Vessen egy pillantást a legújabb cikkekre

A gyermekkori elhízás problémája és az alapellátást nyújtók felelőssége: áttekintés

Melissa A Wright

Utah Egyetem Orvostudományi Kar, USA

Jessica L Jones

Család- és megelőző orvoslás osztály, Közegészségügyi Osztály, USA

Kulcsszavak

a gyermekkori elhízás, az elhízás kezelése, az elhízás megelőzése

Bevezetés

Az elhízással kapcsolatos magatartás az idő előtti, megelőzhető halál fő oka az Egyesült Államokban, csak a dohányzás után [1]. Az elhízás számos krónikus betegséghez kapcsolódik, beleértve, de nem kizárólag, a magas vérnyomást, a 2-es típusú diabetes mellitust, az epehólyag betegségét, a koszorúér betegségét és a hiperkoleszterinémiát [2]. Míg ezek az állapotok jellemzően a felnőtteket érintik, ezek a társbetegségek egyre nagyobb gondot jelentenek a gyermekpopulációban [3].

Az elhízás mértéke járványos, és az amerikai gyermekek nem mentesültek a felmentés alól. Az elhízott felnőttek erőteljesen befolyásolják a gyermekkori elhízás kockázatát, és az elhízott gyermekek nagy kockázatot jelentenek az elhízott felnőttekké válásra [4]. A gyermekek túlsúlya az életkor és a nem szerint ≥ 85. percentilis, míg az elhízás ≥ 95. percentilis, a súlyos elhízás pedig ≥ 99% ile [5,6]. Az alapellátást nyújtók (PCP-k) nagy felelősséggel tartoznak ebben a krónikus betegségben szenvedő gyermekek megsegítésében; ezért elengedhetetlen, hogy ismereteket szerezzenek a témával kapcsolatban a betegek hatékony kezeléséhez és kezeléséhez.

A probléma terjedelme

A felnőttkori és a gyermekkori elhízás elterjedtsége az egész világon drámai módon megnőtt a huszadik és huszonegyedik század folyamán. Jelenleg 43 millió 5 év alatti gyermek van túlsúlyos vagy elhízott, ez a szám 2020-ra várhatóan 60 millióra nő [7]. 2014-ben az amerikai óvodások több mint 12% -a elhízott, míg közel 15% -a túlsúlyos volt. Ugyanebben az évben a nyolcadikosok 17% -a volt túlsúlyos, a hallgatók megdöbbentő ötöde elhízottnak minősült [8].

A magas testtömeg-index (a CDC növekedési diagramok ≥ 85 percentilis) általános prevalenciája minden 2-19 éves gyermeknél megdöbbentő 32% -ot ért el [9]. Ezek az adatok szöges ellentétben állnak a korábbi becslésekkel, mivel a 6-11 éves gyermekek körében az 1960-as évek óta ötszörös növekedés mutatkozott [9,10]. Szerencsére a gyermekkori elhízás prevalenciája az Egyesült Államokban 17% -on stabilizálódott, de továbbra is elfogadhatatlanul magas [9].

Számos tényező járul hozzá az elhízás járványához, tükrözve maga a betegség összetett jellegét. A leptin jelátviteli útjában előforduló egyetlen génhiba elhízást okozhat [11]. A genetikai szindrómák, például Prader-Willi, WAGR és Beckwith-Wiedemann, valamint az endokrin rendellenességek, beleértve a hipotireózist, a hipotalamusz rendellenességeit és a kortizolfelesleget, okozó tényezők lehetnek [12]. Az elhízás bizonyos gyógyszerek hatására iatrogén is lehet. A gyermekkori elhízás eseteinek kevesebb mint 5% -a tulajdonítható egyetlen, azonosítható oknak [13]. Az elhízás inkább a genetika, az epigenetika, a társadalom, a viselkedés és a környezeti tényezők bonyolult kölcsönhatása marad. Az ikertanulmányok az adipozitás magas örökölhetőségére utalnak [14]. Az elhízás epidemiológiai tanulmányai magasabb kockázatot fedeznek fel a spanyol, nem spanyol fekete és amerikai indián gyermekeknél [15]. Az elhízás alacsonyabb előfordulási aránya a leggazdagabb amerikai családokban társadalmi-gazdasági tényezőkre utal [8]. Pszichoszociális elemek is érintettek, mivel az elhízott gyermekek nagyobb valószínűséggel szenvednek komoly családi válságot a túlsúlyos kortársakhoz képest [16].

