A geriátriai táplálkozási kockázati index és a mini-táplálkozási értékelés rövid formája a műtét utáni delírium és a kórházi tartózkodási idő előrejelzésében az idősebb, nem szívsebészeti műtétek körében: prospektív kohortos

Absztrakt

Háttér

Kimutatták, hogy az alultápláltság rossz prognózissal jár együtt idősebb műtéti betegeknél. Számos eszköz áll rendelkezésre az alultápláltság felderítésére. De keveset tudunk arról, hogy képesek-e felmérni a posztoperatív káros kimenetel kockázatát. A tanulmány célja a geriátriai táplálkozási kockázati index (GNRI) és a Mini-Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) képességének összehasonlítása a posztoperatív delírium (POD) és a tartózkodási idő (LOS) előrejelzésében az idősebb, nem szívsebészeti műtétek körében.

Mód

288 idősebb nem szívműtéti beteg prospektív vizsgálata a Szecsuani Egyetem nyugat-kínai kórháza. A műtét előtti táplálkozási állapotot a GNRI és az MNA-SF alkalmazásával értékelték, és a betegeket követték a POD és a LOS előfordulása szempontjából. Többváltozós logisztikai regressziót és lineáris regresszióanalízist alkalmaztunk ezen eredmények előrejelzőinek azonosítására. Ezen eredmények előrejelzőjeként a GNRI és az MNA-SF relatív teljesítményét a vevő működési jellemzői görbék (ROC) elemzései és a görbe alatti terület (AUC) határozták meg.

Eredmények

A többváltozós elemzés kimutatta, hogy az MNA-SF előtti preoperatív alultápláltság szignifikánsan társult a POD-hoz. A lineáris regressziós elemzés azt mutatta, hogy a GNRI preoperatív alacsony/magas táplálkozási kockázata és az MNA-SF általi alultápláltság független előrejelzője a hosszan tartó LOS-nak. Ezenkívül az MNA-SF pontszámok görbe alatti területe (AUC) a POD esetében jobb volt, mint a GNRI pontszám (AUC = 0,718, 95% CI: 0,64–0,80, P

Háttér

Az általános népesség gyors elöregedése azt eredményezi, hogy az idős betegek száma nagyobb, akik műtétre szorulnak. Az alultápláltság gyakori társbetegség a műtéti betegeknél. Az időskor, a krónikus betegségek, a nagyszámú gyógyszerre való támaszkodás, az alacsony tápanyagbevitel, az étvágycsökkenés és a pszichológiai állapotok kockázati tényezők a táplálkozási hiányosságok kialakulásában [1, 2]. Becslések szerint az alultápláltság előfordulása geriátriai kórházi betegeknél 30-60% között mozog a vizsgált populációtól és az alkalmazott értékelési eszközöktől függően [3, 4]. Az alultápláltság magas aránya ellenére ez a kérdés nem kapott kellő klinikai figyelmet [5]. Az alultápláltság jelenléte kedvezőtlen klinikai kimenetelekkel jár, ideértve a delírium magasabb arányát, a hosszabb tartózkodási időt, a morbiditást, a halálozást és az egészségügyi költségek növekedését [6,7,8]. Ezenkívül számos tanulmány megállapította, hogy a táplálkozási beavatkozás csökkentheti a delírium és a hosszan tartó kórházi kezelés kockázatát [9, 10]. Ezért a kórházi betegek korai táplálkozási szűrése fontos a táplálkozással kapcsolatos szövődmények, különösen a delírium és a kórházi tartózkodás időtartamának kockázatának becsléséhez.

