A hepatikus encephalopathiában a fehérje korlátozása megfelelő a kiválasztott betegek számára: szempont

Douglas L. Nguyen

Gasztroenterológiai szolgálat, VA Long Beach Healthcare System, 11, 5901 E. Seventh Street, Long Beach, CA 90822, USA, Gasztroenterológiai Osztály, Kaliforniai Egyetem, Irvine, Kalifornia, USA

Timothy Morgan

Gasztroenterológiai szolgálat, VA Long Beach Healthcare System, 11, 5901 E. Seventh Street, Long Beach, CA 90822, USA, Gasztroenterológiai Osztály, Kaliforniai Egyetem, Irvine, Kalifornia, USA

Absztrakt

A 19. század vége óta a fehérje-korlátozás kimutatta, hogy javítja a máj encephalopathiáját. Az alultápláltságot azonban a cirrhotikus betegek 60% -ánál írták le, és ez összefügg a megnövekedett halálozással. Ezenkívül a felmerülő klinikai bizonyítékok azt mutatták, hogy a cirrhotikus betegek nagy része tolerálhatja a normál fehérjebevitelt. A máj-encephalopathiában szenvedő cirrhotikus betegek körülbelül egyharmadának azonban a maximális orvosi terápia mellett rövid protein-korlátozásra lehet szüksége a máj-encephalopathia klinikai lefolyásának enyhítése érdekében. Krónikus hepatikus encephalopathiában szenvedő, fehérjeérzékeny betegek esetében a nitrogénforrások módosítása több növényi fehérje, kevesebb állati fehérje és elágazó láncú aminosav felhasználásával javíthatja enkefalopátiájukat a sovány testtömeg további csökkenése nélkül. Összefoglalva, a máj encephalopathiában szenvedő cirrhotikusok között a normál fehérje bevitel modulálásakor figyelembe kell venni a beteg májtartalékát, a máj encephalopathia súlyosságát és a jelenlegi táplálkozási állapotot.

Bevezetés

Klinikailag a máj encephalopathia a neuropszichiátriai rendellenességek egy sora a májbetegségben szenvedő betegek körében. Személyiségváltozások, értelmi fogyatékosság és megváltozott tudatszint jellemzi. Ennek a szindrómának a megnyilvánulásai az enyhe rendellenességektől kezdve csak pszichometriai teszteléssel észlelhetők, egészen a zavartságig és a kómáig. A máj encephalopathia kialakulása a dekompenzáció jele, és a rossz prognózis jelzője, amely meghonosíthatja a transzplantáció szükségességét. A hepatikus encephalopathiát elősegítő fontos tényezők közé tartozik a hepatocelluláris elégtelenség mértéke, a portoszisztémás tolatás és olyan exogén tényezők, mint a fertőzés és a varicealis vérzés [1].

A máj enkefalopátia patogenezisének fő tétele az a koncepció, hogy a bélből származó nitrogénes anyagok hátrányosan befolyásolják az agy működését. Elmélet szerint a feltételezett neurotoxinok a bélből jutnak a szisztémás keringésbe, és átjutnak a vér-agy gáton, ahol megváltoztatják az asztrociták működését és morfológiáját. Különböző toxinokat, köztük ammóniát, gamma-aminovajsav-ergikus (GABA-ergikus), katekolamin-utakat és hamis neurotranszmittereket írtak le a kísérleti máj-encephalopathiában [2].

Számos tanulmány azt sugallja, hogy a bélbe jutó étrendi fehérjéből származó ammónia kulcsfontosságú tényező a máj encephalopathia patogenezisében [3, 4]. A máj encephalopathia kezelése a kiváltó tényezők elnyomásán és az ammóniatermelés csökkentésén alapul. Az ammónia béltermelése csökkenthető az étkezési fehérje bevitelének korlátozásával és az ureáztermelő baktériumok gátlásával.

