A hasnyálmirigy divisumjának kezelése kombinált megközelítéssel

David A. Edelman, sebészeti rezidens; Choichi Sugawa, a sebészet professzora; Hiromi Ono, endoszkópiai munkatárs; James Tyburski, docens és rezidens programigazgató, Sebészeti Tanszék, Wayne State University, Detroit, MI

hasnyálmirigy

David A. Edelman, orvos

Choichi Sugawa, MD

Sebészprofesszor

Hiromi Ono, orvos

James Tyburski, orvos

Egyetemi docens és rezidencia

Sebészeti Osztály

Wayne Állami Egyetem

A pancreas divisum a hasnyálmirigy ductalis fejlődésének leggyakoribb veleszületett változata. Tüneti esetekben a mögöttes mechanizmusról azt gondolják, hogy a kisméretű papilla helyén relatív kiáramlási elzáródás van. A tüneti pancreas divisum terápiás beavatkozásainak célja a kisebb papilla elzáródásának enyhítése a hasnyálmirigy-elvezetés javításával. A szerzők beszámoltak egy tüneti pancreas divisum esetéről, amelyet sikeresen kezeltek kombinált megközelítéssel.

A hasnyálmirigy divisum akkor fordul elő, amikor az embrionális hasnyálmirigy ventrális és háti csatornái nem tudnak összeolvadni. Ez a hasnyálmirigy-csatorna fejlődésének leggyakoribb veleszületett változata. 1,2 Az ebben a betegségben szenvedő betegek kisebbsége tüneteket okoz, visszatérő akut hasnyálmirigy-gyulladást, krónikus hasnyálmirigy-gyulladást vagy krónikus hasi fájdalmat tapasztal. 3 Ezekben a tüneti esetekben a mögöttes mechanizmus feltételezhető, hogy relatív kiáramlási elzáródás a kisebb papilla helyén. 4 Jelentünk egy olyan tüneti pancreas divisum esetet, amelyet az endoszkópos sphincterotomia, a műtéti transzduodenalis sphincteroplastika és a kisebb papilla ismételt stentelésének ötéves időtartama alatt kezeltek.

Esetleírás

Egy 33 éves nőt kórházba szállítottak epekő hasnyálmirigy-gyulladás miatt, amelyet szövődmények nélkül kezeltek laparoszkópos kolecisztektómiával. A műtét után a beteg fájdalma soha nem oldódott meg, és hasnyálmirigy-gyulladása folytatódott. Az 1 hónappal később elvégzett endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP) hasnyálmirigy divisumot és duodenitist mutatott ki a kisebb papilla területe körül, amelyeket önmagában nem sikerült azonosítani (1. ábra). A beteg állapota romlott; képtelen volt elviselni a rendszeres étrendet, és nagy mennyiségű kábítószert igényelt a fájdalomcsillapításhoz. Hosszú távú teljes parenterális táplálással (TPN) kezdték, és Hickman-katétert helyeztek el.

Körülbelül 1 hónappal később intézményünk megpróbálta végrehajtani az endoszkópos kisebb papilla sphincterotomiát. A kisebbik papillát nem lehetett kanülálni a körülötte lévő duzzanat és gyulladás miatt. A betegnek továbbra is jelentős kábítószerekre volt szüksége, és az otthoni TPN ellenére fogyott. Végül egy regionális tercier beutaló központba került, és sikeres endoszkópos sphincterotomián és stent elhelyezésén ment át kisebb papillájában. A regionális központ csak a metilén-kék festék spray, majd a szekretin injekció után tudott kanülálni a kisebb méretű papillát. 5.

Ez az eljárás 2 hónapig enyhítette a beteg tüneteit, ezt követően elzárt stent, visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás és heges papilla miatt tért vissza intézményünkbe. A stentet eltávolítottuk, és a beteg néhány hónappal később műtéten esett át transduodenalis minor papilla sphincteroplasztikán. Az eljárás befejeztével a papillából szabad hasnyálmirigy-levet jegyeztek fel.

A beteg tünetei 208 napig teljesen megszűntek ezt az eljárást követően. Miután visszatérő hasnyálmirigy-gyulladással és étrend-intoleranciával tért vissza a kórházba, az ERCP hegesedést mutatott az előző kisebb papilla sphincterotomia helyén, de normál méretű háti csatornában (2. ábra). Újabb sphincterotomiát és stent elhelyezést végeztek endoszkóposan. A beteg a következő 6 hónapban jól teljesített, és a stentet eltávolították. A következő 2 évben azonban a betegnek hat kórházi felvételre volt szüksége. Minden felvétel során néhány napig semmit sem engedtek szájon át, utána tünetei enyhültek, és rendszeres diétával hazaengedték. Leghosszabb kórházi kezelése ez idő alatt 7 napig tartott.

Körülbelül 3 hónappal az utolsó stentje eltávolítása után a beteg visszatért intézményünkbe, jelentve, hogy más államba költözik. Bár tünetmentes volt, kérésére ismételt ERCP-t hajtottak végre, és új, 7. számú francia stentet helyeztek el. A kisebbik papillát akkor nem szűkítették meg, és a háti hasnyálmirigy nagyobb volt, mint 5 évvel korábban.

