A hipertónia és a cukorbetegség kezelése elhízásban: nem farmakológiai intézkedések

1 Orvostudományi Osztály, Grantham and District Hospital, NG31 8DG East Midlands, Egyesült Királyság

2 Orvosi Osztály, Szingapúr Általános Kórház, Szingapúr

3 Diabetes és endokrinológiai osztály, Edinburgh királyi gyengélkedője, Edinburgh, Egyesült Királyság

4 Diabetes és endokrinológiai osztály, Lincoln Megyei Kórház, LN2 5QY East Midlands, Egyesült Királyság

Absztrakt

Az elhízás az elmúlt évtizedekben globális járványsá vált az egészségtelen táplálkozási szokások és a csökkent fizikai aktivitás miatt. A magas vérnyomás és a cukorbetegség meglehetősen gyakori az elhízott egyének körében, és az elhízás mértéke és ezek a betegségek között lineáris összefüggés van. Az életmódbeli beavatkozások, például az étrend módosítása és a rendszeres testmozgás, továbbra is fontos és biztonságos elsődleges intézkedések a kezeléshez. A közelmúltban a bariatrikus sebészet fontos és nagyon hatékony kezelési lehetőségként jelent meg az elhízott egyének számára, különösen azoknál a társbetegségeknél, mint a magas vérnyomás és a cukorbetegség. Noha kevés hatékony gyógyszer van az elhízás kezelésére, hatékonyságuk csak mérsékelt, és az optimális haszon érdekében mindig kombinálni kell életmódbeli beavatkozásokkal. Ebben a cikkben az elhízás hipertónia és cukorbetegség kezelésének nem farmakológiai intézkedéseit kívánjuk felvázolni.

1. Bemutatkozás

A magas vérnyomás, a diabetes mellitus és az elhízás együttesen alkotják a halálozás globális kockázatának 24% -át [1]. Az ezen életmódbeli betegségekhez kapcsolódó szív- és érrendszeri rendellenességek jelentik a morbiditás és a halálozás fő okát a betegek körében világszerte. Az elhízás az elmúlt évtizedekben globális járványsá vált. A felnőtt amerikai lakosság körében 33,8% elhízott, további 34,2% pedig túlsúlyos [2]. Az elhízás számos olyan betegség kockázati tényezője, amelyek közül a legfontosabb a magas vérnyomás és a 2-es típusú diabetes mellitus.

Az elhízott egyéneknél (akiknek testtömeg-indexe (BMI) meghaladja a 30 kg/m 2) megállapították, hogy nagyobb a cukorbetegség (az életkorhoz igazított esélyhányados (OR) = 3,66) és a magas vérnyomás (az életkorhoz igazított OR = 3,72) kockázata. a normál testtömegűekhez képest [3]. A túlsúlyos egyéneknél is magasabb volt a cukorbetegség és a magas vérnyomás kockázata (életkorhoz igazított OR = 1,59 és 1,88, ill.), A kóros elhízásban (BMI> 40 kg/m 2) szenvedőké volt a legnagyobb a kockázat (az életkorhoz igazított OR = 7,37 és 6,38, ill.) [3]. Mivel a testtömeg és e két betegség között jelentős lineáris összefüggés van, a túlsúly súlyának ellenőrzése fontos megelőzésük és kezelésük szempontjából.

Az elmúlt évtizedekben rengeteg hatékony gyógyszert fejlesztettek ki a magas vérnyomás és a cukorbetegség kezelésére. Az elhízás farmakoterápiája azonban még mindig nem túl ígéretes életmódmódosítás és/vagy sebészeti beavatkozás nélkül. Ezért az elhízás hipertóniájának és cukorbetegségének kezelésére szolgáló gyógyszerek nélküli kezelési lehetőségeket kívánjuk megvitatni ebben a cikkben.