Alultápláltság májbetegségben

A dekompenzált betegségben szenvedő betegek között a fehérje kalória alultápláltságot a betegek akár 60% -ánál írták le [5]. Populációs vizsgálatok kimutatták, hogy az alultápláltság a krónikus májbetegségben szenvedő betegek morbiditását és/vagy halálozását befolyásoló tényező [6, 7]. A cirrhotikusok közül az alultápláltság számos szövődménnyel társult, beleértve a varicealis vérzést, a refrakter asciteset, a spontán bakteriális peritonitist és a heptorenalis szindrómát [2, 8, 9]. Az alultápláltság patogenezise a cirrhotikában multifaktoriális. A közreműködő tényezők közé tartozik a nem megfelelő étrendi bevitel, az emésztés károsodása és az anyagcsere megváltozása.

Több mint fél évszázadon keresztül a fehérje-korlátozás volt a máj enkefalopátia egyik fő kezelési módja [10–13]. Klinikai megfigyelések kimutatták, hogy a magas fehérjebevitel a cirrhotikus betegek 35% -ánál súlyosbíthatja az encephalopathiát [1]. Az alacsony fehérjetartalmú étrend célja a bél ammóniatermelésének csökkentése és ezáltal a máj encephalopathia súlyosbodásának megakadályozása. A gyakorló orvosok dilemmája az, hogy a nyugalmi energiafelhasználás nő a cirrhosisban szenvedő betegek sovány testtömegéhez képest [14]. A cirrhotikusok közül a makrotápanyagok hasznosulása érinti; A lipolízis túlzott aktiválása és a zsírraktárak hasznosulása, valamint a glikogenolízisről a glükoneogenezisre való áttérés szintén megfigyelhető [15, 16]. Mivel az izomszövet szintén fontos a keringő ammónia eltávolításában [17], az izomtömeg csökkenése súlyosbíthatja az encephalopathiát [18]. Ezért a máj encephalopathia kezelésében a speciális étrendi manipulációnak és a páciens étrendjének fehérjetartalmának beállításának mindig biztosítania kell a megfelelő táplálkozási támogatást cirrhosisban szenvedő betegeknél [19].

Máj-encephalopathia és fehérjebevitel

A nitrogén anyagcsere jelentősen részt vesz a máj encephalopathia kialakulásában cirrhotikus betegeknél [20]. Ezért ennek a fontos kapcsolatnak a módosítására van szükség a máj encephalopathia kezelésében.

A korai klinikai megfigyelés során kiderült, hogy a cirrhosisban szenvedő betegek nyilvánvaló máj encephalopathiájának rohama a fehérjebevitel csökkentésével szabályozható [11]. Az American College of Gastroenterology Practice Guidelines on Hepatic Encephalopathia azt javasolja, hogy akut encephalopathiában szenvedő cirrhotikus betegeknél a fehérjebevitelt 0,5 g/kg/nap dózissal kezdjék meg, majd ezt követően fokozatosan 1,0-1,5 g/kg/napra emeljék, a beteg toleranciájától függően [ 21].

2004-ben Cordoba és mtsai. [22] közzétette az első prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálatot a cirrhotikusok körében, akik különböző mennyiségű étkezési fehérjét kaptak. A 62 betegből álló kohorszba végül 30-at vontak be, 15-et normál fehérjét és 15-t nem kapott fehérjét. A fő kizárási kritérium az akut alkoholos hepatitis, a GI vérzése és a végzetes betegség volt. Valamennyi beteget megvizsgálták és kezelték a máj encephalopathia elsődleges oka miatt. A betegek laktulózt és neomicint is kaptak. Az alacsony fehérjetartalmú csoport három napig nem kapott fehérjét, majd a fehérjebevitelt lassan 1,2 g/kg/napra növelték; a normál-fehérje csoport standard 1,2 g/kg/nap adagot kapott. A vizsgálat végén a fehérjeszintézis és a lebomlás hasonló volt a két csoportban. A biokémiai adatok (beleértve az ammóniát is) és az encephalopathia klinikai lefolyása szintén hasonló volt a két csoportban.