A gyermekkori elhízás hatásai

Az elhízás kihat az egyénekre, a családokra, a társadalmakra és az egészségügyi rendszerekre. A gyermekkori elhízás csak a járóbeteg-ellátásért 14 milliárd dollár közvetlen költséget jelent [26]. A gyermekkori elhízás szövődményei tükrözik a felnőttek elhízását, és az elhízott gyermekek egészségi állapota gyengébb társaikhoz képest [3]. Az elhízás társbetegségei: alvási apnoe, asztma, csúszott tőke epifízisek, tibialis torzió, a törések és ficamok fokozott kockázata, idiopátiás koponyaűri magas vérnyomás, NAFLD és GERD [21,27]. Az ortopédiai szövődmények a leggyakoribbak, de az elhízott gyermekek 42% -ában tapasztalható anyagcsere-probléma, ezek közé tartozik az inzulinrezisztencia, a II-es típusú cukorbetegség, a metabolikus szindróma és a pajzsmirigy diszfunkciója [27]. Az elhízott gyermekek egyharmadának kardiovaszkuláris társbetegségei vannak, például hiperlipidémia, magas vérnyomás és felgyorsult érelmeszesedés [21,27,28]. PCOS és korai menarche is megfigyelhető [21].

Fontos, hogy az elhízás pszichológiai hatással van a gyermekekre. Az elhízott gyermekek alacsonyabb önértékűek fizikai kompetenciájukat illetően [29], és több erőszakos cselekménynek vannak kitéve [16]. Az elhízott gyermekeknél gyakrabban számoltak be szorongásról, depresszióról, bulimia, mértéktelen evésről, ADHD-ról, tanulási zavarokról és magatartási zavarokról [3]. Ezenkívül a tanulmányi teljesítmény eltérésének becsült 24% -át a BMI, a fizikai aktivitás és az étrend okozza [30]. Kimutatták, hogy az elhízás hozzájárul a gyermekek motoros képességeinek csökkenéséhez, amelynek egész életen át tartó következményei lehetnek a betegek fizikai aktivitásra való képességét illetően [31]. Az elhízás társbetegségei felnőtteket követnek, és a magas BMI előrejelzi a felnőttkori későbbi morbiditást és halálozást [32].

Az alapellátás (PCP) szerepe

Az elhízás multifaktoriális összetevője miatt az elhízás arányának csökkentésére irányuló legsikeresebb programok az Egyesült Államokban valószínűleg iskolákat, közösségeket, egészségügyi szolgáltatókat, családokat és kormányzati szabályozásokat fognak bevonni. A PCP-k abban az egyedülálló helyzetben vannak, hogy a gyakori irodai látogatások alkalmával nyomon követik a gyermekek egészségét, partneri viszonyban vannak a szülőkkel és befolyásolják a családi magatartást, és támogatják a politika megváltoztatását. Míg a PCP-k önmagukban nem képesek megoldani a gyermekkori elhízás problémáját, az elhízás és az elhízással kapcsolatos problémák értékelése a gyermekek körében „teljesen az egészségügyi szolgáltatók hatáskörébe tartozik” [6]. A gyermekkori elhízás 2004-es csúcspontján a szolgáltatók az elhízott gyermekek csak felében azonosították az elhízást, az öt év alatti gyermekek körében különösen alacsony az azonosítási arány [33]. Többet lehet tenni a gyermekkori elhízás leküzdése érdekében, különösen az alapellátási irodákban.

