A gyermekkori elhízás felismerése és megelőzése

DR. H DOLINSKY DIÁNA

A Snyderman Alapítvány munkatársa a gyermekkori elhízás megelőzésében és a személyre szabott orvoslásban, Duke Egyetem Orvosi Központ Gyermekgyógyászati Osztálya, Durham, Észak-Karolina

DR. ANNA MARIA SIEGA-RIZ

Egyetemi docens, az epidemiológia és a táplálkozás professzora, a Gillings Globális Közegészségügyi Iskola, Észak-Karolinai Egyetem, Chapel Hill

DR. ELIANA PERRIN

Az észak-karolinai egyetem, Chapel Hill, Gyermekgyógyászati docens, Általános Gyermekgyógyászati és Serdülőkori Orvostudományi Osztály, Gyermekgyógyászati Tanszék

DR. SARAH C ARMSTRONG

A Duke Egyetem Orvostudományi Központ Gyermekgyógyászati Klinikájának adjunktusa és az egészséges életmód program igazgatója

A gyermekkori elhízás az egyik legnagyobb kihívást jelentő probléma a gyermekorvosok előtt. A 2 évesnél fiatalabb gyermekek körülbelül 10% -a, a 2 és 5 év közötti gyermekek 21% -a túlsúlyos. 1 A gyermekkori elhízás elterjedtségében azonban vannak eltérések. Például a nem spanyol fekete és a spanyol óvodás korú gyermekeknél gyakoribb az elhízás, mint a nem spanyol fehér gyermekeknél; idősebb gyermekeknél társadalmi-gazdasági különbségek is fennállnak. 2,3 A túlsúlyos kisgyermekeknél a jövőben fokozott az elhízás kockázata. 4 Sajnos kevés hatékony kezelés létezik már túlsúlyos gyermekek számára. Ezért az elhízás megelőzése a legfontosabb.

Mennyire korán kell elkezdeni a megelőzést? Szakértők szerint a korai csecsemőig tartó terhesség kritikus időszak, amikor olyan fiziológiai változások következnek be, amelyek nagyban befolyásolják a gyermek későbbi elhízási kockázatát. 5 Az elhízás kialakulásához kapcsolódó korai jelek és vörös zászlók felismerése megváltoztatja-e a következő generáció növekedési pályáját és hosszú távú egészségét?

Normális növekedési minták csecsemőknél és kisgyermekeknél

A 2000-es, a 20 évesnél idősebb gyermekek betegségmegelőzési és megelőzési központjának (CDC) növekedési görbéit a klinikusok az Egyesült Államokban az egész Egyesült Államokban arra használták, hogy meghatározzák az alultápláltság és a túlzott táplálkozás kockázatának kitett gyermekeket. Az adatok több forráson alapulnak: Missouriban és Wisconsinban a létfontosságú statisztikákból származó születési adatok; 0–5 hónapos gyermekek adatai a gyermekgyógyászati táplálkozás-felügyeleti rendszerből (PedNSS, egy minta túlnyomórészt alacsony jövedelmű családokból); és a 2-3 hónapos és idősebb gyermekek adatai, amelyeket az Országos Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálatok (NHANES) gyűjtöttek 1963 és 1994 között. 6 A CDC testtömeg-index (BMI [súly kilogrammban/magasság négyzetméterben)] növekedési görbék segítenek szolgáltatók az elhízás és a túlsúly megállapítására a 2 éves és idősebb gyermekeknél. A CDC-nek azonban nincs BMI növekedési görbéje 0 és 2 év közötti gyermekek számára. 2007-ben, a BMI helyettesítőjeként ebben a korosztályban, egy 15 szakmai szervezet képviselőiből álló szakértői bizottság a súly/magasság növekedési görbék használatát javasolta a túlsúly súlyának meghatározására, mint azok a gyermekek, akik meghaladják a 95. százalékot. 7 A 2 évesnél fiatalabb gyermekek elhízásának meghatározása azonban még mindig nem létezik.

