Akut hepatitis és miokarditis által bonyolított fertőző mononukleózis: válasz kortikoszteroidokra

Robin Ghosal

1 Prince Philip Kórház, Légzőegység, Bryngwynmawr, Llanelli SA14 8QF, Egyesült Királyság

Keir E Lewis

1 Prince Philip Kórház, Légzőegység, Bryngwynmawr, Llanelli SA14 8QF, Egyesült Királyság

2 Orvostudományi Kar, Swansea Egyetem, Swansea SA2 8PP, Egyesült Királyság

Sriram Chandramouli

1 Prince Philip Kórház, Légzőegység, Bryngwynmawr, Llanelli SA14 8QF, Egyesült Királyság

Absztrakt

A fertőző mononukleózis vagy mirigyláz egy vírusos betegség, amely általában fiatal felnőtteket érint. A tünetek a torokfájástól, a megnagyobbodott nyirokmirigyektől, a letargiától és a súlycsökkenéstől a komolyabb klinikai megnyilvánulásokig, például a szívizomgyulladásig vagy a májgyulladásig változhatnak. A kezelés általában konzervatív, bár jelentős vita folyik az orális kortikoszteroidok szerepéről, különösen súlyosabb esetekben. A bizonyítékokon alapuló orvoslás azt sugallja, hogy a szteroidoknak alig vagy egyáltalán nincs szerepe, de van elég publikált esetjelentés, ahol a szteroid terápia potenciálisan életmentő volt, és így folytatódik a vita. Bemutatunk egy alkalmas és jó embert, akinek a fertőző mononukleózis miatt jelentős többszerves érintettsége volt, valamint tapasztalatainkkal az orális kortikoszteroid kezelésről.

HÁTTÉR

A fertőző mononukleózis (IM) vagy mirigyláz a vírusfertőzések által okozott szisztémás betegség. Az Epstein – Barr vírus (EBV) az esetek 90% -át teszi ki, de más szervezetekről is beszámoltak, beleértve a citomegalovírust, az adenovírusokat, a hepatitis A-t, az emberi immunhiányos vírust és a Toxoplasma gondii-t. 1 - 6 A differenciáldiagnózisok közé tartozik a leukémia, a malária és a diftéria.

Az IM leggyakrabban 15–35 éves embereknél fordul elő szájüregi váladék útján, esetleg szexuális érintkezés útján. 1 - 6 tünetek közé tartozik a torokfájás, (gyengéd) megnagyobbodott nyaki mirigyek, hidegrázás, ízületi fájdalom, fogyás, hányinger, hányás, étvágytalanság, kiütés és hasi fájdalom. A tünetek gyakran súlyosabbak a felnőtteknél, míg a gyermekek gyakran tünetmentesek. A legtöbb esetben enyhe és önkorlátozó, a teljes gyógyulás több héten át jelentkezik. A kezelés elsősorban az ágynyugalmat, a paracetamolt és a megfelelő folyadékbevitelt támogatja. Súlyosabb esetekben szisztémás szövődmények alakulhatnak ki, amelyek kezeletlenül jelentős hosszú távú morbiditást vagy halált okozhatnak.

ESETBEMUTATÁS

Egy 20 éves férfit háziorvosa az orvosi felmérő egységünkhöz irányított. Néhány hete fáradtnak érezte magát a súlyos rossz közérzet, a torokfájás, a láz, a szigor és a sárgaság akut súlyosbodásával az elmúlt 3 napban, korlátozott erőkifejtés esetén jelentkező légszomjjal. Korábbi betegségei nem voltak, és nem írtak fel gyógyszert. Naponta 20 cigarettát szívott el és társasan alkoholt fogyasztott. Vizsgálata során rosszul nézett ki, klinikailag dehidratált, pirexiális (39,1 ° C hőmérsékletű), sárgás volt, nyaki nyirokcsomó-nyirokcsomó-rendellenessége volt és durván megnagyobbodott palatinás mandulái voltak. Nem volt kiütés. A szív- és érrendszeri vizsgálat során gallus ritmusú sinus tachycardia és pán-szisztolés zörej mutatkozott a bal szegycsont felett. Vérnyomása 111/80 Hgmm volt. A mellkasa tiszta volt. Enyhén gyengéd, mérsékelt splenomegalia volt, de hepatomegalia nem volt. Nem volt neurológiai hiány.

