A Fuchs legújabb kezelési lehetőségei ”

Pillantás a fejlesztés csúcskategóriás kezeléseire.

A Fuchs endotheliális szaruhártya-dystrophiája a leggyakoribb javallat a szaruhártya-transzplantációra az Egyesült Államokban, és ennek a betegségnek a műtéti kezelése az elmúlt 20 évben forradalmat hajtott végre. 1 Bár az endotheliális keratoplasztika rendkívül hatékony kezelés, a kutatók alternatív kezelési lehetőségeket keresnek a donor szaruhártya világméretű hiánya és a donor transzplantációval járó kockázatok miatt.
A

"Az ellátás színvonala a részleges vastagságú szaruhártya-transzplantáció, általában csak az endothelium" - mondja Kathryn Colby, Ph.D., a Chicagói Egyetem szemészeti tanszékének elnöke. „Még mindig sokkal több Descemet-sztrippelő endotheliális keratoplasztikát (DSEK) végezünk az Egyesült Államokban, mint Descemet membrán-endothelialis keratoplasztikáját (DMEK). 2014-ben hajtottam végre az első esetemet, amikor csak Descemet sztrippeltem (DSO), és 2016-ban tettük közzé a kezdeti eset sorozatunkat. Azóta valóban elindult. Ez egy egyszerű technika, amely magában foglalja a diszfunkcionális központi szaruhártya endothelsejtek eltávolítását, hogy az egészségesebb perifériás sejtek be tudjanak vándorolni. Nincs hosszú távú szteroidhasználat, nincs glaukóma és nincs esély az elutasításra. Ez egy igazán csodálatos technika. ”
A

Descemet’s Only Stripping

Habár a Descemet leszedésének korai esetei változó eredményeket hoztak, mára sokkal pozitívabb, mint negatív eredményeket tettek közzé, ami arra utal, hogy ez valóban ígéretes technika a Fuchs endotheliális szaruhártya-dystrophiájának kezelésében, ami csökkentené a műtéti szövődmények mértékét, kiküszöböli az elutasítás kockázatát és csökkenti a donorszövet iránti igényt. 2
A

Dr. Colby kezdeti esetsorozata azt találta, hogy a központi szaruhártya-endothelium szaruhártya-deturgescenciával való újratelepítése a szándékos központi Descemet-féle leszedés után következhet be Fuchs endothelialis dystrophiájában szenvedő betegeknél, akiknél szürkehályog eltávolítás történt. 3

1. ábra: Descemet leszedő páciensének résfényképe több mint négy évvel a műtét után.

Ebben a retrospektív esetsorozatban a Fuchs endotheliális dystrophiájában és vizuálisan jelentős szürkehályogban szenvedő betegek phacoemulsifikáción estek át. Az intraokuláris lencse behelyezése után a központi Descemet membrán 4 mm-es részét lehúztuk és eltávolítottuk. A látás értékelését, a szaruhártya-pachimetriát és az endothel anatómiájának konfokális képalkotását preoperatív módon, 1, 3, 6 és 12 hónappal a műtét után végeztük. A betegeket gyors reagálóként, lassan reagálóként vagy nem válaszolóként sorolták be a szaruhártyaödéma megszűnéséig eltelt műtét utáni idő alapján, látható központi endotheliális mozaik bemutatásával.
A

A vizsgálatba 11 beteg 13 szemét vonták be, akik életkora 51 és 91 év között volt. A műtét előtt konfokális képalkotással egyetlen szemnek sem volt megszámlálható központi endothelsejtje, és a látásélesség 20/25 és 20/400 között mozgott. A műtét utáni első és hetedik napon az összes szaruhártya stromális és mikrocisztás ödémát mutatott a Descemet-sztrippelés területén. Négy szem igazolta a szaruhártyaödéma feloldódását látható centrális endoteliális sejtmozaikkal (tartomány: 410–864 sejt/mm2) az operáció utáni első hónapban, a látásélesség 20/25 és 20/40 között változott. Négy további szem hasonló reakciót mutatott a posztoperatív harmadik hónapban, és további két szemnél a szaruhártyaödéma feloldódott intakt központi endotheliális mozaikkal a posztoperatív hatodik vagy későbbi hónapban. A sejtszám (tartomány: 428–864 sejt/mm2) mind a 10 válaszadóban megmaradt a legutóbbi utólátogatás alkalmával, amely a posztoperatív hat és 24. hónap között következett be. A végső látás 20/15 és 20/20 között volt ebben a 10 szemben, két retina patológiás szem kivételével. Három szemnek endotheliális keratoplasztikára volt szüksége. Dr. Colby első Descemet leszedő betege 2019 januárjában éri el az ötéves határt, és még mindig jól megy, endothel diszfunkció jeleinek és tüneteinek hiányában.
A

