A fehérjebevitel csökkentett tartózkodási idővel társul: összehasonlítás a fokozott gyógyulás műtét után (ERAS) és a választható vastagbél-műtét utáni hagyományos ellátás között

Sophia E Yeung, Leslee Hilkewich, Chelsia Gillis, John A Heine, Tanis R Fenton, a fehérjebevitel csökkent tartózkodási idővel jár: összehasonlítás az Enhanced Recovery Surgery (ERAS) és a választható vastagbél-műtét utáni hagyományos ellátás között, The American Journal of Klinikai táplálkozás, 106. évfolyam, 1. kiadás, 2017. július, 44–51. Oldal, https://doi.org/10.3945/ajcn.116.148619

ABSZTRAKT

Háttér: A fehérje képes modulálni a műtéti stresszreakciót és a posztoperatív katabolizmust. Az Enhanced Recovery Surgery (ERAS) protokollok bizonyítékokon alapuló ellátási csomagok, amelyek csökkentik a morbiditást.

Célkitűzés: Ebben a tanulmányban összehasonlítottuk a fehérje-megfelelőséget, valamint az energiafogyasztást, a bélműködést, a klinikai eredményeket és azt, hogy a táplálkozási változók mennyire jósolják meg a kórházi tartózkodás (LOS) hosszát azoknál a betegeknél, akik ERAS-protokollt és hagyományos ellátást kapnak.

Tervezés: Prospektív kohorsz vizsgálatot végeztünk felnőttkori elektív vastagbél-reszekciós betegeknél hagyományos (n = 46) és ERAS (n = 69) ellátás után. Az összegyűjtött adatok magukban foglalták a műtét előtti alultápláltsági szűrőeszköz (MST) pontszámát, a háromdimenziós táplálékrekordokat, a posztoperatív hányingert, a LOS-t és a szövődményeket. A többváltozós regresszióanalízis azt értékelte, hogy az alacsony fehérjebevitel és az MST-pontszám prediktív-e a LOS-ra.

Eredmények: Az ERAS csoportban az összes fehérjebevitel szignifikánsan magasabb volt az orális táplálékkiegészítők bevonása miatt (hagyományos csoport: 0,33 g · kg −1 · d −1; ERAS csoport: 0,54 g · kg −1 · d −1; P

Lásd a megfelelő szerkesztőséget a 10. oldalon .

BEVEZETÉS

A műtéti stresszreakció katabolikus állapotot vált ki. A komplikált, elektív műtéten és gyógyuláson áteső betegek ~ 2 kg teljes sovány tömeget veszítenek (1, 2). A táplálkozás, különösen a fehérje, módosíthatja a műtéti stresszreakciót. A teljes test fehérjeegyensúlya (fehérjeszintézis - lebontás) függ az aminosav-ellátástól egészséges egyéneknél (3, 4), valamint rákos és műtéti betegeknél (1, 5, 6).

A választható vastagbél- és végbél- vagy kismedencei műtétre vonatkozó fokozott gyógyulás (ERAS) protokollok bizonyítékokon alapuló multimodális perioperatív ellátási csomagok, amelyek csökkentik a morbiditást és lerövidítik a kórházi tartózkodás időtartamát (LOS) (7, 8). Az ERAS protokollok táplálkozás-specifikus szempontokat tartalmaznak, például a következőket: preoperatív táplálkozási kockázatok szűrése, preoperatív szénhidrátterhelés, a posztoperatív hányinger és hányás minimalizálása, a normál ételek korai táplálása, folyadékoptimalizálás és szájon át szedett táplálék-kiegészítők (ONS) beépítése (7, 8 ). Kimutatták, hogy az ERAS protokoll stimulálja a gyomor-bél traktust, csökkenti az inzulinrezisztenciát és fokozza a szubsztrát kihasználtságát (7–10).

