Postoperatív kezelés a hurok ileostomia bezárása után: túl sokáig tartjuk-e a betegeket kórházban?

W Baraza

1 Sebészeti és Anesztetikai Tudományok Tanszék, Sheffieldi Egyetem, Sheffield, Egyesült Királyság

J Wild

2 Colorektális Sebészeti Osztály, The Northern General Hospital, Sheffield, Egyesült Királyság

W Borbély

2 Colorektális Sebészeti Osztály, The Northern General Hospital, Sheffield, Egyesült Királyság

S Brown

2 Colorektális Sebészeti Osztály, The Northern General Hospital, Sheffield, Egyesült Királyság

Absztrakt

BEVEZETÉS

A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy a hurok ileosztómiájának lezárása napközben is elvégezhető, csökkentve a kórházi kezelés hosszát és költségeit. A visszafordított betegek elemzésével arra törekedtünk, hogy meghatározzuk a kórházi tartózkodás időtartamát és a 24 órán túli tartózkodás lehetséges tényezőit.

BETEGEK ÉS MÓDSZEREK

Megvizsgálták a hurok ileostomia lezárása alatt álló betegek adatbázisát egy kolorektális egységnél. Feljegyeztük a mentesítéshez szükséges időket, a morbiditást és az újbóli felvételi arányokat.

EREDMÉNYEK

Nyolcvan betegnél 2001 januárja és 2006 januárja között megfordult az ileostomia. A medián életkor 63 év volt (tartomány 22–81 év). A medián tartózkodás hossza 4 nap volt (tartomány 2–32 nap). A szövődmények nélküli betegek medián tartózkodási ideje 4 nap volt. Úgy tűnt, sokan korábban képesek voltak lemerülni. 72 beteg (90%) 48 órán belül képes volt elviselni a szilárd étrendet, és 54 (67,5%) bélműködése 3 napon belül megtörtént. Hat beteg ment haza a bélműködés előtt; ezek egyikét sem vették fel újra. Húsz betegnél (25%) szövődmények alakultak ki, köztük sebfertőzés (8%), vékonybélelzáródás/ileus (6%), enterocutanus fistula (1%), anastomotikus szivárgás (1%) és késői hasfal tályog (1%). ). A betegek 16% -a 5 napnál tovább maradt, annak ellenére, hogy nem voltak posztoperatív szövődményei.

KÖVETKEZTETÉSEK

Intézményünkben a hurok ileosztómia megfordításán átesett betegek többsége korábban kiürülhet, mint jelenleg. Javasoljuk a közösség támogatását és az Egyesült Királyság módosított nappali műtéti protokolljainak végrehajtását a betegek tartózkodási idejének lerövidítése érdekében.

A defektáló hurok ileostomia egy bevett módszer a béltartalom elterelésére a disztális anastomosis elől, ezáltal csillapítva az anastomoticus szivárgás következményeit, és megakadályozva a fistula képződését vagy a gyulladt bél alkalmazását. Az ileostomia későbbi visszafordítása helyreállítja a bél folytonosságát és javítja a beteg általános életminőségét. Felvetődött, hogy a hurok ileosztómiájának visszafordítása ambuláns eljárásként, korai mentesítési protokollokkal végezhető el a betegek korai mentesítésének megkönnyítése érdekében. 1, 2 Ez nemcsak a betegnek kedvez, hanem az egészségügyi források költséghatékony felhasználásának is.

Azt tapasztaltuk, hogy az ezen eljáráson átesett betegek tartózkodási ideje a létesítményünkben lényegesen hosszabb volt, mint azt a fent említett vizsgálatok jelentették. Ez a késedelem valószínűleg a szövődmények lehetőségével vagy azzal a hagyománnyal függ össze, hogy a betegek a bélműködés visszaállításáig kórházban maradnak megfigyelés alatt. Ez több napot is igénybe vehet.

