Felülvizsgált kloramfenikol-toxicitás: 12 éves beteg, akinek abszcessze van

Donald B. Wiest

1 Klinikai Gyógyszerészeti és Eredménytudományi Tanszék, Dél-Karolina Gyógyszerészeti Főiskola, Dél-Karolinai Orvostudományi Egyetem, Charleston, Dél-Karolina

Joel B. Cochran

2 Gyermekgyógyászati Osztály, Sürgősségi/Kritikus Orvostudományi Osztály, Dél-Karolinai Orvostudományi Egyetem, Charleston, Dél-Karolina

Fred W. Tecklenburg

2 Gyermekgyógyászati Osztály, Sürgősségi/Kritikus Orvostudományi Osztály, Dél-Karolinai Orvostudományi Egyetem, Charleston, Dél-Karolina

Absztrakt

A klóramfenikolt, egy széles spektrumú antibiotikumot, ritkán alkalmazzák az Egyesült Államokban, jól leírt káros hatásai miatt. Korlátozott felhasználása miatt sok orvos nem ismeri a jelzéseket, az aktivitás spektrumát és a lehetséges káros gyógyszerhatásokat. Leírunk egy 12 éves beteget, aki két kraniotómiát követően jelentkezett tartós agyi tályogban, amelyet bonyolított a hosszú távú kloramfenikol beadása. Ennek a betegnek a megállapításai összhangban voltak a kloramfenikollal összefüggő számos káros hatással, beleértve a megemelkedett klóramfenikol-koncentrációt a szérumban, vérszegénységet, trombocitopéniát, retikulocitopéniát és súlyos metabolikus acidózist. A klóramfenikol toxicitás ritka megnyilvánulása, amely ebben a betegben kialakult, a neutropenia, a látómező változásai és a perifériás neuropathia voltak. A kloramfenikol beadását abbahagyták, és súlyos metabolikus acidózis esetén hemodialízist indítottak. A páciens súlyos látómezőhiánnyal gyógyult meg. Bár a kloramfenikol ritkán javallt, továbbra is hatékony antibiotikum. Az egészségügyi szolgáltatóknak meg kell ismerniük az antibiotikum megfelelő alkalmazásának farmakológiai, toxikológiai és monitorozási paramétereit.

BEVEZETÉS

A kloramfenikol gátolja a baktériumok fehérjeszintézisét a fogékony organizmusokban azáltal, hogy reverzibilisen kötődik a 70S riboszóma 50S alegységéhez. Ez a kötés gátolja a mitokondriális peptidil-transzferázt, amely szükséges a peptidkötés kialakulásához. 18 A kloramfenikol széles spektrumú bakteriosztatikus aktivitással rendelkezik a legtöbb gram-negatív, gram-pozitív, aerob és anaerob organizmus ellen, beleértve a Bacteroides és Fusobacterium spp., Valamint a spirochetes, a rickettsial, a chlamydial és a mikoplazmás baktériumok ellen. A gyógyszer markáns baktericid hatást mutat a gyermekeknél előforduló meningealis kórokozókkal, például a Haemophilus influenzae, a Streptococcus pneumoniae és a Neisseria meningitidis ellen. 28,29

A kloramfenikol egy olyan antibiotikum, amelyet ritkán használnak az Egyesült Államokban, jól ismert toxicitási profilja és hatékony, alternatív antibiotikumok széles körű elérhetősége miatt. Leírjuk egy 12 éves fiú esetét, aki súlyos metabolikus acidózissal és csontvelő-elnyomással fordult kórházunkba, miután hosszan tartó klóramfenikol-kezelést kapott agyi tályog miatt. Az intézményi felülvizsgálati testület jóváhagyását nem jelölték meg ehhez az esetjelentéshez, mert az nem felel meg az Egészségügyi és Humánügyi Minisztérium kutatásainak definíciójának.

ESETLEÍRÁS

Egy 12 éves (∼45,5 kg súlyú) afroamerikai férfi 5 napos kórelőzményében orrfolyást, lázat, fejfájást, bal szem duzzanatot, hányingert és hányást mutatott be helyi sürgősségi osztályának. A bal nyaki fájdalomra, nyelési nehézségre és az alsó végtagok kétoldalú gyengeségére is panaszkodott. Kórtörténete jelentős volt az asztma és a lázas rohamok miatt, mint kisgyermek. Ismert volt a csalánkiütésként leírt gyógyszerallergiája a penicillinre és a ceftriaxonra. Családtörténete jelentős volt a magas vérnyomás szempontjából. A felvételt megelőzően alkalmazott gyógyszerei albuterolból, difenhidraminból és acetaminofenből álltak.

