A hidroxi-klorokin használat csapdáinak elkerülése

A specialitások közötti megfelelő kommunikáció és az adagolás helyes képletének használata megfékezheti a toxicitást.

Azok a betegek, akiknek betegsége a különféle szakterületek orvosainak együttműködését igényli, szembesülnek a rossz kommunikáció, az eltérő észlelt célok és az alfajok közötti változó tudásbázis miatt. Az egyik példa a hidroxi-klorokin felírására vonatkozik a belgyógyászok által autoimmun betegségekre, valamint a toxikus adagolás és a retinopátia szemész általi szűrésére. Ebben az áttekintésben azonosítom a szakterületek megértésének és kommunikációjának hiányosságait, amelyek a retinopathia elkerülhető eseteihez vezetnek, és megvitatom, hogyan lehet ezeket áthidalni.

A szemészeti publikációk részben felelősek a napi adagolás fontosságát illetően a HR megelőzésében tapasztalható zavarért. Tekintsük az Amerikai Szemészeti Akadémia három egymást követő iránymutatásának mondanivalóját (1. táblázat): A 2002. évi irányelvek kimondják, hogy a napi dózis „kiemelkedő fontosságú”, és tanácsot adnak az ABW alkalmazására, kivéve elhízott betegeknél, ebben az esetben az IBW ajánlott. 2011-ben az irányelvek megfordultak, leszámítva a napi adag fontosságát, kivéve, ha a beteg elhízott, ebben az esetben az IBW ajánlott. 2016-ban az irányelvek kibillentek, megerősítve a napi adag fontosságát, de csökkentve az IBW adagolását, miközben hangsúlyozzák az ABW adagolását és bevezetnek egy másik konverziós tényezőt.

használat

Ilyen következetlenség mellett könnyű megérteni, hogy a reumatológusok és a szemészek hogyan lehetnek összetévesztve a napi adag fontosságával és annak kiszámításával. A 2002. évi irányelvek potenciálisan veszélyesek voltak, mivel nem voltak specifikusak az ABW vagy IBW alkalmazásának módjával kapcsolatban a napi dózis kiszámításakor. A 2011. évi irányelvek potenciálisan veszélyesek voltak azokra a személyekre, akiknek ABW-értéke kisebb, mint IBW (lásd az 1. esetet). A 2016. évi irányelvek veszélyesek az elhízott személyekre, akiknél az IBW kisebb, mint az ABW (lásd a 2. esetet).

A hidroxi-klorokin biztonságos felírása nem nehéz. Az egyik az ABW és az IBW közül a kisebbet veszi figyelembe a magasság alapján.4 A napi adag nem haladhatja meg a 6,5 ​​mg/kg/d-t az alacsonyabb ABW és IBW alapján. Melyik algoritmust kell használni az IBW számára, ellentmondásos, de gyakorlati szempontból valószínűleg nem számít. Inkább a Nemzeti Szív, Tüdő és Vér Intézet algoritmust részesítem előnyben (2. táblázat). 3

A következő szakaszokban ismertetem a HC-vel kapcsolatos esetjelentéseket, és elmagyarázom az érintett adagolási kérdéseket.

1. esetjelentés
Egy 74 éves, reumás ízületi gyulladásban szenvedő nőt 2004-ben 400 mg/nap hidroxi-klorokinnal kezeltek. 5 láb magas, 198 font volt, vese- vagy májelégtelensége nem volt (1. ábra). Reumatológusa először 2012-ben küldte szűrővizsgálatra retinopathia miatt, és gyermekként traumája miatt elveszítette a bal szemét.

A 2012-ben szűrést végző szemész megállapította, hogy a jobb szemében 20/20-os korrigált látásélesség van, és normálisnak értelmezte a 10-2-es látómezőjét és a multifokális elektroretinogrammot, bár nem. Nem ismerte fel a mérgező adagolást, és nem adott javaslatot annak megváltoztatására. Felkérték, hogy térjen vissza hat hónap múlva, de soha nem tette meg.

2014-ben egy másik szemész vizsgálta meg. Korrigált látásélessége 20/20 volt a jobb szemnél, a szemfenék vizsgálata pedig normális volt. A vörös tesztobjektumot használó 10-2 VF egy 2012-ben jelenlévő gyűrűs scotoma progresszióját mutatta. A makula spektrális domén optikai koherencia tomográfiai képalkotó vizsgálata a parafovealis ellipszoid zóna elvesztését és a külső magréteg elvékonyodását mutatta.