Egy korábbi tanulmány az ERAS betegek fehérjebevitelét vizsgálta, és megállapította, hogy a betegek nem tudták kielégíteni a fehérjeszükségletüket (11). Ez a tanulmány azonban nem hasonlította össze az ERAS-betegek és a hagyományos ellátásban részesülők közötti fehérjebevitelt. Tekintettel a fehérjebevitel fontosságára a lábadozás során (12, 13), helyénvaló értékelni, hogy az ERAS protokollok megvalósítása pozitívan befolyásolja-e a fehérjebevitelt. Ennek a vizsgálatnak az elsődleges célja a fehérjebevitel és a megfelelőség összehasonlítása volt az ERAS protokollt kapó betegek és a hagyományos ellátásban részesülő betegek között. A tanulmány összehasonlította az energiafogyasztást, a bélműködést és a klinikai eredményeket a csoportok között. Végül felmértük, hogy a táplálkozási változók (preoperatív alultápláltsági kockázat és posztoperatív fehérjebevitel) előre jelzik-e a LOS-t.

MÓD

Prospektív kohorsz vizsgálatot végeztek 2 tercier ellátási kórházban Calgary-ban (Alberta, Kanada). A Foothills Orvosi Központot jelölték ki ellenőrző helynek, amely hagyományos ellátást nyújtott, és a Peter Lougheed Központ volt az ERAS helyszíne. Az ERAS protokollokat a Peter Lougheed Centerben hajtották végre 13 hónappal az adatgyűjtés megkezdése előtt. A tanulmányt a Calgaryi Egyetem Egészségügyi Kutatási Etikai Tanácsa hagyta jóvá (clinictrials.gov; azonosító: NCT02940665).

Vizsgálati populáció

A 2014. március és 2015. április között választható vastagbél-reszekcióra felvett ≥18 éves betegek egymást követő kényelmi mintáját prospektíven vették fel, miután írásbeli beleegyezést kaptak. Kizárták azokat a betegeket, akiknek nem volt képes pontosan feljegyezni az étkezés mennyiségét, vagy akiknek olyan társbetegségei voltak, amelyek megzavarhatták a szájon át történő bevételt (pl. Diszfágia) vagy egyidejű enterális vagy parenterális táplálékot a műtét előtt.

Adatgyűjtés

Az ERAS helyszínén, az ERAS elővételi oktatási útmutatójának részeként, minden beteg számára biztosított volt a lehetőség arra, hogy részt vegyen egy preoperatív vastagbél-műtét oktatási osztályon, amely olyan táplálkozási komponenst tartalmazott, amely hangsúlyozta az ONS-bevitel fontosságát az ételbevitel kiegészítésében. A műtét után a betegeknek normális ételeket és italokat kínáltak egy nem szelektív menüből, a 0 vagy 1 POD-tól kezdve, a POD 2-től kezdve pedig szelektív menüvel. A hagyományos csoport diéta előrehaladásának ütemezése a sebész döntése szerint történt, és a nulla per os értéktől a rendszeres étrendig terjedt. Az ERAS csoportnak 60 ml ONS-t is ajánlottak 2 kcal/ml koncentrációban (TwoCal HN; Abbott Laboratories) ötször/nap a műtét napjától kezdve, az ERAS protokoll szerinti energiafogyasztási célok teljesítése érdekében.

Az egyedi nyugalmi energiaigényeket a Mifflin-St. Jeor-egyenlet (17). A fehérjeszükségletet az Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozás Társasága és az Európai Társaság a Klinikai Táplálkozási és Metabolizmus Társaság irányelvei alapján becsülték meg, amely szerint a műtét utáni betegek ideális testtömege 1,5 g/kg fehérje (18, 19). A vérmunka tartalmazta a preoperatív szérum C-reaktív fehérjét, a glikált hemoglobint (HbA1c) és a prealbumint; a POD 2-n a vérminta C-reaktív fehérjét, véletlenszerű glükózt, szérum káliumot, magnéziumot, kalciumot és albumint tartalmazott. A C-reaktív fehérjét immunoturbidimetriás vizsgálattal, a szérum albumint, a kalciumot, a magnéziumot és a HbA1c-t kalorimetriás vizsgálattal határoztuk meg.