2. Életmódbeli beavatkozások a hipertónia és a cukorbetegség kezelésére elhízásban

2.1. Gyakorlat az elhízott magas vérnyomás esetén

A fizikai aktivitás szerepe a magas vérnyomás kezelésében jól ismert [4–6]. Az aerob testmozgás összefüggésbe hozható a szisztolés vérnyomás (SBP) 3,84 Hgmm és a diasztolés vérnyomás (DBP) 2,58 Hgmm csökkenésével egy metaanalízis során, amely 54 randomizált, kontrollált vizsgálat nagy adatait vizsgálta [4]. Az SBP (14,77 Hgmm) és a DBP (5,63 Hgmm) mélyebb csökkenését figyelték meg egy nemrégiben elvégzett, elhízott betegek körében végzett vizsgálatban, 12 hónapos rendszeres testmozgás után, az étrend változásával együtt [7]. A test résztvevői között a testtömeg és a kardiometabolikus paraméterek, például az inzulinrezisztencia és a májzsír jelentős csökkenését is megfigyelték.

A rendszeres testmozgás és az étrendi módosítások kimutatták, hogy mind az SBP (4,5 Hgmm), mind a DBP (2,4 Hgmm) szignifikánsan nagyobb csökkenésével jár, összehasonlítva a magas vérnyomásban szenvedő betegek egyedüli étrend-kiigazításával [8]. A testtömeg csökkenése szintén nagyobb volt az előbbi csoportnál. A súlycsökkenésről kiderült, hogy az artériás merevség csökkenésével jár [8, 9]. A testsúlycsökkenést követően az elhízott hipertóniák körében a vérnyomás jobb szabályozása részben az artériás merevség csökkenésének tudható be. A testtömeg még kisebb mértékű csökkenésével is összefüggésbe hozható a magas vérnyomás és a kardiovaszkuláris kockázati tényezők jobb szabályozása [10].

Az életmódbeli beavatkozásokkal történő átlagos 3,0 kg-os fogyás 2,5 évvel később megfelelt a kombinált kardiovaszkuláris események 30% -os csökkenésének, a rosszul kontrollált vérnyomásnak és a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek újrakezdésének szükségességének [11]. Megállapították, hogy a teljes test- és hasi zsír csökkenése, még a rendszeres testmozgással elért jelentős súlyveszteség nélkül is, összefüggésben van az SBP, a DBP és a kardiovaszkuláris kockázati tényezők javulásával [12]. Az étrend, a testmozgás és a súlycsökkenés beavatkozási próbája (DEW-IT) kimutatta, hogy a testmozgásba beépített életmódbeli beavatkozások lényegesen jobb BP kontrollt eredményezhetnek a magas vérnyomásért farmakoterápiát szedő betegek körében [13].

2.2. Gyakorlat az elhízás cukorbetegségére

A rendszeres testmozgás javítja a glikémiás kontrollt a cukorbetegség minden formájában. Az elhízott cukorbetegeknél az inzulinrezisztencia a hiperglikémia fő oka, és a fizikai aktivitás az egyik legjobb módszer az inzulinrezisztencia csökkentésére [7, 14–16]. A fizikai aktivitás különböző mechanizmusok révén javítja az inzulinrezisztenciát. A máj lipidfelhalmozódása az egyik elsődleges mechanizmus, amely az elhízással kapcsolatos inzulinrezisztenciát és a 2-es típusú cukorbetegséget vezérli, és a testmozgás csökkentheti a szabad zsírsavak által kiváltott máj inzulinrezisztenciát [14]. A máj inzulinrezisztenciájának megfordulása összefügg a testmozgás által kiváltott központi zsírbetegség csökkenésével. Megállapították, hogy a rendszeres testmozgással elért súlycsökkenés jobban javítja a máj inzulinérzékenységét, mint a kalóriakorlátozás által kiváltott fogyás [16]. A testmozgás csökkentheti a máj glükóztermelését, és fokozhatja a máj glükóztermelésének inzulin által közvetített elnyomását [14, 17].