Megelőzés és felügyelet

A kutatók körében széles körben elterjedt egyetértés az, hogy a megelőzés a legjobb módszer a gyermekkori elhízás leküzdésére [11]. Az azonban, hogy ez miként valósulhat meg, kevésbé világos. A bizonyítékok alátámasztják a megelőző intézkedéseket a PCP-k által a születés előtt, mivel az anyai elhízás, a dohányzás és a terhesség alatti súlygyarapodás mind kockázati tényező a gyermekkori elhízás kialakulásában [34]. A PCP-k támogathatják a szülészorvosokat abban, hogy az egészséges terhességi gyakorlattal kapcsolatos üzeneteket továbbítsák betegeiknek és betegeik családjának. Korai csecsemőkorban ösztönözni kell az első hat hónap kizárólagos szoptatását, mivel ez csökkenti az elhízás kockázatát a későbbi életben [35].

A gyermek életének korai évei kritikus jelentőségűek a felnőttkorig tartó magatartás kialakításában. A gyermekkori elhízás éves gyakorisága a fiatalabb korosztályok körében a legmagasabb, [8] ami a korai megelőzés fontosságát jelzi. Az AAP azt javasolja, hogy az elválasztás és az óvodás korszakban a PCP-k irányítsák a szülőket az egészséges szokások kialakítására gyermekeikben. Cukorral édesített italokat nem szabad kínálni, és a 100% -os gyümölcslevet csak kis adagokban szabad adni, ha egyáltalán. Az ételeknek ugyanarra a változatosságra kell hasonlítaniuk, mint az egészséges felnőtt étrend. A szülőket arra kell ösztönözni, hogy többször is kínáljanak új ételeket, elkerülve ezzel az élelmiszerrel kapcsolatos gyakorlatok ellenőrzését vagy korlátozását. A PCP-knek azt is tanácsolniuk kell a szülőknek, hogy a 2 évesnél fiatalabb gyermekek ne használhassanak egyedüli médiát [34].

Idősebb gyermekeknél a bizonyítékok alátámasztják a módosítható kockázati tényezők hasonló figyelembevételét. A szakértői bizottság ajánlásai a következő magatartásokat támogatják: a cukorral édesített italok minimalizálása, az USDA ajánlásainak megfelelő étrend fogyasztása, a reggeli kihagyásának elkerülése, a gyorsétterem és az adagok méretének korlátozása, az étkezés családként, a testmozgás elősegítése napi 60 percig, és képernyők eltávolítása a gyermekek által aludt területekről, hogy a képernyőidő figyelemmel kísérhető legyen [6].

A PCP-k számos kihívással néznek szembe a gyermekkori elhízás elleni küzdelemben. A szülők gyakran nem ismerik el a magas BMI-t saját gyermekeiknél, vagy nem értik a kapcsolódó egészségügyi kockázatokat [36]. Ők maguk is elhízhatnak, és nem érezhetik motivációikat a sikertelen személyes próbálkozások miatt. A szülői felvásárlás és a családtámogatás elengedhetetlen az elhízás kialakulásának nagy kockázatú gyermekek viselkedésének megváltoztatásához. A tanulmányok támogatják a motivációs interjúk használatát a változásra való felkészültség felmérésében, a célok azonosításában és a viselkedésmódosításban [37-39] A PCP-k segíthetik a családokat motivációban maradni, lehetséges megoldásokat kínálhatnak a kihívásokra és dicsérhetik a sikereket. Ezenkívül a megbeszéléseknek a testsúly helyett a táplálkozásra és a fizikai aktivitásra kell összpontosítaniuk [40].