2010. szeptember 10-én a CDC közzétette azt az ajánlást, hogy az összes amerikai egészségügyi szolgáltató használja az Egészségügyi Világszervezet (WHO) növekedési görbéit 0–24 hónapos gyermekek számára. 8,9 Ennek az ajánlásnak az okai meggyőzőek. Noha a CDC növekedési görbék növekedési referenciát jelentenek, leírva, hogy egy adott gyermekcsoport hogyan nőtt egy adott időpontban, a WHO görbék növekedési normát jelentenek, leírva, hogy az egészséges gyermekek hogyan nőnek optimális körülmények között. 8 A CDC mintában a szoptatás kezdetének, kizárólagosságának és időtartamának aránya változó, de összességében nagyon alacsony. 10.

Például az NHANES III-ban (1988–1994), amely a CDC növekedési görbéinek egyik alkotóeleme, a gyermekek 45% -át soha nem szoptatták, és a gyermekek csak 21% -át szoptatták legalább 4 hónapig. 11 Ezzel szemben a WHO növekedési normái olyan csecsemők mintáját veszik figyelembe, akik 12 hónapig szoptattak, és főleg legalább 4 hónapig szoptattak. Mivel a szoptatott és tápszerrel táplált csecsemők növekedési szokásai eltérnek, a WHO növekedési görbéi gyorsabb súlygyarapodást mutatnak az élet első hónapjaiban, mint a CDC növekedési görbéi; körülbelül 3 hónappal ez a minta megfordul. Ezenkívül az új CDC-ajánlások a növekedési diagramok 2. és 98. percentilisét javasolják az egészségtelen növekedéssel kapcsolatos aggodalmak határértékeként. 8.

Amint a klinikusok elkezdik használni a WHO diagramjait, látni fogják, hogy kevesebb kisgyermeket minősítenek alsúlyosnak. Valószínűleg a klinikusok megjegyzik, hogy a szoptatott csecsemőknél a lassított súlygyarapodás 3 és 18 hónap között normális, és nagyobb valószínűséggel fogják megnyugtatni a szülőket, hogy a táplálékkiegészítés vagy a tápszeres táplálásra való áttérés szükségtelen. Ezenkívül várható, hogy a klinikusok könnyebben azonosíthatják a tápszerrel táplált csecsemőket, akik túl gyorsan híznak, mert ezek a gyerekek nagyobb valószínűséggel fognak felfelé haladni a növekedési százalékok között. A gyermekorvosoknak ezután lehetőségük lesz tanácsot adni e csecsemők szüleinek olyan korban, amikor a csecsemő etetésének mennyisége és típusa módosítható.

Az elhízás kockázati tényezői

Terhesség/Prenatális

A Barker-féle hipotézissel egyetértésben, miszerint a méhen belüli és a korai életkorban bekövetkező események nagymértékben befolyásolják a felnőttkori megbetegedések kockázatát, úgy tűnik, hogy egyes méhen belüli kockázati tényezők befolyásolják a magzat későbbi elhízási kockázatát. Bár vita létezik arról, hogy mi minősül pontosan a megfelelő terhességi súlygyarapodásnak (GWG), a GWG feleslege összefüggésben áll a gyermek későbbi túlsúlyos kockázatával. 13.

Az Orvostudományi Intézet által az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Főiskolája által elfogadott, a megfelelő GWG-re vonatkozó ajánlásokat nemrégiben felülvizsgálták (táblázat). 14,15 A GWG feleslege összefüggésben áll a nagy terhességi korú (LGA) csecsemő szülésével. Ezt követően a magasabb születési súly miatt ezek a csecsemők fokozottan veszélyeztetik a jövőbeli elhízást. 17 A GWG feleslege a korai gyermekkorban az utódok elhízásával is összefüggésbe hozható, függetlenül a születési súly hatásaitól. 18.