A testmozgás növeli a vázizom glükózfelvételét és -felhasználását. Ezt a hatást a glükóz transzporter 4 (GLUT 4, a glükóz transzporter izoformája) expressziójának növekedése közvetíti a vázizomzatban [18]. A testmozgás az izom inzulinérzékenységének növekedését is előidézi [19]. Az izom ezen adaptációi révén a fizikai aktivitás javítja a perifériás glükóz elhelyezkedését és az inzulinrezisztenciát, és fokozza a cukorbeteg elhízott egyének glikémiás kontrollját.

Az aerob testmozgásról kiderült, hogy az elhízott férfiak és nők javítják az inzulinérzékenységet és csökkentik a glikémiás terhelést, anélkül, hogy az energiafogyasztásban bármilyen változás következne be, és a testmozgás szinergikus hatással lehet az inzulinrezisztencia csökkentésére alacsony glikémiás étrenddel kombinálva [15 ]. A fogyás hiánya ellenére a közepes intenzitású testmozgás a visceralis elhízás (az inzulinrezisztencia fontos meghatározója) jelentős csökkenésével járt együtt a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő, elhízott egyének körében [20].

A Look AHEAD (Action for Health and Diabetes) az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi Intézete által finanszírozott, hosszú távú multicentrikus klinikai vizsgálat, amely egy intenzív életmódbeli beavatkozás hatását vizsgálja a túlsúlyos/elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedőknél a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) morbiditására és mortalitására. . A testmozgással és az étrendi változásokkal elért súlycsökkenés az intervenciós csoport között jobb glikémiás kontrollt és CVD kockázati tényezőket eredményezett [21]. Csökkentett gyógyszerhasználat és alacsonyabb terápiás költségek voltak a másik előny, amelyet egy év után észleltek e csoportban [22].

A Diabétesz Megelőzési Program (DPP) egy prospektív, több központból álló, randomizált klinikai vizsgálat volt, amely intenzív életmódbeli beavatkozással, metforminnal vagy placebóval kezelt túlsúlyos/elhízott felnőttek cukorbetegségének előfordulását vizsgálta. A testmozgásba beépített életmódbeli beavatkozás 58% -kal, a metformin 31% -kal csökkentette a 2-es típusú cukorbetegség előfordulását, összehasonlítva a placebóval 2,8 év utánkövetés után [23]. A DPP-vizsgálat során megfigyelt életmódbeli beavatkozással csökkent cukorbetegség-kockázat a testtömeg, a BMI és a központi adipozitás csökkenésével függ össze [24]. A vizsgálat nyomon követett adatai azt mutatták, hogy a cukorbetegség kumulatív előfordulása 10 év után is az életmódbeli intervenciós csoportban maradt a legkisebb [25].

2.3. Étrendi intézkedések a magas vérnyomás kezelésére az elhízásban

Az étrendi megközelítés a hipertónia leállítására (DASH) egy multicentrikus, randomizált klinikai vizsgálat volt, amely az étrendi szokások vérnyomásra gyakorolt hatását vizsgálta. Ez a mérföldkőnek számító tanulmány kimutatta, hogy a gyümölcsökben, zöldségekben és az alacsony zsírtartalmú tejtermékekben gazdag étrend, a csökkent telített és összzsírtartalommal együtt 5,5 Hgmm-rel, a diasztolés vérnyomás pedig 3,0 Hgmm-rel csökkentette a szisztolés vérnyomást, mint a kontroll étrend [26]. Túlsúlyos vagy elhízott személyek esetében a testmozgás és a fogyás hozzáadása a DASH étrendhez még nagyobb BP-csökkenést és szívkockázati tényezőket eredményezett [8].

Étrendi nátriumkorlátozás (2-re és a derék kerülete 1,6 cm-rel a kontrollokhoz képest, a túlsúlyos/elhízott cukorbetegek körében optimális orvosi kezelés mellett, megfelelő glikémiás kontroll nélkül [38].

