A folyadék- és étrend-nátrium-korlátozás hatása a szívelégtelenségben és a konzervált ejekciós frakcióban szenvedő betegek kezelésében: randomizált, kontrollált vizsgálat vizsgálati protokollja

Próbák 15. kötet, Cikkszám: 347 (2014) Idézd ezt a cikket

Absztrakt

Háttér

Bár a szívelégtelenségben (HF) szenvedő betegek felének normális vagy majdnem normális ejekciós frakciója van, és prognózisuk alig különbözik a csökkent ejekciós frakcióval rendelkező betegekétől, a HF patofiziológiája konzervált ejekciós frakcióval (HF-PEF) továbbra is fennáll. rosszul értik, és kezelését gyengén támogatják a klinikai vizsgálatok. A nátrium- és folyadékkorlátozás a leggyakoribb öngondoskodási intézkedés, amelyet a HF-betegek számára írnak elő a pangásos epizódok kezelésére. A HF-PEF kezelésében betöltött szerepe azonban továbbra sem világos. Ez a vizsgálat a nátrium- és folyadékkorlátozott étrend és a korlátozás nélküli étrend hatásait kívánja összehasonlítani a fogyás, a neurohormonális aktiváció és a dekompenzált HF-PEF miatt felvett betegek klinikai stabilitása szempontjából.

Módszerek/Tervezés

Ez egy randomizált, párhuzamos vizsgálat, vak kimenetel-értékeléssel. A mintába a HF dekompenzációra felvett HF-PEF diagnózissal rendelkező felnőtt betegek (≥18 év) vesznek részt. A betegeket véletlenszerűen úgy választják meg, hogy étrendet kapjanak, amelyek nátrium- és folyadékbevitelt korlátoznak: 0,8 g/nap, illetve 800 ml/nap (intervenciós csoport), vagy korlátlan étrendet, napi 4 g-os nátrium- és korlátlan mennyiségű folyadékbevitellel (kontrollcsoport). és 7 napig vagy a kórházi mentésig követték. Az elsődleges eredmény a 7 napos testsúlycsökkenés vagy a lemerülés. A másodlagos eredmény magában foglalja a klinikai stabilitás, a neurohormonális aktiváció, a szomjúság napi észlelésének és a visszafogadási aránynak a felmérését 30 nap után.

Vita

A nátrium- és folyadékkorlátozás neurohormonális aktiválódásra és a HF-PEF klinikai lefolyására gyakorolt hatásainak értékelése elősegítheti e komplex szindróma patofiziológiájának és progressziójának mélyebb megértését.

Próba regisztrációs száma

ClinicalTrials.gov azonosító: NCT01896908 (regisztráció dátuma: 2013. augusztus 8.).

Háttér

A szívelégtelenség (HF), konzervált ejekciós frakcióval (HF-PEF), történelmileg diasztolés HF néven ismert, az a klinikai szindróma, amelyet normális vagy normális szisztolés funkciójú HF jellemez [1]. Újabb epidemiológiai vizsgálatok és nyilvántartások azt sugallják, hogy a csökkent ejekciós frakciójú HF és a HF-PEF egyaránt elterjedt, utóbbiak az esetek 40–71% -át (átlagosan körülbelül 50% -át) teszik ki [2, 3].

Úgy tűnik, hogy a HF-PEF etiológiája és epidemiológiája megkülönbözteti a csökkent ejekciós frakciójú HF-et. A társbetegségekben, például magas vérnyomásban, cukorbetegségben, elhízásban és koszorúér-betegségben szenvedő nők és idősebb felnőttek gyakrabban érintettek [vagy = 65 évesek]. CHS Kutatócsoport. Kardiovaszkuláris egészségügyi tanulmány. Am J Cardiol. 2001, 87: 413-419. 10.1016/S0002-9149 (00) 01393-X. "Href ="/cikkek/10.1186/1745-6215-15-347 # ref-CR4 "> 4–8].

A HF-PEF fontossága ellenére a HF ezen fenotípusának patofiziológiája és kezelése még mindig kevéssé ismert. Eddig a főbb klinikai vizsgálatok (I-Preserve, PEP-CHF, CHARM-Preserved, DIG-CHF és TOPCAT vizsgálat) [9–13] nem mutatták be a halálozásra adott specifikus kezelés hatékonyságát ezeknél a betegeknél.