A hosszan tartó kórházi tartózkodás ezen hipotézisének és a késedelem lehetséges okainak vizsgálata érdekében elemeztük a hurok ileosztómiájának megfordítását végző összes beteg mentesítéséhez szükséges időt. A műtét utáni szövődmények és a páciens belének kinyitásához szükséges idő volt a másodlagos végpont.

Betegek és módszerek

Megvizsgálták a hurok ileosztómia megfordításán átesett betegek adatbázisát, és áttekintették esetleírásaikat. A következő adatokat elemeztük: ileostomia indikáció, az alkalmazott érzéstelenítő típusa, a sebész fokozata, az orális folyadékokig és az etetésig eltelt idő, a bélnyitásig eltelt idő, a kórházi tartózkodás hossza és a szövődmények.

A vizsgálatból való kizárás kritériumai azok a betegek voltak, akiket többszörös eljárás részeként vagy egyidejű laparotómiával fordítottak vissza, gerincsérültek és veseelégtelenségben szenvedők hemodializáltak. A tartós tartózkodás és a szövődmények lehetőségét ezekben a csoportokban magasabbnak vélték, és a betegek valószínűleg nem tükrözik a vizsgálati csoportot.

Az összes betegnél standard bélzárási technika volt, miután radiológiailag vagy klinikailag megerősítették az ileostómától disztális bél folytonosságát. Profilaktikus, széles spektrumú antibiotikumokat adtak be az érzéstelenítés indukálásakor. Az enterális nyálkahártya-bőr elágazást levettük, és a vékonybél és az elülső hasfal közötti tapadások éles boncolással felszabadultak. A folytonosságot ezután lineáris tűzőgéppel (funkcionális end-to-end technika) vagy megszakított abszorbeálható monofil varrattal állították helyre. A bélnek a hasüregbe való visszatérése után a hasfal hibáját, a bőr alatti szövetet és a bőrt lezárták. A nasogastricus csöveket rutinszerűen nem engedték át.

Eredmények

Tanulmányi kohorsz

Intézményünkben összesen 101 betegnél fordult meg a hurok ileostomia megfordítása 2001 januárja és 2006 januárja között. Tizenhat betegen esett át egyidejű laparotómia, hárman gerinc- vagy vesebetegek voltak, és két beteg esetleírása nem volt áttekinthető. Nyolcvan beteg volt alkalmas a befogadásra (45 férfi; medián életkor, 63 év; tartomány: 22–81 év). A hurok ileostomia kialakulásának indikációit az 1. ábra foglalja össze. Az eljárást általános érzéstelenítésben 76 betegnél (95%), gerinc érzéstelenítés alatt négy betegnél (5%) hajtották végre. Egy tanácsadó 66 betegnél (82,5%), 14 betegnél (17,5%) szakorvosi ügyintéző végezte el a műtétet.

A disfunkcionáló hurok ileostomia indikációi.

A kisülés ideje, szájon át történő bevitel és a bélnyitás

A kórházi tartózkodás mediánja 4 nap volt (tartomány: 2–32 nap). Hetvenkilenc beteg (99%) tolerálta az orális folyadékokat kevesebb, mint 24 órával a műtét után. 72 beteg (90%) kezdett orális étrendet a beavatkozástól számított 48 órán belül, 48% -uk pedig az első 24 órában. A bélnyílás medián ideje 3 nap volt (tartomány, 0–12 nap), és hat beteg nem nyitotta ki a belét a kibocsátás időpontjáig; a hat beteg közül egyiket sem vették fel újra (2. ábra).

A belek kinyitásához szükséges idő a oop ileostomia megfordítása után.

A szövődmények nélküli betegek medián tartózkodási ideje 4 nap volt. Tizenkét beteg (16%) 5 napnál hosszabb ideig maradt kórházban, annak ellenére, hogy komplikációi nem voltak, és 11-ből háromnak, akiket 7 napnál hosszabb ideig vettek fel, nem voltak komplikációk.