asztal

Megfelelő terhességi súlygyarapodás

Ezenkívül a pregesztációs anyai elhízás az egész életen át fokozza az elhízás kockázatát a gyermekben. 19 A terhességi cukorbetegség és az anyai terhesség alatti dohányzás további tényezők, amelyek szorosan összefüggenek a gyermek elhízásával. 20,21 Bár korlátozott és kissé ellentmondásos adatok állnak rendelkezésre, a terhesség alatti magas stressz és az élelmiszer-bizonytalanság további lehetséges kockázati tényezők lehetnek, amelyek összefüggésben lehetnek a jövőbeli elhízással. 22,23

Az elhízáson kívül ezek a kockázati tényezők más káros egészségügyi eredményekhez vezetnek. Például a GWG feleslege szorosan összefügg a koraszüléssel, és mind az anyák elhízása, mind a terhességi cukorbetegség együtt jár az intrauterin vagy újszülött halálának és veleszületett rendellenességeinek fokozott kockázatával, beleértve a szívhibákat és az idegcső hibáit. 24–26 Az elhízás és más orvosi szövődmények megelőzése érdekében mindezekkel a fontos kérdésekkel kell foglalkozni a leendő szülők tanácsadásakor.

A születési súly és a csecsemő korai növekedése

A bizonyítékok szerint a korai csecsemőkor az egyik legfontosabb kritikus időszak az elhízás és a krónikus betegségek kockázatának kialakulásában. A nagyobb születési súlyú csecsemőknél fokozott a jövőbeli elhízás kockázata. 17.

Ezenkívül a csecsemőknek fokozott az elhízás kockázata, ha csecsemőkorban túl gyorsan növekednek. 4 Valójában a súlygyarapodás mértéke az élet első 6 hónapjában megjósolhatja a túlsúly kialakulását 4 éves kor szerint. 27 Érdekes, hogy 1 tápszerrel táplált populációban az élet első hetének súlygyarapodása közvetlenül összefüggött a felnőttkori elhízással. 28 Számos gyermekorvos megkönnyebbült, amikor csecsemőbetegeik gyorsan keresztezik a súlygörbéket lefelé, nem pedig lefelé.

A bizonyítékok arra utalnak azonban, hogy a „virágzó csecsemő” iránti izgalmat óvatosan kell mérsékelni, és hogy a gyermekorvosoknak szorosan figyelniük kell ezeket a csecsemőket.

Szoptatás

Számos tanulmány összefüggést javasolt a szoptatás és a későbbi elhízás csökkent kockázatának között. Több mint 69 000 gyermek 9 vizsgálatának metaanalízise azt találta, hogy a szoptatás fordítottan összefügg a jövőbeli gyermekkori elhízással. Egy másik metaanalízis 29 tanulmányt értékelt és megállapította, hogy a szoptatott gyermekeknek alacsonyabb az esélye a jövőbeli elhízásra, mint a tápszeres táplálékkal kezelt gyermekekkel. Egyesek szerint a szoptatás egyszerűen egy egészségesebb anya vagy a jobb társadalmi-gazdasági helyzet jelzője; ezek közül a vizsgálatok közül azonban hat módosítottak ezekre a tényezőkre, és ugyanazt az eredményt adták. A szoptatás időtartama a jövőbeni elhízási kockázat szempontjából is fontosnak tűnik. Valójában a jövőbeni túlsúly esélye 4% -kal csökken a szoptatás minden hónapjára. 31

Szóval, a szoptatás mely aspektusa véd az elhízás ellen? Számos hipotézist javasoltak. Az anyatejre adott tápszerrel szembeni endokrin válaszok eltérő zsírlerakódáshoz vezethetnek. 32 Mások szerint az ételízek az anyatejbe jutnak, ami gyermekkorban alacsonyabb „válogatós” szintet eredményez. 32,33 Egy másik hipotézis szerint az anyatejjel táplált csecsemők jobban megtanulják szabályozni az ételbevitelt és a jóllakottságot, mint azok, akik palackban táplálkoznak. 32 Egy tanulmány kimutatta, hogy az élet első 6 hónapjában kizárólag a mellen táplált csecsemők körülbelül fele olyan valószínűséggel ürítettek ki egy üveget vagy csészét a csecsemőkor második felében, mint a kizárólag a palackon keresztül etetett csecsemők. 34 Sajnos ezeket a hipotéziseket nehéz tanulmányozni. Noha a pontos mechanizmus továbbra sem ismert, a gyermekorvosoknak ösztönözniük kell a szoptatást, mint az elhízás megelőzésének eszközét.