Vita

A hasnyálmirigy divisuma gyakran véletlenszerű megállapítás, és általában nem okoz tüneteket, bár a megmagyarázhatatlanul visszatérő pancreatitis esetek akár 25% -áért is felelős lehet. A 3,6 ERCP az arany standard teszt a hasnyálmirigy divisumának diagnosztizálására. A fő papilla kanülezése egy rövid (1–4 cm hosszú) ventrális csatornát mutat, amely nem lépi át a középvonalat. Általában gyors a kontrasztelvezetés, és a csatorna morfológiája, beleértve a csatornaágakat, normálisnak tűnik. 7 A tüneti pancreas divisum terápiás beavatkozásainak célja a kisebb papilla elzáródásának enyhítése a hasnyálmirigy-elvezetés javításával. Warshaw és munkatársai azt találták, hogy a tüneti pancreas divisumban és az akut visszatérő pancreatitisben szenvedő betegek részesültek a legjobban a műtéti sphincteroplasztikában. 4 Ebben a vizsgálatban az átlagos követési periódus 53 hónap volt, és a stenotikus papilla intraoperatív azonosítása 85% -os javulási rátával járt a sphincteroplasztika után.

Az endoszkópos kisebb papillotómiát értékelő tanulmányban Gerke és munkatársai azonnali javulást tapasztaltak a betegek 60% -ában ezen eljárás után; a betegek 53% -ának azonban 6 hónap után ismételt tünetei voltak. 8 Az endoszkópos kisebb papillotómiára adott hosszú távú válaszarány csak 33% volt a medián 29 hónapos követési idő után. A szerzők arról számoltak be, hogy az endoszkópos kisebb papillotómia a tüneti pancreas divisumban és az akut visszatérő pancreatitisben szenvedő betegeknél volt a legsikeresebb. Azt javasolták, hogy a háti hasnyálmirigy hosszan tartó sztentelése irreverzibilis ductalis károsodást okozhat, ezért kerülni kell.

Lehman és munkatársai által végzett retrospektív tanulmány 43% -os javulást mutatott 51 tüneti hasnyálmirigy-divisumban szenvedő betegnél kisebb papillotomiát követően a dorsalis csatorna stentje felett 20 hónapos átlagos követés után. 9 Lans és társai randomizált, kontrollált vizsgálata kimutatta, hogy a hasnyálmirigy divisumában szenvedő tüneti betegek jobban teljesítettek a dorsalis csatorna stentelésében, mint a kontrollok 12 hónappal a stent visszaszerzése után. 10 Heyries és munkatársai arról számoltak be, hogy egy stent beiktatása a hátsó csatornába úgy tűnt, hogy növeli a kezdeti sphincterotomia hatékonyságát. 11 Azokban az esetekben, amikor stentet helyeztek el, nem észleltek különbséget a javulás között azok között, akik sphincterotomián estek át, és azok között, akik nem. Heyries és munkatársai tanulmányában a medián követési időszak 39 hónap volt, a stenteket 1 évig a helyükön hagyták, és 4 havonta cserélték.

Ertan endoszkópos hasnyálmirigy-stent elhelyezéssel hasnyálmirigy-papillotomia nélkül kezelte a pancreas divisum miatt másodlagos pancreatitisben szenvedő betegeket. 12 A sztenteket 2-3 hónapig helyben hagyták, majd 2-3 havonta kétszer kicserélték. A sztent 40% -os elzáródási arányát figyelték meg, ami arra utal, hogy a stentek túl sokáig lehetnek a helyükön. Ikenberry és társai azt mutatták, hogy a hasnyálmirigy-sztentek elzáródási aránya csaknem lineáris módon nőtt annak alapján, hogy mennyi ideig maradtak a stentek a csatornában. 6 hétre a sztentek 50% -a elzáródott, és az összes sztent el volt zárva 9 hét után. Ezek a vizsgálatok együttesen azt sugallják, hogy a tüneti pancreas divisum terápiás beavatkozásai javíthatják a betegek tüneteit a kisebb papilla elzáródásának enyhítésével.

Betegünknek tüneti hasnyálmirigy-divisuma volt, amely visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásokat okozott. Bár a kezdeti endoszkópos kezelés javította a tüneteit, továbbra is kiújultak. A beteget végül sikeresen kezelték egy műtéti transzduodenalis minor papilla sphincteroplasty kombinációjával, amelyet 5 éves periódus alatt soros endoszkópos stent elhelyezés követett. A beteg hátsó csatornája ez alatt az idő alatt csak minimálisan tágult. Ha tágabb lett volna, és a betegnek tünete lenne, akkor nyílt csatornaelvezetési eljáráson esett volna át. Ez az eset azt bizonyítja, hogy a háti hasnyálmirigy-csatorna hosszabb ideig történő stentelése ductalis dilatációt okozhat.

Következtetés

Esetünk jól szemlélteti a hasnyálmirigy divisumától eredő súlyos hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének kombinált megközelítésének sikerét, amely magában foglalta az endoszkópos kisebb papillotomiát és stentelést, a műtéti transzduodenalis sphincteroplasztikát és a dorzális hasnyálmirigy-csatorna 5 éves ismételt stentelését. Jelentésünk elsőként írja le a hátsó hasnyálmirigy-csatorna sztentjének alkalmazását e veleszületett rendellenesség hosszú távú kezelésére. Nem végeztek randomizált, kontrollált vizsgálatokat, amelyek összehasonlították volna a nyílt műtéti eljárásokat az endoszkópos eljárásokkal a tüneti pancreas divisum kezelésére. Bár átfogóbb vizsgálatokra van szükség a tüneti hasnyálmirigy divisum kezelésével kapcsolatban, úgy tűnik, hogy a háti hasnyálmirigy endoszkópos sztentelése csatorna tágulást okozhat, és kedvező hosszú távú kezelésként alkalmazható.

Hivatkozások