Christopher J. Rapuano, MD, a philadelphiai Wills Eye Hospital szaruhártya-szolgálatának vezetője szerint a sebészek még mindig megpróbálják meghatározni a legjobb műszereket és jelölteket ehhez a technikához. - Remekül működik, de lehet, hogy nem fog örökké működni. Néhány év elteltével a sejtek elpusztulhatnak, és a betegeknek szükségük lehet endotheliális keratoplasztikára. Előnye azonban annak akár néhány év késleltetése, és később mindig megteheti a DSEK-et vagy a DMEK-et ”- mondja.
A

A ROCK inhibitorok kiegészítő alkalmazása

A Rho kináz (ROCK) inhibitorokat Descemet sztrippelésével kombinálva alkalmazták. Nemrégiben Descemet sztrippelését és a DMEK-et összehasonlítva három olyan beteget vontak be, akik helyi ROCK-gátló (ripasudil 0,4%) alkalmazását választották, ami potenciálisan javíthatja a gyógyulást. 2

2. ábra Ugyanazon páciens képe az 1. ábra alapján, amely Descemet csupaszító és tiszta szaruhártyájának szélét mutatja.

A tanulmány megállapította, hogy a Descemet sztrippelése hatékonyan kezeli a kiválasztott, enyhe vagy mérsékelt Fuchs-disztrófiában szenvedő betegeket, vizuális eredménye ekvivalens a DMEK-vel. Míg a Descemet leszedésével a gyógyulási idő hosszabb lehet, ezeknek a betegeknek kevesebb mellékhatása volt, és kevesebb szükségük volt további eljárásokra. Ezenkívül nem volt szükségük hosszú távú immunszuppresszióra vagy donor szaruhártya szövetre.
A

Ez a retrospektív összehasonlító kohorszvizsgálat 27 szemet tartalmazott, enyhe vagy közepesen súlyos Fuchs-féle dystrophiával (a szaruhártya guttája/ödémája a központi szaruhártyára korlátozódott, viszonylag tiszta perifériával). Az összes eljárást a Pittsburghi Egyetem Orvosi Központjában hajtották végre 2015 és 2017 között. Tizenöt betegnek esett át DMEK, 12 betegnek pedig Descemet sztrippelését.
A

A phaco végén 4 mm-es beteg Descemet membránt távolítottak el. A látásélességet Snellen-diagram segítségével mértük, majd elemzés céljából logMAR-vá alakítottuk át.
A

Az átlagos műtét utáni pinhole látásélesség 20/25-1 (logMAR 0,16 ± 0,09) volt DMEK szemeknél és 20/30 + 1 (logMAR 0,13 ± 0,10) Descemet-sztrippelő szemeknél. A 20/40 látás átlagos ideje 2,2 ± 2,8 hét volt a DMEK-szemeknél és 7,1 ± 2,7 hét a Descemet-sztrippelő szemeknél. A DMEK csoportban a nemkívánatos események a következőket tartalmazták: hétnél megemelkedett az intraokuláris nyomás, egynél az elülső kamra gyulladása volt, egynél pedig a graft nem tapadt be, egyik betegnek (6,7 százalék) elülső kamra paracentézist, másiknak (6,7 százalék) pedig újbóli buborékolási eljárást kellett alkalmazni. A Descemet-sztriptíz csoportba tartozó betegek nem tapasztaltak káros eseményeket.
A