Kiegészítő etetés

Az American Academy of Pediatrics (AAP) támogatja az exkluzív szoptatást legalább 4 hónapig, de a legtöbb csecsemő számára előnyösen 6 hónapig. 35 A legfrissebb, 2008-ban végzett etető csecsemők és kisgyermekek tanulmánya (FITS) azonban azt mutatja, hogy a 4 hónaposnál fiatalabb csecsemők 10,9% -a már fogyaszt kiegészítő ételeket. 36 A szilárd anyagok korai bevezetése és a jövőbeni elhízás kialakulása közötti összefüggés bizonyítéka vegyes. Egy vizsgálatban a 4 hónapos kor előtt szilárd táplálékkal etetett csecsemőknél a súlygyarapodás gyorsabb volt 14 hónapos korig, mint azoknál a csecsemőknél, akik csak 4 hónapon belül vagy azt követően ettek szilárd anyagot. 37

Ezzel szemben néhány megfigyelési tanulmány nem talált összefüggést a szilárd anyagok bevezetésének időzítése és a későbbi zsírosság mértéke között. 38,39 Egy fejlett országban végeztek egy randomizált, kontrollált vizsgálatot a szilárd táplálék elkezdésének időzítéséről, és kimutatták, hogy azok a csecsemők, akik szilárd ételeket kezdtek korán (3-4 hónapos korban) vagy későn (6 hónapos korukban), nem különböztek egymástól testösszetételben, súlyban vagy testtömegindexben az élet első évében. 40

A világos kapcsolat hiányának lehetséges magyarázata az, hogy a tanulmányok eltérnek a szilárd élelmiszerek korai bevezetésének meghatározásáról, a nyomon követés időzítéséről és az esetleges zavarókra való alkalmazkodásról. Ezenkívül a kutatások nem értékelték kellő mértékben a meghatározott típusú élelmiszerek használatát a korai szilárd táplálkozáshoz. Bár az adatok korlátozottak, a gyermekorvosoknak továbbra is azt javasolják, hogy a szülők 4 hónapnál hamarabb, de előnyösen 6 hónapos korukban kezdjék meg a kiegészítő táplálást. 35

Cukorral édesített italok és gyümölcslé

A kalóriabevitel egyik típusa, amely sok éven át terjedt és problémás, sok okból a cukorral édesített italok. A legfrissebb FITS azt mutatja, hogy a 4 és 6 hónapos kor közötti csecsemők 7% -a 100% -ban gyümölcslét fogyaszt el az adott napon, és ez a mennyiség a 2 éves kor előtti gyermekek 61% -ára nő. Ezen túlmenően, bár a 4 és 6 hónapos kor közötti csecsemők kevesebb mint 1% -a fogyaszt nem gyümölcslé, cukorral édesített italokat egy adott napon, a gyermekek 38% -a 2 évesen rendszeresen fogyasztja ezeket az italokat. 36

Noha egyes szülők a gyümölcslevet egészséges tápláléknak tekintik, még a 100% -os gyümölcslé is társul a kisgyermekek hasmenésével, fogszuvasodásával és elhízásával, ha túlzott mértékű, és az étkezési kalóriák mellett. 41 A túlsúlyos, 1–5 éves gyermekek körében a napi elfogyasztott gyümölcslé mennyisége fokozott zsírbővüléssel jár. 42 A 2 és 3 év közötti gyermekek körében a cukorral édesített italok fogyasztása a már túlsúlyos gyermekek jövőbeni elhízásának fokozott kockázatával, és a már elhízott gyermekeknél fokozottan elhízott marad. 43