A PCP-k felelősek a betegek megfigyeléséért a kockázati tényezők és a BMI emelkedése miatt. A BMI-t legalább évente dokumentálni kell minden 2-18 éves gyermek után, és kezdeti képernyőként funkcionál [6]. 2 évesnél fiatalabb gyermekek esetében a hosszúság súlyát a WHO növekedési táblázataival kell használni [34]. A gyakorlóknak értelmezniük kell a BMI-megállapításokat és cselekedniük kell az orvosi egészséggel, viselkedéssel és a családok motivációjával kapcsolatos kockázatok összefüggésében [6]. A szülők számára a gyermekek étrendjével és fizikai aktivitásával, illetve az elhízás kockázati tényezőivel kapcsolatos saját ismereteikkel kapcsolatos egyszerű szűrővizsgálatok hasznosak lehetnek a további megbeszélések irányításához [34,41]. Barlow és munkatársai egy 2007-es jelentésben „tizenöt perces elhízásmegelőzési protokollt” vázolnak fel. Ez az ötlépéses folyamat magában foglalja a BMI és az elhízással társult magatartások értékelését, menetrend kialakítását a célmagatartás azonosítására, a motiváció és a bizalom értékelését a motivációs interjú technikák segítségével, a változás tervének összefoglalását és a nyomon követés ütemezését [6]. Bár ez a protokoll valószínűleg nem kivitelezhető minden gyermek számára, tekintettel az irodai látogatások időbeli korlátozására, keretet biztosít a szolgáltatók számára, hogy rövidítsék vagy bővítsék a gyermek elhízás kialakulásának kockázata és a jelenlegi BMI alapján.

Az alapellátást nyújtók az irodán kívül is támogathatják az elhízás elleni küzdelmet. Úgy tűnik, hogy a családközpontú magatartási és életmódbeli beavatkozások hatékonyan csökkentik a súlyt, és a PCP-k támogathatják az ilyen programokat az iskolákban és a közösségekben [42]. Előmozdíthatják a kormányzati kezdeményezéseket is az egészséges magatartás ösztönzése érdekében, és elősegíthetik a lakosság véleményének megváltoztatását a gyermekek egészségtelen ételeiről [17]. Az olyan képzési források, mint az AAP Change Talk webhelye [34], megkönnyíthetik a szolgáltatók tapasztalatlanságának érzését a családokkal folytatott megbeszélések során [43]. Az egészséges ételekhez és a fizikai tevékenységekhez való olcsó hozzáférés megszerzésének módjainak megismerése a szolgáltatók számára megoldást kínálhat a családok előtt álló kihívásokra is.

Kezelés és kezelés

Ha a megelőzés nem sikerül, a PCP-k felelősek a betegség kezeléséért. Minden olyan gyermeket, akinek a BMI-je ≥ 85. percentilis és társbetegségei vannak, kezelni kell [11]. A kezelés célkimenetele az elhízás életkorától és súlyosságától függ. A fiatalabb gyermekeket vagy a viszonylag alacsonyabb BMI-vel rendelkezőeket a testsúly fenntartása céljából kezelhetik. Az idősebb gyermekek vagy fiatalabb gyermekek, akiknek a BMI-je> 95. percentilis, fokozatos súlycsökkenést indokolnak. Az agresszív súlycsökkenést 12 éves vagy annál idősebb elhízott gyermekeknek, vagy 6–11 év közötti súlyosan elhízott gyermekeknek kell fenntartani [6].

A kezelés alappillére nem orvosi, és ugyanazokra az életmódbeli változásokra összpontosít, amelyek elengedhetetlenek a megelőzéshez. A szolgáltatóknak alaposan fel kell mérniük a gyermekeket a kockázati tényezők és a kapcsolódó társbetegségek szempontjából az egészségtelen viselkedés megcélzása érdekében. A kutatások arra utalnak, hogy sem a diéta, sem a testmozgás önmagában nem olyan hatékony, mint kombinációban alkalmazva [44]. A gyerekektől nem várható el, hogy egyedül végezzenek módosításokat, és nagyobb esélye van a sikerre, ha a háztartás egészében változások történnek. A megelőzéshez hasonlóan a motivációs interjú is központi szerepet játszik a gyermekek és a szülők kezelésének megvalósításában. Irodai és szolgáltatói alapú beavatkozások, amelyek a motivációs interjúkra és a családok táplálkozással és fizikai aktivitással kapcsolatos oktatására összpontosítanak, bebizonyosodott, hogy megvalósíthatóak [45] és hatékonyak a viselkedés megváltoztatásában [38,46]. A PCP által közvetített beavatkozások áttekintése azt mutatja, hogy a PCP által vezérelt elhízáskezelés sikeres és fenntartható is lehet [47].