Bonyodalmak

A szövődmények összessége 25% volt. Ezeket a szövődményeket az 1. táblázat mutatja. A leggyakoribb szövődmény a sebfertőzés volt (6 beteg), egyik esetben műtéti eltávolításra volt szükség. Ez a beteg volt az egyetlen, aki súlyos fájdalmakra panaszkodott posztoperatív úton. Két beteget újra felvettek (2,5%); egy betegnél a vékonybélelzáródás tünetei jelentkeztek 7 nappal az elbocsátás után és 14 nappal az eljárás után; ezt konzervatív módon sikerült kezelni. Egy másik beteg friss rektális vérzést szenvedett 1 héttel a műtét után (4 nappal a leadás után). A rugalmas sigmoi-doszkópia során nem találtak okot a vérzésre, és a vérzés konzervatív kezeléssel rendeződött. Egy fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő beteg 4 hónappal később hasfal tályoggal jelentkezett a lezárás helyén. A gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél 50% -os volt a szövődmény aránya, szemben a kohorsz többi részének 21% -os szövődményével. Az újbóli felvétel és a hasfal tályog kivételével minden szövődmény a felvételi időszakban jelentkezett, és hosszabb kórházi tartózkodáshoz kapcsolódott.

Asztal 1

A hurok ileosztómia megfordulásából eredő szövődmények

Szövődmény A betegek száma (%) A tartózkodás időtartama (átlag) (nap)

Sebfertőzés	6. cikk (8) bekezdés	6–27 (10.8)
Rektális vérzés	3. cikk (4) bekezdés	N/A
Vizelet-visszatartás	3. cikk (4) bekezdés	3–11 (5.6)
Vékonybél elzáródás a	2. cikk (3) bekezdés	7–10 (8,5)
Bénulásos ileus	2. cikk (3) bekezdés	7–11 (9)
Húgyúti fertőzés	2. cikk (3) bekezdés	5–6 (5,5)
Anasztomotikus szivárgás b	1. cikk (1) bekezdés	15
Enterokután fisztula c	1. cikk (1) bekezdés	32
Alsó légúti fertőzés	1. cikk (1) bekezdés	4
Hasi fal tályog d	1. cikk (1) bekezdés	N/A

N/A, nem alkalmazható.

Vita

Bebizonyosodott, hogy ambuláns eljárásként a hurok ileostomia visszafordítása lehetséges, és helyi érzéstelenítésben is elvégezhető. Adataink megerősítik, hogy a betegek tartózkodási hosszában nagy eltérések vannak, amelyek talán nem mindig voltak indokoltak. Javasoljuk, hogy a jelenlegi gyakorlatot ezért módosítani lehet annak érdekében, hogy a betegek korai mentesítése lehetővé váljon a megfelelő betegek biztonságának veszélyeztetése nélkül.

Kalady és mtsai. Az 1. ábra azt mutatta, hogy az általános és/vagy regionális érzéstelenítés után 23 órán belül lehetséges a váladékozás 28 gondosan kiválasztott betegcsoportban. A nappali esetek kiválasztási kritériumai hasonlóak voltak az Egyesült Királyságban alkalmazottakhoz3, és a betegeket szigorú posztoperatív ellátási rend szerint engedték ki. Három újrafelvételi epizód volt ebben a csoportban (10,7%). Haagmans és munkatársai 4 helyi érzéstelenítésben 15 zárást végeztek, a medián tartózkodás hossza 2 nap volt. Az egyik beteg később sebfertőzést szenvedett, egy másik pedig vékonybélelzáródást szenvedett, amely konzervatív módon rendeződött. Ihedioha és mtsai. 5-ös „minimális általános érzéstelenítés” technikát alkalmazott 70 ileostomia lezárások elvégzésére, amelyek átlagos tartózkodási ideje 2 nap volt. Magas visszafogadási arány volt (10%), hasonlóan Kalady et al.