Egy másik Descemet-sztrippelő tanulmány két olyan esetet tartalmazott, amelyeket a helyi ripasudil mentett meg.4 Ez az ausztrál tanulmány megállapította, hogy az ojtás nélküli descemetorhexis életképes eljárás a központi guttából eredő vizuális degradációjú Fuchs-disztrófiában szenvedő betegek számára. Míg a betegek körültekintő kiválasztása szükséges, a kutatók megjegyzik, hogy a helyi ripasudil mint mentőanyag megjelenése arra utal, hogy a műtét szélesebb körű alkalmazása lehetséges.
A

Ez a vizsgálat 11 beteg 12 szemét foglalta magában, akik 4 mm-nél nem nagyobb központi descemetorhexisen estek át. Minden betegnél olyan vizuális tünetek jelentkeztek, amelyek Fuchs dystrophiájának következményei voltak. A szaruhártya állapotát és a vizuális paramétereket havonta rögzítették, amíg a szaruhártya kiürülését meg nem figyelték. A szaruhártya kiürülése után félévente rögzítették őket. Azokat az eseteket, amelyek nem tisztultak meg második hónapra, megfontolták a mentési kezelés során, amely egy ROCK-gátló szemcseppből állt. Sikertelen esetekben az endotheliális keratoplasztikát tervezték végső megmentési eljárásként.
A

A 12 szem közül kilenc (75 százalék) spontán ürült ki két és hat hónap között. Az egyik szem az ötödik hónapban nem tisztult meg, és a kutatók sikertelenül adták be a helyi Y-27632-et, egy összetett ROCK-gátlót. Végeztünk endotheliális keratoplasztikát.
A

Két szemében a szaruhártya gyógyulása két és három hónapon belül elakadt. Mindkét esetben a szaruhártya teljes kiürülését úgy érjük el, hogy topikális ripasudilt adunk naponta hatszor, két hétig. A szaruhártya-clearance elérése esetén a legjobban korrigált látásélesség 0,26-ról 0,125-re (logMAR) javult, a látás minőségének szubjektív javulásával.
A

Tenyésztett sejtek + ROCK inhibitor

Egy másik új eljárás a tenyésztett sejtek injektálása ROCK inhibitorral kombinálva.5 Ezt az eljárást Shigeru Kinoshita japán sebész, PhD és munkatársai vizsgálták.
A

3. ábra: Első szegmens OCT, amely Descemet csupaszításának szélét mutatja.

"Az évek során sokféleképpen hajtották végre, állatokon, majd a korai humán vizsgálatok során" - magyarázza Dr. Rapuano. „Az endoteliális sejteket egy donortól vagy a kezelés alatt álló páciensektől veszik, és beviszik a laborba. Ezután egy ROCK gátlót alkalmaznak a sejtek szaporodásának elősegítésére. Kis számú cellát vehet fel, és sokszor kibonthatja őket. Ezután több betegbe beültethetők. A sejteket befecskendezik a betegbe, akinek néhány órával arccal lefelé kell feküdnie. Elméletileg a gravitáció arra kényszeríti ezeket a sejteket, hogy ragaszkodjanak az endotheliumhoz, majd növekedjenek és újratelepüljenek, hogy kiküszöböljék Fuchs dystrophia cornea ödémáját. "
A

Ugyanez a koncepció alkalmazható a test más részeiről származó sejtekre is. „Ez elméletileg megtehető a bőrsejtekkel vagy az ajaksejtekkel is. Ezenkívül az elutasítás elkerülése érdekében a beteg saját sejtjeit összegyűjthetik és kibővíthetik a laboratóriumban. Miután kibővített néhány cellát több száz vagy ezer cellára, mindegyiket visszahelyezheti a szemébe. Nincs esély az elutasításra és nincs szükség hosszú távú szteroidokra ”- teszi hozzá.
A

Dr. Kinoshita nemrég publikált egy tanulmányt, amely megállapította, hogy az emberi szaruhártya endothelsejtek ROCK inhibitorral kiegészített injekciója 24 hét után 11 szaruhártya-keratopathiában szenvedő embernél növelte a szaruhártya endothel sejtjeinek sűrűségét. 5 Köztudott, hogy a szaruhártya endothel sejtjeinek rendellenességei, például Fuchs endotheliális szaruhártya dystrophiája, kóros szaruhártya hidratációt váltanak ki, amely szaruhártya homályosságát és látásvesztését eredményezi, bullous keratopathia néven.
A