Orvosi kezelésre lehet szükség olyan súlyosan elhízott gyermekek esetében, akiknek nem megfelelő a farmakológiai kezelése. A gyermekek elhízás kezelésére szolgáló gyógyszerek alkalmazásának kutatása korlátozott. Jelenleg két FDA által fogyókúrázott gyógyszer van jóváhagyva a gyermekek számára. A szibutramint, a szerotonin újrafelvétel gátlót 16 éves vagy annál idősebb gyermekek számára engedélyezték. Az orlistat, a bél lipáz gátlója 12 éves vagy annál idősebb gyermekek számára engedélyezett. Míg a randomizált, kontrollált adatokból származó metaanalízis mind az orlistat, mind a sibutramine kisebb hatékonyságát jelzi, ha életmódbeli beavatkozásokkal kombinálják, a mellékhatások korlátozhatják a kezelés toleranciáját [42]. Sebészeti lehetőségek léteznek, és a bariatrikus eljárások hatékonyan csökkentik a BMI-t [13]. A hosszú távú eredményekre és következményekre vonatkozó adatok hiánya miatt azonban a bariatrikus műtétet súlyos esetekre kell fenntartani jelentős társbetegségben szenvedő serdülőknél. Ezenkívül a betegeknek sikertelen életmóddal és farmakológiai beavatkozással kell rendelkezniük, valamint el kell érniük a felnőtt testmagasság 95% -át [48]. Összességében több bizonyítékra van szükség ezen agresszív kezelési lehetőségekről.

Jelenleg az AMA szakértői bizottsága azt javasolja a szolgáltatóknak, hogy fogadjanak el egy fokozatos protokollt a gyermekkori elhízás kezelésében, ezt a módszert mind az AAFP, mind az AAP is támogatja [6,49]. A négy azonosított szakasz a prevenció plusz, a strukturált súlykezelés, az átfogó multidiszciplináris beavatkozás és a tercier ellátás. Az első három szakasz az egészségtelen magatartás módosítására összpontosít, minden szinten részletesebb célokat fogadva el az étrend és a testmozgás, a bevitel és az ülőidő szigorúbb korlátozása, valamint a dietetikusokra, a testmozgás szakembereire és/vagy a kialakított súlycsökkentő programokra való nagyobb támaszkodás. Az utolsó szakasz, a tercier ellátás beavatkozása, a gyógyszereket és esetleg a műtétet is beépíti a kezelési ajánlásokba. Az olyan tényezők, mint az életkor, az elhízás súlyossága, a társbetegségek megléte, a családi készültség és a pszichoszociális dinamika segíthetnek az egyes szakaszokban eltöltött idő irányításában [6]. Az USPSTF ajánlásai szintén támogatják az elhízás BMI-szűréssel történő azonosítását, valamint átfogó viselkedési beavatkozások alkalmazását a kezeléshez [50].

Kihívások és a jövő

Úgy tűnik, hogy a gyermekkori elhízás problémájának növekedése lassult, de a probléma visszafordításához sok munkára van szükség. Mostanra az adatok továbbra is vegyesek, bár támogatják azokat a beavatkozásokat, amelyek a viselkedési életmódbeli beavatkozásokra összpontosítanak, bevonják a szülőket, és a beteg életkorához és helyzetéhez igazodnak. Maga a kutatás heterogenitása a változások szükségességére utalhat minden szinten, beleértve az egyének, a családok, az iskolák, a közösségek, a társadalmi trendek, az orvosi személyzet és a kormányokét is. A gyermekek egészségének védelmezőjeként az alapellátást nyújtók felelősek a gyermekeik elhízásának megelőzésében, felismerésében és kezelésében.