A 2004-es Cordoba-tanulmánynak számos korlátja volt. Csak 20 beteget elemeztek, és a beiratkozott betegek közel egyharmada meghalt. A randomizálás szintén nem volt megfelelő, mert látszott, hogy egyenlőtlenségek vannak a két csoport között. Például az átlagos kiindulási súly az alacsony fehérjetartalmú csoportban 60 kg, a normál fehérje csoportban pedig 69 kg volt. Ezen túlmenően a betegek táplálkozási értékeléséhez használt eszközök nem voltak egyértelműek, és bár az előrehaladott májbetegségben szenvedő betegek általában túlterheltek a sovány testtömeg csökkenésével, úgy tűnik, hogy ezt nem vették figyelembe. Végül az étkezési fehérje típusát nem sorolták be a vizsgálatba. Ezért a Cordoba-vizsgálat nem alkalmazható egységesen az összes akut máj-encephalopathiában szenvedő cirrhotikus betegre, vagy arra a rétegre, hogy mely cirrhotikus betegek tolerálják a normál fehérjebevitelt.

Számos korlátozása ellenére a Cordoba-tanulmány azt sugallja, hogy a kiválasztott, akut máj encephalopathiában szenvedő betegeknél, akik maximális orvosi terápiát kapnak, a táplálkozás támogatása normál fehérje-kiegészítéssel 1,2 g/kg/nap dózisban tolerálható. Másrészt a Cordoba-tanulmány azt is kimutatta, hogy a rövid távú fehérjeszűkítés nem eredményez jelentős testfehérje-forgalmat és rontja a klinikai eredményt. Orvosi szempontból refrakter hepatikus encephalopathia esetén a rövid távú fehérje-korlátozás klinikai szempontból előnyös lehet, amint azt a történelmi kohorszok megfigyelték, anélkül, hogy komolyan károsítaná a test teljes fehérjeforgalmát. Nem világos azonban, hogy ez igaz-e a súlyosan alultápláltakra. Ezeknek a betegeknek a fehérjebevitel modulálásakor figyelembe kell venni az összes klinikai megfigyelést, beleértve a beteg táplálkozási állapotának, a máj encephalopathia mértékének és a máj tartalékának megértését.

Diétás nitrogénforrások

Fehérjeforrások

Bár a Cordova-tanulmány azt sugallja, hogy nem minden máj encephalopathiában szenvedő betegnek lesz szüksége fehérjeszegény étrendre, a tanulmány nem veszi figyelembe a fehérjeforrásokat. Az elfogyasztott fehérje típusa ugyanolyan fontos lehet, mint a bevitt fehérje teljes mennyisége. A cirrhotikus betegek különböző toleranciával rendelkeznek az étkezési fehérjével szemben. Számos korai tanulmány kimutatta, hogy a tejfehérje jobban tolerálható, mint a vegyes forrásokból származó fehérje, és a növényi fehérjék jobban tolerálhatók, mint a húsfehérjék [23–26].

A növényi fehérje-étrend több élelmi rostot tartalmaz, mint az izonitrogén húsfehérje-étrend [20]. A rost növeli az élelmiszerek belekben való átjutásának sebességét, ami fokozza a széklet ammóniájának kiválasztását, és csökkenti a vastagbél lumenének pH-értékét, ami kedvező mikrobiotát eredményezhet [27–29]. A hús alapú fehérjével összehasonlítva a növényi fehérje gyenge a metionin és a cisztein szulfatált aminosavakban, amelyek a merkaptánok és az indol és/vagy oxindol vegyületek prekurzorai, amelyek szerepet játszanak a máj encephalopathia patogenezisében [30]. A növényi fehérjékben sok az ornitin és az arginin, ami megkönnyíti az ammónia ártalmatlanítását a karbamidciklus révén [31].