Jelenleg a HF-PEF kezelés fő alappillére a tüneti ellátás és a társbetegségek kezelése, amelyek hajlamosítják a betegeket erre az állapotra, beleértve a magas vérnyomást, a cukorbetegséget, az iszkémiát és az aritmiákat [14, 15], és útmutatást tartalmaznak az életmód módosítására, például korlátozott nátrium- és folyadékbevitel [14, 15]. A nátrium-korlátozás az öngondoskodási intézkedés, amelyet leggyakrabban a HF-ben szenvedő betegeknél írnak elő, mivel úgy tűnik, hogy hatékonyan csökkenti a torlódásokat. Ennek az ajánlásnak a bizonyítékalapja azonban kevés, és az elvégzett néhány tanulmány következetlen eredményeket hozott [16–25]. A kutatások a különféle nátriummennyiségek bevitelének élettani hatásaira összpontosítottak, és kevesen értékelték a morbiditást és a mortalitást [17–25]. Kivéve Lennie és munkatársai megfigyelési tanulmányát [24], amely összehasonlította a kórházi felvételek és sürgősségi osztályok látogatásainak számát a> 3 g/nap nátrium bevitelű betegek között

Módszerek/Tervezés

Tanulmányterv és központok

Ez egy randomizált, párhuzamos vizsgálat, vak kimenetel-értékeléssel. A vizsgált populáció olyan HF-PEF diagnózissal rendelkező betegeket tartalmaz, akik HF dekompenzációval kerültek kórházba. A vizsgálatot a brazíliai Clínicas de Porto Alegre kórházban (HCPA) végzik, és a sürgősségi osztályon vagy más fekvőbeteg egységekben végzik.

Felvételi és kizárási kritériumok

A mintába azok a felnőtt betegek is beletartoznak, akiknél a HF diagnózisa (és a bal kamrai ejekciós frakció> 50%) a kórházi felvételtől számított 36 órán belül történik a HF dekompenzációjára - a pangás klinikai tüneteinek, a dyspnoe és az orthopnea kórtörténete a kórházi kezelés előtti héten, és a B-típusú natriuretikus peptid (BNP) szintje> 100 pg/ml - akik vállalják, hogy részt vesznek a vizsgálatban, és írásos beleegyezésüket adják. Azok a betegek, akiknek becsült glomeruláris filtrációs sebessége (a diéta módosítása a vesebetegség képletében) ≤30 ml/perc, azok, akik kardiogén sokkban szenvednek, szívbillentyű-betegség miatt HF-ben szenvednek, és akiknek túlélését más folyamatban lévő állapot veszélyezteti és/vagy a kezeléshez való csatlakozás nehézségei vannak (például demencia vagy kognitív deficit miatt) kizárásra kerülnek.

Etikai szempontok

Valamennyi eljárást a helsinki nyilatkozatban az emberi tárgy kutatásának etikai normáival összhangban hajtották végre. A vizsgálatba bevont minden betegnél írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezést kell beszerezni. A projektet a Hospital de Clínicas de Porto Alegre Kutatási Etikai Bizottság hagyta jóvá (12–0437 nyilvántartási szám), és a ClinicalTrials.gov adatbázisában bejegyezték NCT01896908 azonosítószám alatt.

Minta nagysága

A minta méretének kiszámítását a WINPEPI 11.20-ban (Brixton Health, Izrael) végeztük. Az Aliti és munkatársai [25], Cardoso és munkatársai [27] tanulmányaiban jelentett súlycsökkenési értékeket használtuk, amelyek a HF dekompenzációra és torlódásokra befogadott HF-ben szenvedő betegeknél és szisztolés diszfunkcióval küzdő betegek fogyását értékelték. Az α = 0,05 szignifikanciaszint és a 80% -os statisztikai teljesítmény mellett, 3 kg szórással és a csoportok közötti tömegkülönbséggel, amely 7 nap alatt 2 kg súlycsökkenésnek felel meg, a minimális mintanagyság 74 betegek (minden csoportba 37 randomizált).

Beavatkozások

A kontrollcsoport (CG) a szokásos kórházi étrendet kapja, amely napi körülbelül 4 g nátriumot (10 g sót) és korlátlan folyadékbevitelt biztosít. Az intervenciós csoport (IG) egyébként azonos diétát kap, napi 0,8 g nátriumra (2 g só) és 800 ml folyadékra korlátozva, a belépés vagy a kórházi mentés 7. napjáig, attól függően, hogy melyik következik be előbb.