Jelenleg több különböző szűrési eszköz áll rendelkezésre az idősebb emberek táplálkozási állapotának felmérésére. Ezen eszközök közül a Mini Nutritional Assessment-Short Form (MNA-SF) anyagot az Európai Klinikai Táplálkozási és Metabolizmus Társaság (ESPSN) ajánlja, mivel az alultápláltság diagnosztizálására és a klinikai eredmények előrejelzésére validálták [11, 12]. A közelmúltban egy új szűrési eszközt, a geriátriai táplálkozási kockázati indexet (GNRI) javasoltak [13]. Mivel ez a szűrési módszer olyan objektív mérésektől függ, amelyek nem igénylik a betegek együttműködését, minden klinikai környezetben alkalmazható [14, 15]. A GNRI érvényességét a rövid és hosszú távú eredmények előrejelzésére egyértelműen bizonyították korábbi tanulmányok [16, 17]. A mai napig néhány tanulmány összehasonlította a különféle táplálkozási szűrőeszközök képességét az alultápláltság állapotának, a kórházi tartózkodás időtartamának, a halálozásnak és a fertőzéssel összefüggő szövődmények értékelésére a kórházi betegeknél [17,18,19]. Azonban a GNRI és az MNA-SF képességét összehasonlító tanulmányok a posztoperatív delírium (POD) és a kórházi tartózkodás hosszának (LOS) előrejelzésében még mindig kevések.

Így vizsgálatunk célja az volt, hogy összehasonlítsuk a GNRI-t az MNA-SF-vel a POD és LOS előrejelzésének képessége tekintetében idősebb, nem szívsebészeti műtéteknél.

Mód

A tanulmány megtervezése és népessége

Ezt a prospektív kohorszvizsgálatot a szecsuani egyetem nyugat-kínai kórházában végezték el 2015 áprilisától júniusig. A támogatható betegek 70 évesek vagy idősebbek voltak, tervezetten választott nem szívsebészet, és várható tartózkodási ideje legalább 3 nap volt. A kizárási kritériumok a következőket tartalmazták: (1) súlyos halláskárosodás, (2) súlyos demencia vagy pszichiátriai betegség miatt nem képes kommunikálni, (3) olyan terminális állapot, amelynek várható élettartama kevesebb, mint 6 hónap (pl. Áttétes rák, hasnyálmirigyrák vagy életvégi ellátásban részesül), (4) a delírium jelenléte az alapvonalon.

A tanulmányt a Nyugat-Kínai Kórház, a Szecsuáni Egyetem intézményi felülvizsgálati testülete hagyta jóvá, és a Helsinki Nyilatkozat elveinek megfelelően hajtották végre. Valamennyi résztvevő írásos beleegyezését adta.

Adatgyűjtés és a minta mérete

Valamennyi beteget a felvételtől számított 48 órán belül képzett kutatónővérek preoperatív módon értékelték, és a következő adatokat gyűjtötték össze: életkor, nem és műtét típusa (ortopédiai, általános, mellkasi). A delíriumot a felvételkor kezdetben a Confusion Assessment Method (CAM) módszerrel vizsgálták. A társbetegségeket a felvételkor a CCI (Charlson Comorbidity Index) segítségével értékelték [20]. A funkcionális állapotot a Barthel-index felhasználásával értékelték [21]. A műtét előtti fájdalmat az Arcskála (0–10 tartomány) segítségével mértük beteginterjún keresztül [22]. TA depressziós tünetek jelenlétét a validált geriátriai depressziós skála (GDS-15) 15 tételes verziójával értékelték. [23].

Korábbi eredmények arra utaltak, hogy az idősebb betegeknél a POD előfordulása 13-50% volt [24]. Feltételeztük, hogy tanulmányunkban az előfordulási arány 20%, az AUC pedig nem kevesebb, mint 0,7. Feltételezve, hogy az I. típusú hiba 5%, a II. Típusú hiba 10%, és figyelembe véve a kialakítást, a minta méretét 135-re becsültük. 20% -os kopás megengedésével a minta méretét 168-ra növeltük.

Táplálkozási értékelés

A preoperatív táplálkozási állapot értékeléséhez a GNRI-t és az MNA-SF-t használtuk. A GNRI, amelyet a Buzby által tervezett Nutritional Risk Index (NRI) alapján adaptáltak et al. [25], egy egyszerű táplálkozási szűrővizsgálati eszköz a táplálkozással kapcsolatos szövődmények értékelésére. Az index kiszámítása a következőképpen történt [13]: GNRI = 1,489x szérumalbumin (g/L) + 41,7x jelentömeg/ideális tömeg (kg). Az ideális testtömeg a Lorentz [13] következő egyenletei alapján került meghatározásra: ideális testsúly férfiaknál = 0,75 × magasság (cm) - 62,5, ideális testsúly nőknél = 0,60 × magasság (cm) - 40. A Bouillanne és munkatársai által javasolt négy osztályba sorolással ellentétben. [13]. Vizsgálatunk résztvevőit a korábbi vizsgálathoz hasonló három kategóriába soroltuk: nincs kockázat (GNRI> 98), alacsony kockázat (92–98), súlyos/mérsékelt kockázat (GNRI