VIZSGÁLATOK

Normál karbamid- és elektrolitszintje volt, a fehérvérsejtszám megnövekedett (28,3 × 10 9/l), vérfólián atipikus limfocitózis volt megfigyelhető. Limfocitái a teljes leukocita szám 65% -át tették ki. Az alanin-aminotranszferáza (ALT) 418 U/L volt, 530 U/l alkalikus foszfatáz (ALP) és 355 U/l γ-glutamil-transzferáz (GGT) volt (1. ábra). Pozitív monospotja volt (heterofil antitest latex agglutináció alapján). Az elektrokardiogram igazolta a tachycardiát más rendellenességek nélkül, és a mellkas röntgenfelvétele normális volt. Megállapítottuk a fertőző mononukleózis klinikai diagnózisát, és kezdetben intravénás sóoldattal (125 ml/h), fájdalomcsillapítókkal és ágynyugalommal végzett szupportív kezeléssel kezelték. Az echokardiogram fényes perikardiális jeleket mutatott, amelyek összhangban vannak a szívizomgyulladással, valamint kitágult bal kamrát, enyhén csökkent szisztolés funkcióval és enyhe mitrális regurgitációval, amelyek mind összhangban vannak a határvonal dilatált kardiomiopátiájával. A hasi ultrahang mérsékelt splenomegalia-t igazolt (20 cm hosszú tengely).

Orális kortikoszteroidokra adott válasz (a 4. napon kezdődött).

MEGKÜLÖNBÖZTETŐ DIAGNÓZIS

Mivel a betegnél láz, torokfájás és szívzörej tünetei jelentkeztek, a differenciáldiagnózison belül figyelembe vehetjük az akut reumás lázat is. A reumás láz azonban általában 2-3 héttel a torokfájás (A csoportú streptococcus fertőzés) után jelentkezik, és a betegeknél polyarthritis, szubkután csomók, erythema marginatum, Sydenham chorea és akár fulmináns szívelégtelenség is lehet. 7, 8

Betegünknek csak 3 nappal a felvétel előtt jelentkezett torokfájása, és hiányzott a reumatikus láz ezen egyéb diagnosztikai kritériumai. A lymphadenopathia, a splenomegalia és a hepatitis jelenléte, valamint a pozitív monospot teszt (amely nagyon specifikus az IM-re), valamint a vérfólián lévő atípusos limfociták sokkal valószínűbbé tették a fertőző mononukleózis diagnózisát.

EREDMÉNY ÉS KÖVETÉS

A páciens a következő 4 napban továbbra is rosszul volt, tartós pyrexia, tachycardia, emelkedő lymphocytosis (20,7 × 10 9/l-ig) és enyhén rosszabb biokémiai hepatitis miatt, ezért 5 napos csökkentő kúrát kezdtünk az orális prednizolon (80 mg, 45 mg, 30 mg, 15 g, majd 5 mg). A szteroidok megkezdésétől számított 24 órán belül figyelemre méltó klinikai válasz jelentkezett, de a biokémiai javulás további 2-3 napig tartott. 12 nap után elbocsátották.

Öt hét múlva még mindig 12 kg-mal volt alacsonyabb az alapsúlyánál, de egyre nőtt. Egyébként tünetmentes volt, nem volt szívmormogás és tapintható lép. Az ismételt echokardiogram teljes felbontást mutatott normális szívburok/szívizom jel mellett, normál méretű bal kamra és szisztolés funkcióval. A májgyulladása és a limfocitózis biokémiai úton megszűnt, de lépe még mindig enyhén megnagyobbodott 14 cm-nél ultrahanggal. A vírusszűrés negatív volt a hepatitis A – E és a citomegalovírus (CMV) szempontjából, jelezve, hogy az IM valószínűleg másodlagos volt az EBV szempontjából.

VITA

Az IM tünetei és jelei nem specifikusak, ezért széles a differenciáldiagnózis.

Vizsgálatok

Bár számos vírusos betegségben enyhe thrombocytopenia, hepatitis és splenomegalia fordulhat elő, bizonyos vizsgálatok segíthetnek megkülönböztetni az IM-t más szisztémás fertőzéstől:

Atípusos limfocitózis - az atipikus limfociták nagyobb százaléka, az összes leukocita (vagy limfocita) arányában, erősebben társul az IM-hez. Például> 40% atipikus limfocita 100% -ban specifikus az IM-re, de érzékenysége csak 25%. 9 Ezért az esetleges elmulasztás elkerülése érdekében Hoagland kritériumai 10> 10% atipikus limfociták diagnosztikai levágását javasolják, abszolút limfocitaszám> 50%, amelynek 95% -os specificitása és 61% érzékenysége van. 9, 10

A ló eritrocitáival reakcióba lépő heterofil antitestek jelenléte (Monospot teszt). A teszt 87% -ban érzékeny és 91% specifikus. 9.

Az EBV antitestek pozitív vagy növekvő titerei.

Az esetek többsége önkorlátozó és csak támogató ellátást igényel. Súlyosabb esetekben azonban kórházi felvételre lehet szükség, sőt intenzív ellátásra is szükség lehet. 11.