Bár az információk korlátozottak, az AAP azt javasolja, hogy ne hozzanak gyümölcslevet a 6 hónaposnál fiatalabb csecsemőkhöz, és naponta legfeljebb 4–6 unciát engedélyezzenek az 1–6 éves gyermekek számára. 41 Ezenkívül korlátozni kell más magas kalóriatartalmú, tápanyag-szegény italok fogyasztását. 44 Mivel sok kisgyerek cukorral édesített italokat fogyaszt, a gyermekorvosoknak fel kell tüntetniük ezeknek az italoknak a fogyasztását a látogatások alkalmával, és ösztönözniük kell az AAP irányelvek betartását.

Az elhízás egyéb meghatározói

Úgy tűnik, hogy a táplálkozás túlzott ösztönzése és túlzott korlátozása a későbbi megnövekedett súlyhoz kapcsolódik. 45,46 A hipotézis szerint az etető a külső jelzések kiszabásával lényegében felülírja a csecsemő veleszületett képességét annak meghatározására, hogy mit, mikor és mennyi ételt kell fogyasztania. Ha a csecsemőket és a kisgyermekeket egyedül hagyják, a bevitelüket az ételek energiatartalmához igazítják. Ezt a természetes szabályozást elnyomja, amikor arra ösztönzik őket, hogy tegyenek például „takarítsák meg a tányérjukat”. 47 Például egy palackból táplált csecsemő, aki az etetés során eltolja az üveget vagy elfordítja a fejét, jelezheti a teltséget, és nem várható, hogy kiüríti az üveget. A gyakorlatban a gyermekorvosoknak tanácsot kell adniuk a szülőknek, hogy lehetővé tegyék a gyermekek számára, hogy reagáljanak a belső éhségjelekre, és megtanulják önszabályozni az étkezést.

Az alvás megfelelő időtartamának és minőségének hiánya erős kockázati tényezőként jelenik meg az idősebb gyermekek túlsúlyának és elhízásának kialakulásában. 48 Kevés kutatás foglalkozott a 2 évnél fiatalabb gyermekek alvása és a túlsúly vagy az elhízás kapcsolatával. Egy tanulmány azonban megállapította, hogy a 6 hónap és 2 év közötti gyermekeknél, akiknek alvási ideje kevesebb, mint 12 óra/nap, kétszer akkora volt az esélye, hogy 3 éves korukban túlsúlyosak voltak ahhoz képest, hogy a gyermekek legalább napi 12 órát aludtak. 49 Bár a bizonyítékok jelenleg korlátozottak, az alvás az egyik lehetséges módosítható kockázati tényező, és ösztönözni kell a gyermekek megfelelő alvását.

A televíziózás a túlsúly és az elhízás potenciális kockázati tényezője ebben a korcsoportban, de szinergikusan hat más kockázati tényezőkkel, például az alvással. Bár az AAP azt javasolja, hogy a 2 évesnél fiatalabb gyermekek ne vegyék igénybe a televíziózást, a gyermekek körülbelül 90% -a 2 évesen rendszeresen néz televíziót, DVD-ket vagy videókat. 50,51

Azok a kisgyermekek, akik napi 12 óránál kevesebbet alszanak, és napi 2 óránál többet néznek tévét, 6 éves korban meghaladja a túlsúly esélyét a jól kipihent, tévé nélküli társaikhoz képest. Megfelelő alvású gyermekek körében azonban ugyanez a tanulmány nem mutatta a televíziónézési idő statisztikailag szignifikáns hatását a túlsúly jövőbeli esélyeire. 49 A TV hatását az elhízásra ebben a korcsoportban nem nagyon tanulmányozták; a kutatások azonban azt sugallják, hogy a kisgyermekkori televíziós nézési idő valószínűleg rontja a nyelv és a kognitív fejlődést, és növeli a jövőbeli figyelemproblémák valószínűségét. 52 Ezért a gyermekorvosoknak fel kell mérniük és erősen el kell vetniük a kisgyermekek televíziós nézését.