Ezek a tanulmányok azt mutatják, hogy az ileostomia megfordítása után a betegek korai mentesítése megvalósítható. Sorozatunkban a szövődmények nélküli betegek átlagosan 4 napig maradtak kórházban. Ez kedvezően hasonlítható össze az Egyesült Királyságban végzett 12–14 tanulmányokkal, bár az Egyesült Államokban végzett vizsgálatok változó tartózkodási időt mutatnak. 1, 15, 16 A kohorszunkban a betegek 16% -ának 5 napos vagy annál hosszabb kórházi tartózkodása volt annak ellenére, hogy nem voltak olyan szövődmények, amelyek arra utalnának, hogy a korábbi mentesítés megkönnyítése tovább csökkentheti a tartózkodás időtartamát.

A fokozott gyógyulás és a korai ürítés fogalma magában foglalja a nasogastricus csövek 4 elkerülését és a korai etetést. Egyik kohortunkban sem volt rutinszerű nasogastricus cső elhelyezése, és szinte mindegyiknél korán bevezették a szájon át történő bevételt. Nincs is egyértelmű oka annak, hogy a betegeknek kórházban kell maradniuk addig, amíg a belük ki nem nyílik. A kohorszunk hat betege, akiket a bélnyitás előtt engedtek ki, nem szenvedtek szövődményeket és átlagosan 3,5 napos tartózkodást mutattak, ami kedvezően hasonlított a csoport többi tagjával. Érdekes, hogy e betegek egyike a felvétel negyedik napján végezte el a saját mentesítését. Van egy lehetséges gondolkodásmód abban, hogy a sebészek ésszerű időt szeretnének eltölteni minden potenciálisan súlyos szövődmény (például anasztomotikus szivárgás) megjelenése előtt, mielőtt hazahagynák a beteget. A bélműködés újból biztosíthatja, hogy a szövődmények kevésbé valószínűek.

A korai mentesítési programnak alávetett betegeket gondosan kell kiválasztani a módosított nappali műtéti irányelveknek megfelelően (2. táblázat). Ezenkívül tanácsot kell adni nekik, és írásos utasításokat kell kapniuk a sebkezelésről, a fájdalomcsillapítás követelményeiről és arról, hogy mikor kell a közelgő ileus, elzáródás vagy szepszis miatt figyelni. 1, 2 Ehhez megkövetelheti a műtét vagy szakápoló műtét előtti beavatkozását, valamint a műtét utáni támogatás és a mentőszolgálathoz való hozzáférés biztosítását a mentés után.

2. táblázat

Ajánlások a páciens alkalmasságára a hurok ileostomia lezárása utáni korai mentesítésre

Operáció előtti értékelés

Társadalmi alkalmasság: felelős felnőtt jelenléte 24 órán át, telefonhoz való hozzáférés, háziorvoshoz való hozzáférés

Amerikai Aneszteziológusok Társasága fizikai állapota 1–2

Testtömeg-index 2

Nincs súlyos szisztémás szervrendszeri diszfunkció

Nincs 1-es típusú cukorbetegség vagy 2-es típusú inzulin

Antikoagulációs terápián nem

Nincs érzéstelenítés ellenjavallat

Intraoperatív tényezők

Nincs túlzott vérveszteség

Nincs áttérés laparotómiára vagy többszörös eljárásra

Alkalmasság a mentesítéshez

Stabil életfontosságú megfigyelések legalább egy órán át

Aktív sebvérzés hiánya

Nincs nasogastricus cső

Orális fájdalomcsillapítással kontrollált fájdalom

Vizelet átadása

Képes folyadékot inni

Írásbeli és szóbeli utasítások a sebkezelésről, fájdalomcsillapításról, valamint a szepszis és a bélelzáródás jeleiről

Sürgősségi telefonszám a baleseti és sürgősségi osztályon, valamint a sztómás klinikai nővér szakorvosoknál

Rendszeres körzeti nővérlátogatás sebkezelés céljából

Módosítva az NHS Modernizációs Ügynökségtől és a Brit Szövetség Napi Sebészeti Irányelveitől. 3