Ez az eset a következő elkerülhető, gyakran látott csapdákat szemlélteti a HC-t szedő beteg multidiszciplináris kezelésében:

• A reumatológus mérgező HC-adagot írt elő a beteg magassága és súlya alapján. A beteg 5 láb magas volt, ideális testtömege 123 font (55,9 kg, lásd a 2. táblázatot), és a maximális napi biztonságos dózis 55,9 x 6,5 = 363 mg/d HC. Ennek elérése érdekében a rendelkezésre álló 200 mg-os tabletta méretével figyelembe kell venni azt a tényt, hogy a HC hosszú felezési ideje (kb. 40 nap 1). Így el lehet hagyni egy adag adagolást egy hét alatt, és megfelelő átlagos napi adagot lehet elérni. Egy hét alatt ez a beteg akár 7 x 363 = 2543 mg HC-t is bevehet biztonságosan. Ha naponta két tablettát vesz be hétfőtől szombatig, és vasárnap kihagyja a HC-t, akkor a heti teljes adagja 2400 mg lesz, ami átlagosan 2400/7 = 343 mg/nap, ami kevesebb, mint egy mérgező adag.

• A páciensnek nem volt kiindulási szemészeti szűrővizsgálata, és a szemész csak nyolc éven át küldte szűrésre. Ez annak ellenére következett be, hogy a beteg napi adagolása alapján magas a toxicitás kockázata. Az AAO irányelvei kimondják, hogy alapvizsgát kell szerezni, majd alacsony kockázatú betegek esetében öt évvel később meg kell kezdeni az éves vizsgálatokat. A szemészek rendszeresen elutasították ezeket az ajánlásokat. 4,7 Ahelyett, hogy továbbra is javasolná a szűrés hiányosságát, amelyet a retinopátia szűrésével megbízottak elutasítottak, jobb lenne, ha az iránymutatások átfognák azt a gyakorlati valóságot, hogy az éves szűrés a norma, amely az első években főleg a felderítés felderítésére irányul. és a napi mérgező adagolás korrigálása.

• Az orvos nem ismerte fel és nem korrigálta a HC toxikus adagolását. A toxikus adagolás következetesen a HC-t szedő betegek 12,8-74,7% -ánál fordul elő. 4,8-10 A toxikus napi adagolás korrigálása a szűrő szemész leggyakoribb intézkedése, és ez a fő oka a HC-t szedő betegek szűrésének. Ahol feltételezik a biztonságos adagolást, mint Nagy-Britanniában, a szűrés nem ajánlott, mert a HR ritkasága ilyen körülmények között a szűkös erőforrások pazarló felhasználását eredményezi. 11.

2. esetjelentés
2015-ben egy szemész megvizsgálott egy 63 éves, reumás ízületi gyulladásban szenvedő nőt, aki 1990 óta (25 év, 3650 g kumulatív dózisban) 400 mg/nap HC-t szedett. 5 láb 3 hüvelyk magas volt és 112 fontot nyomott. Nem volt vese- vagy májbetegsége. Korrigált látásélessége 20/20, szemfenék vizsgálata kétoldalú volt. A vörös tesztobjektummal végzett 10-2 látómezője nem reprodukálható relatív centrális scotoma volt látható (2. ábra). A fundus autofluoreszcens képalkotása normális volt. Közeli infravörös reflektív képalkotása halvány hiperreflektív gyűrűt mutatott, amelyet következetlenül társítottak a korai HR-hez. 14 Az SD-OCT valamivel kevésbé hiperreflektív ellipszoid vonalat mutatott, és a külső magréteg elvékonyodását sugallta. A multifokális elektroretinográfia normális volt.

Mivel nem volt határozott retinopathia, megtisztították a HC további használatához, de mérgező adagolását korrigálták. ABW-jének és IBW-jének kisebbik volt az ABW-je, amely 112 font volt. Ezért biztonságos napi dózisának felső határa 330 mg volt. Javasolták, hogy a következő hat hónapban legfeljebb 200 mg/nap adagot vegyen be, ekkor ismételt kiegészítő vizsgálatokat ajánlottak annak megállapítására, hogy van-e jele a korai retinopathiának a nagy kumulatív dózis miatt.