Az elhízás kialakulásában szenvedő gyermekek másik lehetséges kockázati tényezője a gyermekgondozási környezet. Hasonlóan az idősebb gyermekek iskolai ellátásához, a gyermekgondozási környezet a nap jelentős részében táplálkozást és fizikai aktivitást biztosít. A nem szülői gyermekgondozásban eltöltött teljes idő a születéstől a 6 hónapos korig összefügg az adipozitás fokozott mértékével 1 és 3 éves korban. Ez a hatás a más otthonában gondozott gyermekek esetében a legerősebb. 53

A rokon által gondozott csecsemők súlya nagyobb az élet első 9 hónapjában, mint a szülői gondozásban lévő gyermekeknél. 54 Az informális gyermekgondozásban (rokon, barát vagy nem regisztrált dada által gondozott) 9 hónap és 3 év közötti gyermekeknél fokozott a túlsúly kockázata 3 éves korban, különösen akkor, ha nagyszülő nyújt gondozást. 55

Ennek a kapcsolatnak az egyik oka az lehet, hogy a gyermekgondozási környezetben a szoptatással és a szilárd ételek bevezetésével kapcsolatos gyakorlatok eltérnek az otthoni környezettől. 53–55 A szülőknek annak érdekében, hogy segítsék gyermekeik egészséges gyermekgondozási környezetben való elhelyezését, arra kell ösztönözniük a szülőket, hogy kérdezzék meg a gyermekgondozó személyzetet az egészséges magatartással kapcsolatos gyakorlataikról, például a televízió használatának korlátozásáról, az aktív játék ösztönzéséről és az egészséges ételek elérhetőségéről. lehetőségek.

A korai azonosítás és a megelőzés kulcsfontosságú

A gyermekkori elhízás továbbra is kihívást jelent az alapellátást nyújtók számára. A probléma megelőzése, vagy korai azonosítása és beavatkozása egyértelműen a legjobb megoldás. Az orvosoknak tanácsot kell adniuk az anyáknak a terhesség korai szakaszában a súlygyarapodás, a dohányzás és a táplálkozás terén. A gyermekorvosoknak a WHO növekedési görbéit kell követniük a csecsemők 0 és 24 hónap közötti növekedésének nyomon követésére, és szorosan figyelniük kell azokat a kisgyermekeket, akik keresztezik a növekedési százalékokat felfelé.

Ezenkívül a gyermekorvosoknak ösztönözniük kell a szoptatást, javasolniuk kell a minimális gyümölcslé- és egyéb édes italfogyasztást, meg kell beszélniük a csecsemő jelzésein alapuló táplálkozási gyakorlatokat, és az előzetes útmutatás részeként ösztönözniük kell a megfelelő alvási időtartamot és a képernyőidő elkerülését.

A szilárd anyagok késleltetett bevezetése szintén ösztönözheti. A gyermekorvosok támogathatják, hogy a gyermekgondozási környezet egészséges hely legyen a kisgyermekek számára, és segíthetik a szülőket az egészséges gyermekgondozási lehetőségek megválasztásában. Irodáikban a gyermekorvosok is példát mutathatnak azáltal, hogy magánszobákat biztosítanak az ápoló anyák számára, kiküszöbölik a televíziókat a várótermekben, és csak egészséges árusítási lehetőségeket kínálnak a betegek és a családok számára. Ezen kívül vannak olyan források a gyermekorvosok és a betegek számára, amelyek közvetlenül felhasználhatók (lásd: „A további olvasáshoz szükséges források”, 39. oldal). A szülőkkel az elhízás megelőzése érdekében az első években a kisgyermekek egy egész életen át tartó pályára állhatnak a jó egészség felé.