Dr. Kinoshita tanulmányában a bullous keratopathiás betegeknél nem volt kimutatható szaruhártya endothel sejt. Az emberi szaruhártya endothel sejtjeit egy donor szaruhártyából tenyésztettük. A kutatók összesen 1 × 106 „szubkultúrázott” sejtet egészítettek ki egy ROCK inhibitorral, és a sejteket a kezelés elõtt kiválasztott elülsõ kamrába injektálták (a szubkultúrát az élet meghosszabbítására és/vagy a sejtek számának bõvítésére használják. vagy mikroorganizmusok a tenyészetben). Ezután a betegek három órán át fekvő helyzetben maradtak. Az elsődleges eredmény a szaruhártya átlátszóságának helyreállítása volt, a szaruhártya endothel sejtjeinek sűrűsége meghaladja a 500 sejtet négyzetmilliméterenként a központi szaruhártyán a sejtinjekció után 24 héttel. A másodlagos eredmények között szerepelt a szaruhártya vastagsága kevesebb, mint 630 μm, és a legjobban korrigált látásélesség javulása legalább két vonallal egyenértékű a Landolt C szemtáblán a sejtinjekció után 24 héttel.
A

A sejtinjekció után 24 héttel az összes kezelt szem szaruhártya-endothelsejt-sűrűsége meghaladta az 500 sejt/mm2 értéket (tartomány: 947–2 833), és 10 szemnél a szaruhártya-endothel sejtek sűrűsége meghaladta az 1000 sejt/mm2-t. A 11 kezelt szemből tíznél a szaruhártya vastagsága kevesebb, mint 630 μm volt (tartomány: 489–640), és a szemek közül kilencnél javult a BCVA két vagy több vonalnál.
A

Dr. Colby szerint még ezen izgalmas új kezelési lehetőségek mellett is az endoteliális keratoplasztika marad itt. "A Fuchs-on kívül az endothel diszfunkciójának egyéb formáihoz szövet- vagy sejttranszplantációra lesz szükség" - mondja. „Ezenkívül az előrehaladott Fuchs-ban szenvedő betegeket nem lehet sikeresen kezelni Descemet-sztrippeléssel, mert a betegség túl messze van. Ezeknek a betegeknek nincs elegendő egészséges perifériás sejtje az újratelepítéshez. "
A

Egy másik fontos kutatási terület a Fuchs szaruhártya endotheliális dystrophiájának patogenezise. 1 A betegség kórokozó mechanizmusának jobb megismerése remélhetõleg lehetõvé teszi orvosi terápiák kifejlesztését ezen állapot kezelésére vagy megelõzésére a jövõben - állítják a szakértõk.
A

1. Sarnicola C, Farooq AV, Colby K. Fuchs endotheliális szaruhártya-disztrófia: Frissítés a patogenezisről és a jövőbeli irányokról. Szem- és kontaktlencse. 2018. július 12. E-kocsma a nyomtatás előtt.
2. Huang MJ, Kane S, Dhaliwal DK. Descemetorhexis endotheliális keratoplasztika nélkül, szemben a DMEK-kel a Fuchs endotheliális szaruhártya-dystrophia kezelésében. Szaruhártya. 2018. szeptember 14. E-kocsma a nyomtatás előtt.
3. Borkar DS, Veldman P, Colby KA. A Fuchs endotheliális dystrophia kezelése Descemet sztrippeléssel endothelialis keratoplasztika nélkül. Cornea 2016; 35: 10: 1267-1273.
4. Moloney G, Petsoglu C, Ball M. Descemetorhexis oltás nélkül Fuchs endotheliális dystrophiához - Kiegészítés topikális ripasudillal. Cornea 2017; 36: 6: 642-648.
5. Kinoshita S, Koizumi N, Ueno M és mtsai. A tenyésztett sejtek injekciója ROCK inhibitorral bullous keratopathia ellen. New England Journal of Medicine, 2018; 378: 11: 995-1003.