Cochrane

Felülvizsgálati kérdés

Azoknál az embereknél, akiknek gyomor- vagy felső vékonybél-fekélyük van (peptikus fekélyek), amelyek nem gyógyulnak meg nyolc-12 hét orvosi kezelés után (refrakter peptikus fekélyek), vagy gyógyulás után visszatérnek (visszatérő peptikus fekélyek), jobb-e az orvosi vagy műtéti kezelés?

Körülbelül 100 emberből 1-ben 800-ból 1 embernek van peptikus fekélye. A peptikus fekély fő okai a következők Helicobacter pylori fertőzés, nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID) és dohányzás. A gyomorfekélyben szenvedő embereknek felső hasi fájdalma van, amelyet néha dyspepsia (azaz teltség, puffadás, étvágycsökkenés kis mennyiségű étel elfogyasztása után vagy hányinger) kísér. A peptikus fekélyek legsúlyosabb szövődményei a fekély vérzése és a peptikus fekély perforációja, amelynek következtében a gyomor vagy a felső vékonybél tartalma, vagy mindkettő a hasba szivárog. Körülbelül 10-ből vérző peptikus fekélyben szenvedő ember, és minden negyedik perforált peptikus fekélyben meghal. A peptikus fekélyek évente körülbelül 3000–4500 halálesetet okoznak az Egyesült Államokban.

Jelenleg az orvosi menedzsment, általában protonpumpa-gátlóknak nevezett gyógyszerek csoportjával (például omeprazol és lansoprazol) a szövődmény nélküli peptikus fekélyek fő kezelési módja. A közelmúltban aggodalmak merültek fel a törések kockázatával kapcsolatban a protonpumpa-gátlók hosszú távú alkalmazásával. A refrakter és visszatérő peptikus fekély gyógykezelésének alternatívája a gyomor savszekréciójának csökkentését célzó műtéti kezelés, amelynek célja a peptikus fekély gyógyítása. Nem ismert, hogy az orvosi vagy a műtéti kezelés jobb-e a refrakter vagy visszatérő peptikus fekélyben szenvedők számára. Megpróbáltuk megoldani ezt a kérdést azáltal, hogy az orvosi szakirodalomban olyan kutatásokat kerestünk, amelyek összehasonlították a refrakter vagy visszatérő peptikus fekélyben szenvedő betegek orvosi és műtéti kezelését.

A tanulmány jellemzői

Nem találtunk randomizált, kontrollált vizsgálatokat, és csak egy nem randomizált, 30 évvel ezelőtt publikált tanulmányt azonosítottunk ebben a témában. Ebben a tanulmányban 77 résztvevő vett részt, akiknek gyomorfekélyük volt, és akiknél az orvosi kezelés sikertelen volt 29 hónapos átlagos kezelési idő után. Az orvosi terápia magában foglalta a hisztamin H2 receptor blokkolókat (olyan gyógyszereket, amelyek gátolják a kémiai hisztamin hatását, ami a gyomorsav, például a ranitidin termelésének csökkenését eredményezi), az antacidokat és az étrendet. Ki kell emelni, hogy ez az orvosi kezelés nem tekinthető olyan hatékonynak, mint a protonpumpa-gátlókkal történő kezelés. A szerzők nem közlik, hogy visszatérő vagy refrakter fekélyekről volt-e szó. A 77 résztvevőből 37 résztvevő folytatta az orvosi terápiát, míg 40 résztvevő műtéti terápiát kapott. Az orvosi vagy műtéti kezelés alkalmazását a résztvevő vagy a kezelőorvos preferenciája határozta meg. A bizonyítékok 2015 szeptemberéig érvényesek.

A legfontosabb eredmények

A tanulmány szerzői arról számoltak be, hogy az orvosi kezelési csoport két résztvevőjének (5%) gyomorrákja volt, amelyet a test belsejébe (endoszkóp), ebben az esetben a gyomorba és a vékonybélbe történő belenézésre szolgáló kamerával végzett ismételt vizsgálatok után azonosítottak. Nem közölték a gyomorrákos résztvevők százalékos arányát a műtéti kezelési csoportban. Nem számoltak be a gyomorrák késedelmes diagnosztizálásának következményeiről sem az orvosi csoportban. Nem jelentettek más érdekes eredményt (olyan intézkedéseket, amelyekkel az egyik kezelés jobbnak tekinthető a másiknál) ennél a felülvizsgálatnál (vagyis az egészséggel kapcsolatos életminőséget, a kezeléssel kapcsolatos szövődményeket, a peptikus fekélyhez kapcsolódó szövődményeket, hasi fájdalmat és hosszú távú halálesetek). Nincs tehát olyan tanulmány, amely a visszatérő vagy refrakter peptikus fekélyek orvosi és műtéti kezelésének relatív előnyeit és ártalmait adná meg. A témában sürgősen tanulmányokra van szükség.

A bizonyítékok minősége

Mivel az egyetlen olyan vizsgálat, amely refrakter vagy visszatérő fekélyű embereknél hasonlította össze az orvosi és műtéti kezelést, nem számolt be kellően részletesen az eredmények egyikéről sem, ezért nem tudtuk formálisan értékelni a bizonyítékok minőségét.