Eredmények

A betegek kiindulási jellemzői

Összesen 348 beteg került kórházunkba. 28, illetve 32 beteget kizártak az ütemezett műtét törlése és a hiányos adatok miatt. Végül 288 alanyot vontak be az elemzésekbe. Ezen betegek medián életkora 74 év volt (IQR 72–28), 148 beteg (51,4%) férfi. A teljes populációból 49-en (17%) alakult ki POD, és a medián LOS 14 napos volt (IQR 10–21). Vizsgálatunkban az általános, ortopédiai és mellkasi műtéten átesett betegek száma 189 (65,6%), 71 (24,7%) és 28 (9,7%) volt.

A populáció jellemzői az MNA-SF és a GNRI alapján

Az MNA-SF és a GNRI által átvilágított betegek jellemzőit az 1. és a 2. táblázat mutatja be. A GNRI szerint a betegek 29,5, illetve 15,6% -a volt alacsony, illetve magas kockázatú. Az MNA-SF alapján a betegek 34, illetve 14,2% -át fenyegette az alultápláltság, illetve az alultápláltság. Jelentős különbségek voltak a Barthel-index, a POD incidencia és a LOS között a különböző GNRI és MNA-SF kategóriák között. Post-hoc összehasonlítással azt tapasztaltuk, hogy az albumin szintje szignifikánsan alacsonyabb volt az alultáplált és az alultápláltság kockázatának kitett alanyokban, összehasonlítva azokkal, akik az MNA-SF szerint jól tápláltak.

Többváltozós logisztikai regresszió és lineáris regresszióanalízis

A multivariábilis modellben az MNA-SF alultáplált kategóriája független POD kockázati tényező volt az életkor, a nem, a preoperatív fájdalom módosítása után, depresszió, Barthel-index és CCI, míg a GNRI nem volt prediktor a POD-ra (3. táblázat). A lineáris regresszióban az elhúzódó LOS szignifikánsan összefüggött a GNRI alacsony és magas kockázatával, de csak az MNA-SF alultáplált kategóriájával az életkor, a nem, a Barthel-index és a preoperatív fájdalom módosítása után (3. táblázat). Folyamatos változóként modellezve az MNA-SF független előrejelzője volt az elhúzódó LOS és a POD-nak, míg a GNRI csak szignifikánsan korrelált az LOS-szal.

ROC görbe elemzés

A ROC görbe elemzések és Delong tesztje alapján az MNA-SF pontszámok magasabb AUC-t mutattak a POD előrejelzésében, mint a GNRI-pontszámok (4. táblázat, 1. ábra). Ezenkívül az MNA-SF pontszámok AUC-je szignifikánsan magasabb volt, mint a GNRI-pontszámok (Delong tesztje, P = 0,006). Bár az elhúzódó LOS GNRI-pontszámainak AUC-ja jobb volt, mint az MNA-SF-pontszámok (4. táblázat, 2. ábra), nem volt szignifikáns különbség az elhúzódó LOS meghatározásában (Delong tesztje, P = 0,079). Amint a 4. táblázat mutatja, mind az MNA-SF 60%) a POD és az elhúzódó LOS előrejelzésében. A két kategória érzékenységi értékei azonban nem voltak megfelelőek (1. táblázat: A vizsgált populáció jellemzői a geriátriai táplálkozási kockázati index (GNRI) szerint

A posztoperatív delírium GNRI és MNA-SF pontszámainak vevő operátor görbéje (ROC)

A GNRI és az MNA-SF pontszámok vevő operátor görbéje (ROC) a hosszabb tartózkodási idő érdekében