A műtéti eljárásokat az ERAS Interaktív Audit Rendszer betegadat-beviteli kézikönyve (4.2a1) szerint kódolták, kódolva az elsődleges műveletnél végrehajtott fő eljárást, hacsak nem volt felsorolva, és ebben az esetben azt az eljárást választották, amelyik leginkább hasonlít az eljárásra. Az ápolók felmérték és feljegyezték az 1–3 POD-ból származó hányás, az első flatus és az első bélmozgás előfordulását. A bélműködés további felmérése érdekében a kutató személyzet napi szinten kérdezte meg a betegeket az émelygés szintjéről, verbális numerikus skála segítségével 0-tól (nincs hányinger) 10-ig (extrém hányinger) (20, 21). A műtét után 30 napon belül bekövetkezett szövődményeket a Clavien-Dindo sebészeti szövődmények osztályozásának (22) felhasználásával kategorizálták. A műtét után 30 napon belül visszafogadást és a teljes LOS-t is rögzítettük.

Statisztikai analízis

A statisztikai összehasonlításokat kétoldalas t teszt és Fisher pontos tesztjeinek felhasználásával végezték. Annak megállapításához, hogy a kiindulási és a műtéti változókban a csoport egyensúlyhiánya befolyásolta-e elsődleges eredményünket, a fehérjebevitelt, ezekhez a változókhoz igazítottuk a multivariábilis regressziót. A hányinger és a fehérjebevitel összefüggését lineáris regresszió alkalmazásával vizsgáltuk. Annak megállapítására, hogy az MST-pontszám és az alacsony fehérjebevitel függetlenül kapcsolódik-e az LOS-hoz, multivariábilis regresszióanalízist végeztünk az ERAS és a hagyományos betegek kombinált állapotában, a lehetséges zavaró tényezőket kontrollálva. Először minden potenciális LOS-előrejelzőt megvizsgáltunk annak meghatározására, hogy a mintánkban kapcsolódik-e LOS-hoz. Transzfúziót, az egyéni szükségletek ≥60% -ának megfelelő fehérjebevitelt és a Clavien-Dindo szövődményeket dichotóm változóként vonták be a modellbe; az összes többi változó folyamatos volt. Másodszor egy teljes modellt értékeltek; harmadszor pedig a 0,1-nél nagyobb P értékű változókat egyenként eltávolítottuk, hogy kialakuljon a parsimonious modell. Az elemzéshez Stata/IC 13.1-t (StataCorp) használtunk.

Becsléseink szerint minden csoportban 23 beteget kell toboroznunk ahhoz, hogy kimutassuk az ERAS és a kontroll betegek közötti különbséget az elsődleges kimeneti változóban, a fehérjebevitelben a műtét után az első 3 napban, az átlagos fehérjebevitel alapján 0,95, szemben a 0,57-el. g · kg −1 · d −1, 0,45 (SD) SD és 5% -os szignifikanciaszint és 80% teljesítmény felhasználásával. Mivel ez a tanulmány kvázi kísérleti tervezésű volt, anélkül, hogy randomizálták volna az ERAS végrehajtását, a teljes mintaméretet 120 betegre növeltük, a Conjoint Health Research Ethics Board etikai jóváhagyásával.

EREDMÉNYEK

A hagyományos csoportba 47 beteget, az ERAS csoportba pedig 69 beteget vontak be. A hagyományos csoport egyik betegét kérte kizárni a POD 2 vizsgálatából; így 46 beteg fejezte be a vizsgálatot (1. ábra) (24). Nem voltak különbségek a már meglévő társbetegségek között a 2 csoport között (1. kiegészítő táblázat). Az ERAS csoportnak kisebb volt a preoperatív alultápláltság kockázata a műtét előtt, mint a hagyományos ellátó csoportnál (MST 1. táblázat). Az ERAS csoport lényegesen több laparoszkópos eljárást hajtott végre, míg a hagyományos csoport nyitottabb eljárásokat.

A szekvencia folyamatábra az ERAS és a hagyományos ellátó csoportok megfigyelési vizsgálatának szakaszain keresztül. ERAS, fokozott gyógyulás műtét után.