J Cardiol. 2003, 92: 152-160.

Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, Crouse JR, Leiter LA, Linz P, Friedewald WT, Buse JB, Gerstein HC, Probstfield J: A kombinált lipidterápia hatásai 2-es típusú diabetes mellitusban. N Engl J Med. 2010, 362: 1563-1574.

Köszönetnyilvánítás

Ezt a tanulmányt az Orvostudományi Kar nyári hallgatói díja az SS-nek, valamint a CIHR MOP-12660 működési támogatása finanszírozta a GAF-nak.

Szerzői információk

Hovatartozások

Orvosi Osztály, Egészséges Szív Program Megelőzési Klinika, UBC James Hogg Kutatóközpont, Providence Szív + Tüdő Intézet, Szent Pál Kórház, Brit Kolumbiai Egyetem, 1081 Burrard St., Vancouver, BC, V6Z 1Y6, Kanada

Supna Sandhu, Catalin Taraboanta és Gordon A Francis

Patológiai és laboratóriumi osztály, Egészséges Szív Program Megelőzési Klinika, UBC James Hogg Kutatóközpont, Providence Szív + Tüdő Intézet, St. Paul Kórház, Brit Kolumbiai Egyetem, 1081 Burrard St., Vancouver, BC, V6Z 1Y6, Kanada

Ahmad Al-Sarraf és Jiri Frohlich

A PubMed Google Scholar alkalmazásban is kereshet erre a szerzőre