Vita

Az alultápláltsággal összefüggő szövődmények kockázatának kitett betegek korai és pontos azonosítása hatékonyan irányíthatja a műtéti gyakorlatokat. Bár számos alultápláltság-értékelési eszköz áll rendelkezésre a posztoperatív káros kimenetel kockázatának meghatározására, jelenleg kevés tanulmány található az MNA-SF és a GNRI validitásának értékelése a táplálkozással összefüggő morbiditás előrejelzőiként műtéti körülmények között. Legjobb tudomásunk szerint ez az első leendő tanulmány a GNRI és az MNA-SF képességének összehasonlítására a POD és LOS előrejelzésében idősebb betegek, akik nem szívműtéten esnek át. Eredményeinkből kiderült, hogy az MNA-SF jobbnak tűnt a POD előrejelzésében, míg az MNA-SF és a GNRI hasonló képességekkel rendelkeznek a POD kockázatának előrejelzésében idősebb, nem szívsebészeti műtétek körében.

Ebben a tanulmányban a GNRI által meghatározott magas alultápláltság kockázatának gyakorisága alacsonyabb volt, mint Duran et al. [30], amelyben az akut geriátriai osztályon lévő 40 idős beteg 32,5% -a volt magas táplálkozási kockázattal. Betegek a az akut geriátriai osztályon gyakrabban volt súlyos és akut betegség, mint műtéti betegeknél, ami megmagyarázhatja ezeket a különbségeket. Az MNA-SF a jelenlegi vizsgálatban a betegek 14,2% -ában mutatott ki alultápláltságot. Egy másik tanulmány az MNA-SF hasonló alultápláltságának előfordulását állapította meg [31].

A szérumalbumint általában a táplálkozási állapot nyers mutatójának tekintik, különösen krónikus betegségben szenvedő betegek körében; az alacsony szérum albuminszint vagy rossz táplálkozási vagy gyulladásos állapotra, vagy mindkettőre utalhat [32]. Korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy az MNA-SF és a GNRI alkalmasabb volt a táplálkozási állapot értékelésére, mint a szérum albumin [13, 33]. Ezenkívül a GNRI és az MNA-SF jobb teljesítményt mutatott a káros hatások előrejelzésében, mint a szérum albumin [34, 35]. Ezért átfogóbb és szisztematikusabb táplálkozási szűrési módszerekre, például GNRI-re és MNA-SF-re van szükség a táplálkozási állapot vagy a táplálkozással összefüggő szövődmények értékeléséhez a műtéti betegek körében.

Jelen eredmények szerint az MNA-SF felülmúlta a GNRI-t a POD előrejelzésében idős, nem szívsebészeti betegek körében. A mai napig csak egy tanulmány, Sugita és munkatársai. összehasonlították a különböző szűrési eszközöket, köztük a GNRI-t, a PNI-t és a CONUT-ot a delírium előrejelzéséhez a szívkoszorúér-intenzív osztályon szenvedő betegeknél, és nem figyeltek meg szignifikáns összefüggést a GNRI és a delírium között [36], amely hasonló a vizsgálatunkhoz. Nemrégiben Chu és mtsai. és Mazzola és mtsai. az MNA-SF-t használta szűrővizsgálati eszközként az ortopéd sebészeti betegek körében, és jelentős összefüggést észlelt az MNA-SF és a POD között [31, 37]. Ezenkívül korábbi tanulmányok azt találták, hogy a táplálkozási beavatkozás csökkentheti a posztoperatív delírium előfordulását és lerövidítheti annak időtartamát idősebb műtéti betegeknél [10, 38, 39]. Eredményeink összhangban voltak ezekkel, és megerősítették az MNA-SF értékét a POD prediktoraként.

Az MNA-SF, mint a POD prediktorának fölénye azzal magyarázható, hogy neuropszichológiai, funkcionális és pszichológiai paramétereket tartalmaz, amelyek mind kockázati tényezők a delírium kialakulásához. Bár az MNA-SF tételeiben szereplő depresszió és demencia szintén a CCI és a GDS-15 része. A felvételkor kizártuk a súlyos demenciában szenvedő betegeket, és tanulmányunkban alacsony a súlyos depresszióban szenvedők száma. Ezenkívül az MNA-SF demenciájától és enyhe/mérsékelt depressziójától eltérően a súlyos demenciát és depressziót a szakembernek kell diagnosztizálnia.