Légzőszervi: a limfoid szövetek proliferációja miatt másodlagos légúti obstrukció 1 - 6

Emésztőrendszer: splenomegalia léprepedéssel (az esetek 0,1% -ában látható és gyakran jelentős trauma nélkül), hepatitis 1 - 6

Neurológiai: aszeptikus agyhártyagyulladás, Guillain – Barre és ataxia 1 - 6

Hematológiai: aplastikus és haemolyticus anaemia, immun thrombocytopeniás purpura. 1 - 6

A szívizomgyulladást csak ritkán dokumentálták az IM-ben, és gyakrabban fordul elő gyermekeknél. 12 - 15 Két, a szívizomgyulladásban bekövetkezett halálesetet jelentettek, 9 és 14 éves korban, az EBV okozta IM miatt. 12, 15

Az orális kortikoszteroidok szerepe

Felvetődött, hogy a szteroidok használatát csak súlyos légúti elzáródás, neurológiai vagy hematológiai érintettség, például aplasztikus vérszegénység és immun trombocitopéniás purpura esetén szabad feltüntetni. A Cochrane Review megvizsgálta a randomizált kontroll vizsgálatokat (RCT), amelyek a szteroid terápia hatékonyságának és biztonságosságának értékelésére szolgálnak a tünetek kezelésére a fertőző mononukleózisban. Hét különböző minőségű RCT-t vontak be a felülvizsgálatba, a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy nincs elegendő bizonyíték a szteroid terápia ajánlására a tünetek kezelésére az IM-ben. 16.

Fraisse és munkatársai azonban egy 13 hónapos kislányt írnak le IM-vel és azt követő akut szívelégtelenséggel. Az endomyocardialis biopszia kimutatta az akut myocarditis tüneteit, és kortikoszteroid kezeléssel tüneti javulást mutatott. 13.

Esetünkben a beteg a szupportív kezelés ellenére rosszul maradt az emelkedő lymphocytosisban. Tekintettel a többszerves érintettségére és a szívizomgyulladásra, nagy dózisú szteroidokat kezdtünk el, és az azonnali klinikai javulás jótékony hatásra utal, nem pedig a természetes betegségfeloldásra.

Úgy gondolják, hogy az EBV megfertőzi és szaporodik az oropharyngealis hámsejtekben, majd megfertőzi a B-sejteket, ami a vírus B-sejtek általi terjedését eredményezi a lymphoreticularis rendszeren keresztül. A fertőzött B-sejtek plazmacitoid sejtekké alakulnak át, és sok immunglobulint választanak ki, köztük Ig G, A és M, heterofil antitesteket, specifikus EBV antigének elleni antitesteket és különféle autoantitesteket. A fertőzött B-sejtek a citotoxikus T-limfociták masszív aktiválódását és szaporodását is okozzák, ami lymphoid hiperpláziát eredményez.

Schuster és munkatársai egy kicsi vizsgálatot végeztek, amely az γ interferon (IFN-γ) és az interleukin 6 (IL-6) magasabb koncentrációját mutatta akut EBV-fertőzésben szenvedő betegeknél, összehasonlítva a krónikus EBV-vel összefüggő betegségben szenvedőkkel. Egy további kis prospektív tanulmány megmutatta az immunválasz és az IM súlyossága közötti kapcsolatot. Megállapították, hogy a súlyosabb klinikai tünetekkel küzdő betegeknél az enyhe betegséghez képest aktívabb a sejtek immunválasza. 18.

Feltételezzük, hogy a szisztémás glükokortikoidok jótékony hatásukat gyulladáscsökkentő aktivitással és a másodlagos sejtkárosodás csökkentésével, valamint e magasabb sejtes immunválasz csillapításával fejezik ki. Feltételezzük azonban, hogy a kortikoszteroidok gátolják a citokin felszabadulást, például az IL-6 és az IFN-γ-t is, csökkentve a végszerv károsodását, mint például a myocarditis.

Ami az IM vírusellenes terápiáját illeti, öt RCT meta-analízise vizsgálta az acyclovirt az akut fázisban, és megállapította, hogy annak ellenére, hogy volt tendencia az acyclovir klinikai hatékonysága felé, ez statisztikailag nem volt szignifikáns. 19.

Következtetés

Az IM általában önkorlátozó vírusos betegség, amelyet főleg az EBV okoz. A betegek kis részénél azonban súlyos szövődmények alakulhatnak ki. A kortikoszteroid-kezelés, különösen a szívbetegségeknél, ellentmondásos volt, de életmentő lehet. Kedvező kimenetelünk megerősíti a szisztémás kortikoszteroidok alkalmazásának érvét olyan kiválasztott betegeknél, akiknek több szerve van, beleértve akut miokarditist is.

TANULÁSI PONTOK

A fertőző mononukleózis a letargia és a torokfájás enyhe tüneteitől a több szerves, veszélyes többszervi érintettségig terjedhet.

A szívizomgyulladás a fertőző mononukleózis ritka, de potenciálisan végzetes szövődménye, bár túlnyomórészt gyermekeknél fordul elő.

Bár ellentmondásos, a kortikoszteroid kezelés potenciálisan életmentő lehet a megfelelő klinikai szcenárió esetén, például akut miokarditiszben szenvedő beteg esetén.

Lábjegyzetek

Versenyző érdeklődési körök: egyik sem.

Beteg beleegyezése: A közzétételhez a beteg/gondviselő beleegyezését szerezték