Napi 130 gramm szénhidrátbevitel javasolt a betegek számára, mivel ez elegendő glükózt biztosít a központi idegrendszer számára, anélkül, hogy tápanyagigényéhez a bevitt fehérje vagy zsír glükóztermelésére támaszkodnánk [39]. A nagyon alacsony szénhidráttartalmú étrend hosszú távú metabolikus hatása az agyra nem világos (bár az agy még alacsonyabb szénhidráttartalmú étrend esetén is működhet), és az ilyen étrend az energia, a rost, a vitaminok és az ásványi anyagok egyensúlyhiányát eredményezheti, és nem is ízletes.

3. Bariatriás műtét elhízott, magas vérnyomásban és cukorbetegségben szenvedők kezelésére

Az utóbbi években az elhízás kezelésének fontos terápiás lehetőségeként kevés olyan műtéti beavatkozás jelent meg a gasztrointesztinális traktus felső részében, amelyet együttesen bariatrikus műtétnek neveznek. Tisztán korlátozó (a gyomor térfogatát korlátozó) és elsősorban felszívódási kategóriába sorolhatók [40]. A jelenleg általánosan alkalmazott korlátozó eljárások a laparoszkópos állítható gyomorszalag és a laparoszkópos függőleges hüvelyes gasztrektómia. A jelenleg alkalmazott fő felszívódási zavar a Roux-en-Y gyomor bypass.

A kalória-korlátozás a bariatrikus műtéteknél három mechanizmuson keresztül történhet: (1) a gyomortáska térfogatának mechanikus korlátozása és a kimeneti nyílás csökkentése (2) a jóllakottság modulálása neuro-hormonális jelek étkezés utáni indukciójával (pl. YY peptid, anorexáns) és (3) a betegek által spontán elfogadott kalóriabevitel korlátozása az étkezés utáni dömping szindróma terheinek korlátozása érdekében [41]. A fogyás elsősorban a kalóriabevitel korlátozásával érhető el. A műtétet követő jelentős fogyás általában a cukorbetegség és a magas vérnyomás javulását eredményezi.

Egy nemrégiben készült metaanalízis, amely 621 vizsgálatot tartalmazott 888 kezelőkarral és 135 246 betegnél, kimutatta, hogy a súlycsökkenés összességében 38,5 kg volt, vagyis 55,9% -kal meghaladja a testsúlyt [42]. Összességében a cukorbetegek 78,1% -ánál teljes a feloldódás, és a cukorbetegség javult vagy megoldódott a betegek 86,6% -ánál. A cukorbetegség javulása általában napokkal a műtét után következik be, még mielőtt jelentős súlycsökkenés érhető el. Az eljárás során elért kalória-korlátozáson kívül az inzulinrezisztencia és az inzulinérzékenység javítása (főleg a súlycsökkenéssel összefüggésben) szintén hozzájárul a jobb glikémiás kontrollhoz az elhízott cukorbetegek körében, akik bariatéri műtéten esnek át. További javasolt mechanizmusok a bélhormonok, például a glukagon-szerű peptid-1 és a glükózfüggő inzulininotróp polipeptid (az inkretin-hatás) felszabadulása és a béta-sejtek tömegének növekedése [41].

A magas vérnyomás 61,7% -ban oldódott meg, és javult vagy javult a bariatrikus eljárásokon átesett betegek 78,5% -ában [43]. A magas vérnyomás javulása főleg a fogyással függ össze. Általában a testtömeg egy százalékos csökkenése csökkenti a szisztolés vérnyomást 1 Hgmm-rel, a diasztolés vérnyomást pedig 2 Hgmm-rel [43]. A sóérzékenység csökkenése és a vese hemodinamikájának megváltozása, amelyet a fogyás okozhat, hozzájárulhatnak a magas vérnyomás javulásához a bariatrikus műtétek után. A bariatrikus műtéten átesett elhízott magas vérnyomásos betegeknél egy közelmúltbeli klinikai vizsgálat során 14 Hgmm-es SBP-csökkenést és 12 Hg-os DBP-csökkenést figyeltek meg [44]. A magas vérnyomáscsökkentő gyógyszerek dózisának felfüggesztése/csökkentése sok betegnél elérhető a bariatrikus műtétet követően.