Uribe és mtsai. [32] javult a mentális állapot, a számkapcsolati tesztidő és az elektroencefalogramok enyhe krónikus májenzephalopathiában szenvedő betegeknél növényi fehérje diéta monoterápiával összehasonlítva az állati fehérjetartalmú étrend és a neomicin kezelésével. Egy másik kontrollált vizsgálatban Bianchi és mtsai. [33] krónikus hepatikus encephalopathiában szenvedő betegeket vont be annak ellenére, hogy maximális laktulózterápiát folytattak, és két csoportba osztották őket, azonos kalóriatartalmú és egyenlő nitrogéntartalmú étrenddel hét napig. A növényi fehérjét fogyasztó csoportnál javult a nitrogén egyensúly, csökkent a szérum ammónia, valamint javult a klinikai osztályozás és a pszichometriai tesztek.

Mint már említettük, tanulmányok kimutatták, hogy a cirrhotikus betegek nagy része elviseli a magas fehérjebevitelt anélkül, hogy a máj encephalopathiáját kiváltaná vagy súlyosbítaná. Ugyanakkor az is felismerhető, hogy a cirrhotikusok egy része fehérje-intoleráns [34]. Gheorghe és mtsai. [35] kimutatta, hogy a máj encephalopathiában szenvedő betegek 80% -a képes volt elviselni a magas kalóriatartalmú, magas kazein-zöldség alapú étrendet a mentális állapot további romlása nélkül. Mindazonáltal a 122 beiratkozott páciensből 31 rövid fehérjeszűkítést igényelt, 0,5 g/kg/nap értékre, és ezután a betegek közel 70% -ánál figyelték meg encephalopathiájuk klinikai javulását.

Az International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism közelmúltbeli konszenzusos nyilatkozata azt ajánlja, hogy a visszatérő vagy tartós máj encephalopathiában szenvedő betegek alacsony állati fehérjében és növényi fehérjében gazdag étrendet fogyasszanak [20]. Általában napi 30–40 g növényi fehérje érhető el, mert a magasabb szint jelentős hasmenést és hasi puffadást okozhat, ami a betegek számára elviselhetetlenné válhat. Fontos azonban felismerni, hogy annak ellenére, hogy növényi alapú fehérjét alkalmaznak a kezelés-rezisztens máj encephalopathiában szenvedő betegek számára, az akut encephalopathiában szenvedő cirrhotikusok egy részének még előnye származhat a fehérje korlátozásának rövid időtartamából.

Elágazó láncú aminosavak

Az elágazó láncú aminosavak (valin, leucin és izoleucin) esszenciális aminosavak, amelyeket a vázizomzat, nem pedig a máj metabolizál. A plazmában elágazó láncú aminosavak csökkentek a cirrhotikus betegeknél, míg az aromás aminosavak, például a fenilalanin és a tirozin koncentrációja megnő [36]. Feltételezik, hogy az aromás aminosavak elárasztanák a központi idegrendszert, mert az aromás aminosavak és az elágazó láncú aminosavak ugyanazért a transzporterért versenyeznek a vér-agy gáton való átjutásért [37]. Ezek az egyensúlyhiányok az aromás aminosavak és az elágazó láncú aminosavak között a rossz májműködés, a portális-szisztémás tolatás, a hiperammonémia, a hiperinsulinémia és a hiperglükagonémia kombinációjából származnak [20].

Egy olaszországi multicentrikus tanulmányban Marchesini et al. [38] krónikus máj encephalopathiában szenvedő betegeket toborzott pszichometriai vizsgálatokkal. A betegeket randomizálták, vagy elágazó láncú aminosavakat, vagy placebót kaptak nyolc hétig. A vizsgálat végén az elágazó láncú aminosavakat kapó csoport statisztikailag szignifikáns javulást ért el a pszichometriai tesztekben. A 11 kontrollált vizsgálatból származó, 556 beteget tartalmazó Cochrane-vizsgálat azt sugallja, hogy az elágazó láncú savakat tartalmazó kiegészítők kedvezően befolyásolják a máj encephalopathiáját, de nincsenek hatással a mortalitásra [39]. Egy 116 cirrhotikus randomizált kontrollvizsgálatában azonban az elágazó láncú aminosavak nem tudták megakadályozni a visszatérő máj encephalopathiát, bár az izomtömeg javulását eredményezték [40].