A GNRI és az MNA-SF hasonló teljesítményt mutatnak az elhúzódó LOS előrejelzésében ebben a tanulmányban. Ez különbözik az Abd-EL-Gawad és munkatársai által közölt megállapításoktól, amelyekben a GNRI-t az MNA-nál hatékonyabbnak találták a hosszan tartó kórházi kezelés értékelésében [19]. A közelmúltban számos tanulmány táplálkozási szűrőeszközöket használt a kórházi időszak előrejelzésére [40,41,42]. Összegyűjtött bizonyíték van arra, hogy a táplálkozási kezelésben részesülő idősebb betegek korai táplálkozási szűrése rövidebb LOS-t eredményezhet [6, 8, 9]. Ezek a tanulmányok alátámasztják, hogy az alultápláltság hasznos a LOS előrejelzésében. A tápláltsági állapot és az LOS közötti okozati összefüggés azonban továbbra sem tisztázott; inkább a kórházi tartózkodás hossza tükrözheti az alapbetegség súlyosságát.

Valójában az MNA-SF és a GNRI viszonylag egyszerű szűrővizsgálati eszköz, amely gyorsan alkalmazható a klinikai gyakorlatban. Az MNA-SF előnye a magas érzékenység a táplálkozás értékelése szempontjából, valamint a biokémiai vizsgálatokra vonatkozó követelmények hiánya. Nem alkalmazható azonban parenterális táplálékban részesülő betegeknél, vagy rossz kognitív funkcióval [3]. A GNRI-t úgy tervezték, hogy legyőzze az MNA szubjektív elfogultságát, valamint a szokásos súly és álló magasság megszerzésének nehézségeit [13, 15]. Hasznos lehet kognitív károsodást szenvedő műtéti betegeknél, mert ez egy objektív index, amely csak a súly, a magasság és a szérum albumin szintjén alapul [13]. További vizsgálatokra van szükség, amelyek összehasonlítják a GNRI-t és az MNA-SF-t, mint a nemkívánatos eredmények előrejelzőit, hogy igazolni lehessen azok hasznosságát.

Ennek a tanulmánynak számos korlátja van. Először is, ez egy központú vizsgálat, kis mintamérettel, az eredmények nem feltétlenül képviselik az idősebb műtéti betegek általános populációját. Multicentrikus és nagyobb tanulmányokra van szükség a jövőben. Másodszor, a delírium szűrésének 7 napos időtartamát úgy választották meg, hogy egyensúlyba hozza a delírium kezdetének csúcsnapjait a populációban (a POD 1-3 nappal a műtét után következett be) az erőforrásaink gyakorlati korlátjaival. Harmadszor, erőforrásaink reális korlátai miatt az intraoperatív és az intenzív terápiás egységek posztoperatív adatait nem vettük fel vizsgálatunkba. Negyedszer, azokat a betegeket, akiknél az MNA-SF okozta alultápláltság kockázatát, gyakorlati korlátok miatt nem vizsgálták MNA-val. Alult lehet becsülni az alultápláltság előfordulását. Ötödször, nem gyűjtöttünk információkat a kórházi mortalitás előfordulásáról és a funkcionális állapot felméréséről.

Következtetés

A mostani tanulmány kimutatta, hogy a MAN-SF megbízhatóbb a betegek értékelésében a POD kialakulása szempontjából, míg az MNA-SF és a GNRI hasonló teljesítményt nyújt a hosszan tartó LOS előrejelzésében. A jelenlegi eredmények segíthetnek a klinikusoknak a megfelelő táplálkozási szűrési módszer kiválasztásában a különböző eredmények előrejelzéséhez. Kiemeli továbbá a korai felismerés és az időben történő beavatkozás fontosságát az alultápláltság kockázatának kitett betegek számára a negatív posztoperatív eredmények megelőzése érdekében. A jövőben további vizsgálatokra van szükség, amelyek összehasonlítják a különböző táplálkozási szűrőeszközök képességét a műtéti betegek kedvezőtlen eredményeinek előrejelzésében.

Az adatok és anyagok rendelkezésre állása

A jelenlegi tanulmányhoz használt adatkészletek ésszerű kérésre a megfelelő szerzőtől kaphatók.