Egy nemrégiben készült tanulmány kimutatta a bariatrikus műtétek különféle előnyeit az életmódbeli beavatkozásokkal szemben az elhízás és a kapcsolódó betegségek, például a magas vérnyomás és a cukorbetegség kezelésében [44]. Az átlagos testsúlycsökkenés egy év alatt 30%, illetve 8% volt a műtéti és az életmódbeli beavatkozási csoportban. A 2-es típusú cukorbetegség és a magas vérnyomás remissziós aránya szignifikánsan magasabb volt a műtéti csoportban, mint az életmódbeli intervenciós csoportban (70 szemben 33% és 49 versus 23%).

A bariatrikus műtét egy viszonylag biztonságos (perioperatív mortalitási arány 0,3%), csak néhány káros következménnyel járó eljárás (4,3%) [45]. A leggyakoribb és legsúlyosabb nemkívánatos események a közvetlen utókezelési időszakban az anasztomotikus szivárgások, a vérzés és a tromboembóliás események. Hosszú távú veszélyek a vitaminhiány, az alultápláltság, az oszteoporózis, a pszichiátriai rendellenességek és a baleseti halál valamivel nagyobb kockázata [41, 46]. Egy svéd tanulmány azonban szignifikánsan csökkentette a bariatrikus műtétek 10 éves halálozási kockázatát az elhízás nem műtéti kezeléséhez képest, ez a kezelési lehetőség sokak számára ígéretet jelent [47].

A Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) azt javasolja, hogy fontolóra vegyék a bariatrikus műtétet az alábbiak mindhárom esetében: (a) 35 vagy annál nagyobb BMI, b) egy vagy több súlyos társbetegség, amelyek várhatóan jelentős klinikai javulást mutatnak súlycsökkentéssel (pl. súlyos mozgásproblémák, ízületi gyulladás, 2-es típusú cukorbetegség), és (c) egy strukturált testsúly-szabályozási program befejezésének bizonyítéka, amely magában foglalta az étrendet, a fizikai aktivitást, valamint a pszichológiai és gyógyszeres beavatkozásokat, de nem eredményezett jelentős és tartós javulás a társbetegségekben [48]. A legutóbbi Diabetes Surgery Summit konszenzusos konferencia bariatrikus műtétet ajánl a súlyos elhízással (BMI> 35 kg/m 2) rendelkező, 2-es típusú cukorbetegeknél, valamint gondosan kiválasztott, közepesen elhízott betegeknél (BMI: 30–35 kg/m 2), akik a hagyományos orvosi és viselkedési terápiák nem megfelelően ellenőrzik [49].

4. Következtetések

Az életmódbeli beavatkozásokkal, például az étrend kiigazításával és a rendszeres fizikai aktivitással elért súlycsökkenés biztonságos és mérsékelten hatékony intézkedés az elhízás magas vérnyomásának és cukorbetegségének kezelésére. Ezenkívül segítenek csökkenteni a gyógyszeres terápiával kapcsolatos kezelési költségeket és csökkenteni a tabletták terheit is. Még akkor is, ha mérlegelik a gyógyszeres terápiát, folytatni kell az életmódbeli beavatkozásokat a gyógyszerek kívánt hatásainak elérése érdekében. A bariatrikus műtét hatékonyabb, mint az életmódbeli beavatkozások, és kiemelkedően biztonságos a kiválasztott betegcsoportokban. Ezeknek a nem farmakológiai beavatkozásoknak kell az első vonalbeli kezelési lehetőségnek lenniük, és ezeket a betegségek tudományos kezeléséhez farmakoterápiával is kombinálni kell.