A reumatológiai publikációk szintén hozzájárulnak az adagolás zavarához. A RheumNow.com reumatológiai weboldal áprilisi online cikkében a szerző azt írja: "A szemlerakódás kialakulásának ismert kockázati tényezői közé tartozik a terápia időtartama, a kumulatív dózis és a vesefunkció." 15 Nem említi a legfontosabb és csak módosítható kockázati tényezőt - a napi adagolást. Ezt írja: „Az American Academy of Ophthalmology (AAO) [a 2011-es irányelvekre hivatkozva] 6,5 mg/kg súlyalapú adagolást javasol, felső határértéke 400 mg/nap. Kivételt képeznek az alacsony termetű és elhízott betegek, akiknek az AAO azt tanácsolja, hogy az adagot az ideális testtömeg és a magasság alapján számítsák ki. " Az idézett hivatkozás azonban nem ezt állítja. Ehelyett kijelenti: „Az előzetes ajánlás [a 2002. évi irányelvek] a súly szerinti adagolást hangsúlyozták. A legtöbb betegnek azonban rendszeresen napi 400 mg HCQ-t adnak. . Ezt az adagot ma elfogadhatónak tekintik, kivéve a alacsony termetű egyéneket, akiknek az adagot az ideális testsúly alapján kell meghatározni a túladagolás elkerülése érdekében. ” 16.

A szerző folytatja: „Ezeknek a teszteknek az érzékenysége és specifitása még nem ismert a hidroxi-klorokinnal kapcsolatos retina toxicitás szempontjából. Magas a kiindulási rendellenességek aránya, különösen azoknál, akik idősek vagy társbetegségben szenvednek, és amelyek a változásokat nehezen értelmezhetők. Más kérdés, hogy a szisztémás lupus erythematosus maga is társul a retina rendellenességeinek jelenlétéhez, ami tovább növeli e tesztek megfejtésének bonyolultságát. " Ezek helytelen állítások. A tesztek relatív érzékenysége és specificitása ismert (az mfERG a legérzékenyebb, a következő 10-2 VF és az SD-OCT a legkevesebb; az SD-OCT a legspecifikusabb, a következő 10-2 VF és az mfERG a legkevésbé). A kiindulási rendellenességek aránya magas a 10-2 VF vizsgálatnál, de SD-OCT vagy mfERG esetén nem. Az SLE ritkán befolyásolja a tesztek egyikét sem.

Végül a szerző javasolja az adagolást 6,5 mg/kg/tényleges testtömeg alapján. Ez veszélyes ajánlás az alacsony, elhízott beteg számára, amint azt az 1. esetjelentés példázza.

A HR reumatológiai áttekintésében a szerzők ezt írták: „Egy francia tanulmány kimutatta, hogy a teljes vér HC-koncentrációja> 1000 ng/ml csökkentette a lupus fellángolásának kockázatát. A HC vérszintjének mérése arra utalhat, hogy egyes betegeknél az ajánlott szint eléréséhez> 6,5 mg/kg/nap adagra van szükség. Ezeknek a betegeknek nem lehet nagyobb a toxicitás kockázata, feltéve, hogy figyelemmel kísérik a szinteket, de fontos lehet a kumulatív dózis figyelemmel kísérése a szembetegség kockázatának értékelésekor is. " 18 A nyilatkozat tévesen azt sugallja, hogy a HC vérszintje és a HR között ismert összefüggés van, de ez nem így van.

Ha a belgyógyászokat felíró orvosok és a szemészeti szűrővizsgálatok világosabbá teszik a helyes napi adagolás megértését a gyakorlatban, akkor a HR előfordulása csökken. A legtöbb esetben az állapot iatrogén és elkerülhető. A napi adagolás az egyetlen módosítható kockázati tényező, amely a szűrőviziták során a legnagyobb figyelmet érdemli, különösen a gyógyszer első öt évében, mielőtt az irreverzibilis, kumulatív terhelés felépülne és felemelné a retinopathia kockázatát. Azt az ajánlást, hogy az alacsony kockázatú eseteknél az alapvizsgálat után öt évig kihagyták a szűrést, a szűrést végző személyek széles körben elutasították, és valószínűleg téves a mérgező adagolás magas gyakorisága miatt. A toxikus adagolás kimutatása és korrekciója a legnagyobb érték a retinopathia megelőzésében a HC-kezelés kezdeti éveiben. Azok a rendkívül ritka esetek, amelyekben a biztonságos adagolás ellenére retinopathia alakul ki, nagyobb eséllyel akkor érzékelhetők, ha érzékenyebb és specifikusabb kiegészítő tesztet, például 10-2 VF és SD-OCT-t alkalmaznak együtt, és ha az értelmezés kompetensen történik.