A jelenlegi szakirodalom alapján úgy tűnik, hogy a fehérje-intoleráns cirrhotikusok között a fehérjebevitel szintjének csökkentése és elágazó láncú aminosavakkal történő kiegészítése fenntarthatja a karcsú testtömeget anélkül, hogy súlyosbítaná a máj encephalopathiáját. Az elágazó láncú aminosavakat azonban nem szabad rutinszerűen használni cirrhosisban szenvedő betegeknél, mert úgy tűnik, hogy ezek nem javítják az általános mortalitást.

Következtetések

Az alultápláltságot a cirrhotikus betegek 60% -ánál írták le. A cirrhotikusok alultápláltsága többszörös szövődményekkel járt együtt, beleértve a varicealis vérzést, a refrakter asciteset, a spontán bakteriális peritonitist és a hepatorenalis szindrómát [2]. Az alultápláltság rosszabb prognózissal is jár ebben a betegcsoportban [41].

A 19. század vége óta a fehérje-korlátozás kimutatta, hogy javítja a máj encephalopathiáját. Az új klinikai bizonyítékok arra utalnak, hogy a cirrhotikus betegek nagy része tolerálhatja a normál fehérjebevitelt. A máj encephalopathiában szenvedő cirrhotikusok körülbelül egyharmada azonban fehérje-intoleráns. A fehérje-intoleráns betegek részcsoportjában a fehérje-korlátozás rövid, néhány napos vizsgálata enyhítheti a máj encephalopathiáját anélkül, hogy a test teljes fehérjeforgalmának jelentősen csökkenne. Ezenkívül krónikus máj encephalopathiában szenvedő betegeknél, akiknek a fehérjetartalmú étrenden súlyosbodnak a tüneteik, figyelembe kell venni a nitrogénforrások (azaz növényi fehérje vagy elágazó láncú aminosavak) helyettesítését. Jövőbeni vizsgálatokra van szükség annak megállapításához, hogy a cirrhotikusok mely csoportja részesülhet előnyben a korai fehérjeszegénységből, és a maximális időtartam, amely alatt ezek a betegek fehérjeszűkítésen eshetnek át.

Összefoglalva, a máj encephalopathiában szenvedő cirrhotikusok közül a normál fehérje bevitel modulálásakor figyelembe kell venni a beteg májtartalékát, a máj encephalopathia súlyosságát és a jelenlegi táplálkozási állapotot. Figyelembe kell venni a fehérje korlátozást, különösen az állati eredetű fehérjét azoknál az akut vagy krónikus hepatikus encephalopathiában szenvedő betegeknél, akiknél más kezelési módokkal nem sikerült teljesen kontrollálni a tüneteket.

Lábjegyzetek

Az etikai követelményeknek való megfelelés és összeférhetetlenség Ez a cikk nem tartalmaz egyetlen szerző tanulmányát sem emberrel, sem állattal.

Közreműködői információk

Douglas L. Nguyen, Gasztroenterológiai Szolgálat, VA Long Beach Healthcare System, 11, 5901 E. Seventh Street, Long Beach, CA 90822, USA, Gasztroenterológiai Osztály, Kaliforniai Egyetem, Irvine, Kalifornia, USA.

Timothy Morgan, Gasztroenterológiai Szolgálat, VA Long Beach Healthcare System, 11, 5901 E. Seventh Street, Long Beach, CA 90822, USA, Gasztroenterológiai Osztály, Kaliforniai Egyetem, Irvine, Kalifornia, USA.