Tanulmányi protokoll

Azokat a betegeket, akik megfelelnek a befogadási kritériumoknak és jogosultak, kórházi ápolásuk idején felkérik, hogy vegyenek részt ebben a vizsgálatban. Adatokat gyűjtünk a szociodemográfiai paraméterekről, a klinikai változókról, a rutinos betegellátás részeként elvégzett laboratóriumi vizsgálatok eredményeiről (kreatinin, karbamid, kálium, nátrium, teljes vérkép és BNP a belépéskor), a jelenlegi gyógyszerekről, a testsúlyról és a klinikai torlódásokról. pontszámot, és vért fogunk gyűjteni a neurohormonális aktiváció értékeléséhez. Ezután a betegeket randomizálják IG vagy CG-re.

A kiosztás befejezése után értesítik az ügyeletes dietetikust, hogy a résztvevők étkezési tervét szükség szerint megváltoztassák. Ugyanazt az étrendi receptet fogják alkalmazni mind az IG, mind a CG résztvevői: Étrend a kutatási jegyzőkönyv szerint. A Páciens étrendet kap __/__ vagy kibocsájtásig. KÉRJÜK, NE VÁLTOZZA AZ ÉTÍTÁST. Ezt a gyakorlatot az egészségügyi személyzettel, valamint a kórházi Táplálkozási és Dietetikai Osztállyal egyetértésben hajtják végre.

Az orvosi dokumentumok napi ellenőrzését végzik a gyógyszerek receptjének módosításának azonosítása érdekében. A hipotenzív epizódok felkutatását a vérnyomás 6 óránként történő ellenőrzésével és a betegek napi rendszeres kikérdezésével a hipotenzió tüneteiről (szédülés, ájulás vagy szédülés) végzik. Az eredményértékelést 30 nappal a leadás után a vizsgálati intézményben végzik. a vizsgálók és az egyes résztvevők személyes találkozásának módja, amely során klinikai értékelést végeznek és vért gyűjtenek a neurohormonális aktiváció elemzéséhez (1. ábra).

A VONATKOZÁS folyamatábrája. BNP, B-típusú natriuretikus peptid; R, randomizálás; standard, standard.

Véletlenszerűség

A randomizálást egy egyszerű, szekvenciális véletlenszerűsítési terven keresztül hajtják végre, amelyet online módon hoznak létre, a http://www.randomization.com webhelyen.

Vakítás

A kórházi kezelés során a betegellátásban részt vevő egészségügyi személyzet vak lesz a csoportos allokációval szemben. A kórházi kezelés és a 30 napos utánkövetés során minden klinikai értékelést egy nővér végez, aki szintén elvakult a csoportos kiosztástól.

Változók a vizsgálatban

Klinikai változók

Klinikai torlódási pontszám

A klinikai torlódási pontszám egy hét kérdésből álló eszköz, amelynek célja a torlódás jeleinek és tüneteinek felmérése, ideértve a tüdőrepedések jelenlétét, a harmadik szívhangot, a jugularis vénás feszülést, a perifériás ödémát, a hepatojugularis refluxot, az orthopnoát, a paroxysmalis éjszakai dyspnoát és a New York Heart-ot. Egyesület funkcionális osztálya. Ez a pontszám 1 és 22 pont között mozog, a magasabb pontszámok közvetlenül a rosszabb torlódásokra utalnak [28].

Vérnyomás és pulzus

A vérnyomást és a pulzusszámot a vizsgálat nyomozói nem sokkal a randomizálás után mérik.

A glomeruláris szűrési sebesség becslése

Az étrend módosítása vesebetegségben formulát használjuk a glomeruláris szűrési sebesség becslésére [29].

A bal kamrai ejekciós frakció

A bal kamrai ejekciós frakciót echokardiográfiával értékelik, Teichholz-módszerrel, vagy ha rendelkezésre áll, akkor Simpson-módszerrel.

Testsúly

A súlyt mezítláb, minimális ruházatban, a digitális platformmérleg közepén állva mérik a résztvevők, és táblázatba rögzítik.

Kórtörténet

A HF etiológiájára, a jelenlegi betegség történetére, a korábbi kórtörténetre, a társbetegségekre és az aktuális gyógyszerekre vonatkozó adatokat a beteg nyilvántartásából gyűjtjük és a beteginterjú során ellenőrizzük.

Demográfiai változók

Strukturált kérdőívet kapnak minden résztvevő a demográfiai paraméterek (életkor, nem, etnikum), társadalmi-gazdasági és oktatási adatok összegyűjtésére.

Laboratóriumi változók

A vérmintákat egy képzett szakember veszi össze a tanulmány felvételének időpontjában, a kórházi mentéskor és a kirakás után 30 nappal. A mintákat 4 ° C-on, 3670 fordulat/perc mellett 10 percig centrifugáljuk, és Eppendorf-csövekben -80 ° C-on tároljuk a neurohormonális aktiváció (renin és aldoszteron) későbbi elemzéséhez.