Felvételkor egy komputertomográfiás (CT) vizsgálat feltárta az arcüreggyulladást és az intracerebrális tályogot. A CT-vizsgálat során a páciensnek tonikus-klónikus rohama volt, amelyet intravénás (IV) lorazepámmal, majd fenntartó terápia céljából IV-es valproinsavval akutan kezeltek. A beteg bifrontális kraniotómián esett át a frontális sinus öntözésére, valamint egy bal frontális epidurális tályog, subduralis empyema és intracerebrális tályog kiürítésére. Az agyi tályogból és a sinus elvezetéséből származó tenyészetek pozitívak voltak a Bacteroides és a Fusobacterium spp. A gyógyszerallergia miatt 6–8 hetes IV-es metronidazol-kezelést indított, 500 mg 8 óránként (33 mg/kg/nap) és klóramfenikol, 1 gramm 6 óránként (88 mg/kg/nap). A páciens stabilizálódott, majd ezt követően hazaengedték IV metronidazollal, 500 mg 8 óránként, IV klóramfenikollal, 1 gramm 6 óránként, és divalproex meghosszabbított felszabadulással, 2 gramm orálisan lefekvés előtt.

asztal.

A beteg laboratóriumi adatai a kórházi kezelés során

VITA

Az Egyesült Államokban a kloramfenikolt ritkán alkalmazzák, és általában nem tekinthető elsődleges terápiának semmilyen fertőzés esetén. A fejlődő országokban alacsony költségű, orális, helyi és parenterális beadási módok, valamint vény nélkül kapható gyógyszerek miatt széles körben használják. 30–32 Az Egyesült Államokban való korlátozott használata miatt sok orvos nem ismeri annak indikációit, aktivitási spektrumát és lehetséges káros hatásait. Tudomásunk szerint a kloramfenikol-toxicitás legfrissebb, 1992-ben közzétett jelentése a csecsemő megemelkedett klóramfenikol-szérumkoncentrációjával járó kardiovaszkuláris szövődményeket írta le. 27.

A szürke szindróma első jelentését 1959-ben írták le, miután nagy dózisú kloramfenikolt használtak három újszülöttnél. 10 Ugyanebben az évben a koraszülött csecsemők kemoprofilaxisának eredményei azt mutatták, hogy 30 csecsemő közül 19 (63%) halt meg, akik intramuszkuláris dózisban kaptak 100-165 mg/kg/nap klóramfenikolt, szemben a 32 csecsemő 6 (18%), nincs antibiotikum. Jellemzően a beteg egy csecsemő, aki ≥ 100 mg/kg/nap klóramfenikolt kapott 3-5 napig, majd a halálig fokozatosan súlyosbodó tünetek jelentkeztek. A szindróma hasi duzzanattal kezdődik hányással vagy anélkül, majd progresszív pallid cyanosis, majd vazomotoros összeomlás következik be, gyakran szabálytalan légzéssel, kómával és halálsal. 11 A szürke szindróma általában a 50 mg/l kloramfenikol-koncentrációval jár együtt, és bármely életkorban előfordulhat, ha a gyógyszer kiválasztása károsodik, vagy ha túlzott adagokat adnak be. 14–17,33,36 A szindrómát feltehetően a mitokondriális elektrontranszport gátlása okozza a májban, valamint a szívizom és a vázizomzatban. 18,29,34

A metabolikus acidózis a kloramfenikol-toxicitás korai jele, és gyakran ellenálló a nátrium-hidrogén-karbonát adagolásával szemben. A mechanizmus magában foglalja a mitokondriális NADH-oxidáz és a citokróm enzimek gátlását, amelyek elősegítik az anaerob anyagcserét és a tejsav-felhalmozódást, amint azt a betegünk látja. 18,19 Ha klóramfenikolra van szükség a megmagyarázhatatlan metabolikus acidózisban vagy károsodott májfunkcióban szenvedő betegek kezeléséhez, a szérumkoncentrációt gondosan ellenőrizni kell, és az adagot ennek megfelelően kell beállítani.

Klóramfenikol-toxicitású és megfelelő májfunkciójú betegeknél intenzív szupportív kezelésre van szükség, hogy a betegnek ideje maradjon a kloramfenikol metabolikus eliminációjára. Károsodott májműködésű betegeknél a szén-hemoperfúzióról számoltak be hatékony eltávolítási módszerként. 44.

A kloramfenikolt csak akkor szabad életveszélyes fertőzések esetén alkalmazni, ha más megfelelő, biztonságosabb antibiotikum nem áll rendelkezésre. A kezdeti adagolásnak a beteg életkorától és testtömegétől függ. Májműködési zavarokkal összefüggésben súlyos betegekben az adagot csökkenteni kell. A kloramfenikol bázis szérumkoncentrációit szorosan ellenőrizni kell és ki kell igazítani, hogy a szérum csúcskoncentrációja 15 és 25 mg/l között legyen, és a minimális koncentráció 5-10 mg/l között legyen. A hematológiai monitorozásnak a terápia előtt és a terápia alatt 3-5 naponként kell történnie. Ha lehetséges, a kloramfenikolt abba kell hagyni neutropenia, nem reagáló metabolikus acidózis és neurotoxicitás esetén.

Annak ellenére, hogy rendelkezésre áll és több mint fél évszázada használja, a kloramfenikol hatékony antibiotikum marad, ha megfelelően használják. A jelenleg elérhető antibiotikumokkal szembeni antimikrobiális rezisztencia folyamatos növekedése a jövőben a kloramfenikol fokozott használatát teheti szükségessé.