Nem találtunk olyan tanulmányokat, amelyek a visszatérő vagy refrakter peptikus fekélyek orvosi és műtéti kezelésének relatív előnyeit és ártalmait szolgáltatnák. Sürgősen szükség van olyan vizsgálatokra, amelyek kiértékelik a visszatérő és refrakter peptikus fekélyek természetes kórtörténetét annak megállapításához, hogy szükség van-e randomizált, kontrollált vizsgálatokra, amelyek összehasonlítják az orvosi és a műtéti kezelést visszatérő vagy refrakter peptikus fekélyben szenvedő betegeknél, vagy mindkettőt. Az ilyen vizsgálatok információt nyújtanak az ilyen randomizált kontrollált vizsgálatok tervezéséhez is. A minimum két-három éves követés lehetővé teszi a szövődmények és a gyomorrák előfordulásának kiszámítását (csak gyomorfekély esetén) visszatérő és refrakter peptikus fekélyekben. A kezeléssel és a betegségekkel kapcsolatos szövődmények mellett az egészséggel összefüggő életminőséget és a termelékenység csökkenését is meg kell mérni.

A refrakter peptikus fekélyek a gyomorban vagy a nyombélben fekélyes fekélyek, amelyek nem gyógyulnak meg 8–12 hét orvosi kezelés után, vagy amelyek az orvosi kezelés ellenére is szövődményekkel járnak. A visszatérő peptikus fekélyek olyan peptikus fekélyek, amelyek a fekély gyógyulása után újból kiújulnak. Figyelembe véve a peptikus fekélyekkel összefüggő szövődmények és az orvosi kezelés hosszú távú szövődményei miatt bekövetkezett halálozások számát (a törések megnövekedett előfordulása), nem világos, hogy visszatérő vagy refrakter peptikus fekélyben szenvedőknél az orvosi vagy műtéti beavatkozás a jobb kezelési lehetőség.

A kiújuló vagy refrakter peptikus fekélyben szenvedők orvosi és műtéti kezelésének előnyei és ártalma.

Kerestük a Cochrane felső gyomor- és hasnyálmirigy-megbetegedések csoportjának speciális nyilvántartását, a Cochrane Könyvtárban található Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), a MEDLINE, EMBASE, a Science Citation Index Expanded és a vizsgálatok nyilvántartásait 2015 szeptemberéig a randomizált vizsgálatok és nem randomizált vizsgálatok, keresési stratégiák alkalmazásával. Megkerestük a mellékelt tanulmányok hivatkozásait is a további vizsgálatok azonosítása érdekében.

Véletlenszerű, kontrollos vizsgálatokat és nem randomizált vizsgálatokat vettünk figyelembe, amelyek összehasonlították az orvosi kezelést a műtéti kezeléssel refrakter vagy visszatérő peptikus fekélyben szenvedő betegeknél, nyelvtől, vakítástól vagy publikációs státustól függetlenül, a felülvizsgálatba való felvétel céljából.

Két áttekintő szerző függetlenül azonosította a kísérleteket és kinyerte az adatokat. Azt terveztük, hogy a kockázati arányt, az átlagos különbséget, a standardizált átlagkülönbséget vagy a veszélyességi arányt 95% -os konfidencia intervallummal számoljuk ki, fix és véletlen hatású modellek felhasználásával, a Review Manager 5-vel, a kezelésre irányuló szándék elemzése alapján.

Csak egy nem randomizált, 30 évvel ezelőtt publikált tanulmányt vontunk be a felülvizsgálatba. Ebben a tanulmányban 77 résztvevő vett részt, akiknek gyomorfekélyük volt, és akiknél az orvosi kezelés (hisztamin H2 receptor blokkolók, antacidok és diéta) sikertelen volt a kezelés átlagos 29 hónapos időtartama után. A szerzők nem közlik, hogy visszatérő vagy refrakter fekélyekről volt-e szó. Úgy tűnik, hogy a résztvevőknek nem voltak korábbi szövődményei, például vérzés vagy perforáció. A 77 résztvevőből 37 résztvevő folytatta az orvosi terápiát, míg 40 résztvevő műtéti terápiában részesült (antrectomia vagotomiával vagy anélkül; subtotal gastrectomia vagotomiával vagy anélkül; vagotomia; pyloroplasztika és a fekély varrása; varrás vagy fekély lezárása vagotomia vagy a fekély kivágása; a proximális gyomor- vagy parietalis sejt vagotomia önmagában; a fekély varrása vagy lezárása a proximális gyomor- vagy parietalis sejt vagotomiával). Az orvosi vagy műtéti kezelés alkalmazását a résztvevő vagy a kezelőorvos preferenciája határozta meg.

A tanulmány szerzői arról számoltak be, hogy az orvosi kezelési csoport két résztvevőjének (37-ből 2; 5,4%) gyomorrákja volt, amelyet ismételt biopsziával azonosítottak. Nem jelentették a gyomorrákos résztvevők arányát a műtéti kezelési csoportban. Nem számoltak be a gyomorrák késleltetett diagnózisának következményeiről sem az orvosi csoportban. Nem jelentettek egyéb, a jelen áttekintés szempontjából érdekes eredményeket (azaz az egészséggel kapcsolatos életminőséget (bármilyen validált skálát használva), nemkívánatos eseményeket és súlyos nemkívánatos eseményeket, peptikus fekély vérzését, peptikus fekély perforációját, hasi fájdalmat és hosszú távú halálozás).