Általános vérmunka

Az általános vérvizsgálat teljes vérképből, karbamidból (ultraibolya kinetikai vizsgálat), szérum kreatininből (Jaffé módszer), plazma nátriumból és káliumból (ionszelektív elektród) áll.

B típusú (agyi) natriuretikus peptid

Immunfluoreszcencia módszereket alkalmazunk a BNP plazmában történő mennyiségi meghatározására.

Renin

A plazma renin aktivitásának kvantitatív meghatározásához radioimmun vizsgálatot kell végezni az angiotenzin I mérésére, amelyet a renin szubsztrátjára gyakorolt hatás, az angiotenzinogén eredményez.

Aldoszteron

Az aldoszteron-specifikus antitesteken alapuló szilárd fázisú radioimmun vizsgálatot kell használni a szérum aldoszteron szintjének meghatározásához.

Elsődleges eredmény

Az elsődleges eredménymérő a 7 napos testsúlycsökkenés vagy a lemerülés.

Másodlagos eredmények

A másodlagos eredménymérők a következőkből állnak:

Klinikai stabilitás, a tünetek javulásaként definiálva, torlódás hiányában (a torlódási pontszám alapján értékelve); súlya 2 napig stabil, 1 kg-nál nagyobb veszteség vagy hízás nélkül (napi súlyellenőrzés); nincsenek intravénás HF gyógyszerek 48 órán át (napi gyógyszeres nyilvántartás: diuretikumok, értágítók); a diuretikumok adagjának emelése 48 órán keresztül (napi gyógyszeres nyilvántartás).

Neurohormonális aktiváció: A neurohormonális aktiváció értékelése magában foglalja a szérum renin-, aldoszteron- és BNP-szint mérését a belépéskor, a lemerüléskor és a 30. napon.

A szomjúság napi észlelése: vizuális skálát (0 és 10 közötti értékekkel) naponta használnak a szomjúság mértékének ellenőrzésére.

A kórházi visszafogadási arány minden oknál fogva. A betegeket a kirakás után 30 napig kell figyelni.

statisztikai elemzések

A normál eloszlást követő folyamatos változókat átlag ± szórásként fejezzük ki; az aszimmetrikusan elosztott folytonos változókat medián és interkvartilis tartományban fejezzük ki; a kategorikus változókat pedig abszolút és relatív gyakoriságként fejezzük ki. A csoportok közötti összehasonlításokhoz a Student's t- tesztet használunk a normálisan elosztott változókra és a Mann – Whitney-re U aszimmetrikusan elosztott változók tesztje. Egy páros t-tesztet alkalmaznak a testtömeg és a torlódási pontszám csoporton belüli elemzésére. A chi-négyzet vagy Fisher pontos tesztjeivel értékeljük a kategorikus változók közötti összefüggéseket. A Bonferroni-korrekcióval végzett általánosított becslési egyenlet tesztet fogjuk használni a változók közötti összehasonlításhoz a vizsgálati időszak alatt. A szignifikancia szintet 5% -ban állapítják meg, és az összes adatot az SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) elemzi.

A klinikai stabilitás értékeléséhez, az előre meghatározott kritériumoknak megfelelően, két elvakult vizsgáló (a HF orvos szakemberei, akik nem vesznek részt a vizsgálatban résztvevők gondozásában) mindkét csoportban elemzi az eredményváltozókat.

Vita

A protokoll során a betegek mind a kontroll (normál étrend), mind az intervenciós csoport (alacsony nátriumtartalmú étrend) esetében szokásos kórházi étrendet kapnak, csak az intervenciós csoportnak felajánlott folyadékmennyiségben módosítva. A vizsgálat során a betegeket arra utasítják, hogy csak a kórház által kínált ételeket és italokat fogyasszák. A lemez-hulladék módszerrel kell mérni a nátrium bevitelét 7 napig, vagy a kórházi mentésig, attól függően, hogy melyik következik be előbb. Egy képzett nyomozó naponta kétszer értékeli az étrend bevitelét: ebéd után, a reggeli, reggeli snack és ebéd közbeni bevitelre vonatkozó információk gyűjtése céljából; vacsora után pedig a délutáni snack, vacsora és vacsora során történő bevitelre vonatkozó információk gyűjtése. Ezenkívül vizuális skálát (0 és 10 közötti értékekkel) használunk a szomjúság mértékének ellenőrzésére.

Próba állapota

A tárgyalás folyamatban van. Tizenhárom beteg teljesítette a vizsgálati protokollt, és további betegeket toboroznak.