Noha néhány kisebb tanulmányhoz hasonló szövődményünk volt, 7 több mint kétszerese volt Wong és munkatársai vizsgálatának, mint 150 helyreállított prokokolektómia után 1504 betegből 8 (11,4%). Még a gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegek kivételével (akiknek 50% -ánál szövődmények voltak a kohorszunkban), a szövődmények aránya 21% volt. Ennek az eltérésnek egyik lehetséges oka a szövődmények rögzítése. Hat betegünknél voltak olyan kórházi felvételt igénylő hasi műtétek általános szövődményei (vizeletretenció, alsó légúti fertőzés és húgyúti fertőzés), és ezeket a műtét szövődményeként számítottuk be.

A sebfertőzés volt a leggyakoribb szövődmény, a betegek 8% -ában fordult elő. Valamennyi betegnél elsődlegesen lezárták a sebeit, ahogy az egységünkben szokás. Az ileostomia lezárása utáni sebzárási technika változó a sebészek körében. Felvetődött, hogy az ileostomia sebek másodlagos szándékkal történő helyreállítására hagyás csökkenti a fertőzés arányát, 4 de ez kihatással van a korai mentességre szánt betegek posztoperatív kezelésére. Haagmans et al. 4-nél a sebfertőzés aránya 15-ből 1 (6,7%) volt, és ennek az egyetlen betegnek elsődlegesen lezárult a sztómájú sebje. Kalady és mtsai. 1 egy laza erszényes záródást és csomagolást használt a seb kezelésére a szalaggéz csomag eltávolításával és a sebkezelésre vonatkozó utasításokkal a kirakás előtt, és a fertőzési arány 3,7% volt. Más publikált tanulmányok szerint nincs konszenzus arról, hogy a másodlagos gyógyulás csökkenti-e a sebfertőzések arányát. 9, 10

A bekövetkezett szövődmények több mint 70% -a kisebb volt, és megfelelően kezelhetők voltak a közösségben. A legtöbb súlyos szövődmény (szivárgás, sipoly, bélelzáródás) a műtétet követő 5 napon belül jelentkezett. Továbbra is fennáll a kérdés, hogy a betegnek nagyobb kárt okozott volna-e, ha ezek a szövődmények a kórházon kívül jelentkeznek. Feltéve, hogy megfelelő közösségi támogatás áll rendelkezésre a szakember tanácsaihoz való könnyű hozzáféréssel, ez valószínűtlennek tűnik.

Tanulmányi korlátozások

Ez a tanulmány retrospektív, és mint ilyen, megállapításai korlátozottak. Ezenkívül nem kapcsolódik egy előre meghatározott mentesítési protokollhoz. Ez azonban megbízhatóan tükrözi a jelenlegi sebészeti gyakorlatot, és megállapításai alapját képezhetik a fokozott gyógyulás elvein alapuló, különös gondozási útnak. Előzetes eredményeink igazolásához leendő, randomizált, kontrollált vizsgálatokra van szükség, amelyek összehasonlítják a korai kisütési protokollokat a hagyományos gondozással.

Következtetések

Ez a tanulmány megerősíti, hogy a hurok ileostomia lezárása után a posztoperatív tartózkodás rendkívül változó, sok beteg hosszabb ideig tartózkodik kórházban, mint amennyire klinikailag indokoltnak tűnik. A legtöbb szövődmény nem kerülhető el, ha a beteget korábban elengedték. Adataink azt sugallják, hogy nincs ok a korábbi mentesítés elkerülésére az ileostomia megfordítása után, feltéve, hogy a sebészek felkészültek a jelenlegi gyakorlat módosítására, esetleg elfogadják a megnövekedett visszafogadási arányt, és feltéve, hogy megfelelő közösségi támogatás áll rendelkezésre.

Köszönetnyilvánítás

Az eredményeket részben plakát formában mutatták be a British Association of Day Surgery éves konferencián Scarborough-ban, 2008. június, valamint a Nagy-Britannia és Írország Coloproctology Association éves konferenciáján, Glasgow-ban, 2007. július.