A kombinált fogamzásgátló hüvelygyűrű, NuvaRing ® áttekintése

Frans JME Roumen

Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Atrium Medical Center, Parkstad, Heerlen, Hollandia

Absztrakt

Bevezetés

A kombinált fogamzásgátló hüvelygyűrű (CCVR, NuvaRing ®, Organon Int., Oss, Hollandia) a hormonális fogamzásgátlás új, havonta egyszer alkalmazott módszere. Ez egy rugalmas, puha, átlátszó, 54 mm átmérőjű és 4 mm vastagságú gyűrűből áll, amelyet maga a nő könnyen behelyezhet a hüvelybe (lásd 1. ábra). 3 hetes használat után a nő eltávolítja a gyűrűt, és ezzel gyűrű nélküli hetet vezet be, amelynek során általában elvonásos vérzés lép fel.

A kombinált fogamzásgátló hüvelygyűrű (NuvaRing ®).

A gyűrű az evatán kopolimerből készül, amelyben az etinilösztradiol (EE, 2,7 mg) és az etonogesztrel (ENG, 11,7 mg) hormonok egyformán diszpergálva vannak. Az ENG 3-ketodesogestrel, amely a progesztin-dezogestrel aktív metabolitja. A gyűrű összetételéből adódóan naponta folyamatosan felszabadít 15 μg EE-t és 120 μg ENG-t, amelyek aztán folyamatosan felszívódnak a hüvelyi hámon keresztül. A fogamzásgátló hormonok hüvelyi alkalmazásának a NuvaRing alkalmazásával az az előnye, hogy elkerüli a gyomor-bél felszívódását és a máj first-pass metabolizmusát, de a COC-hoz képest nem eredményez emelt EE és ENG méhkoncentrációt (Roumen és Dieben 2006). A 150 μg dezogesztrelt és 30 μg EE-t tartalmazó COC-hez képest az ENG szisztémás expozíciója hasonló a NuvaRingnél, míg a NuvaRing alkalmazásával az EE szisztémás expozíciója kb. 50% a COC-nál (Timmer és Mulders 2000; van den Heuvel et al 2005 ). Az ovuláció szuppressziója, amelyet a follikuláris átmérő és a szérum hormonszint alapján értékelünk, összehasonlítható (Mulders és Dieben 2001), vagy kissé alacsonyabb (Duijkers et al 2004) a NuvaRing és a COC használata között. Ovulációk azonban nem fordulnak elő (Duijkers et al 2004).

A NuvaRing fogamzásgátló hatékonyságát, cikluskontrollját, tolerálhatóságát és elfogadhatóságát számos nagy, nem összehasonlító, több központból álló regisztrációs vizsgálat (Roumen et al 2006; Dieben et al 2002) és a napi klinikai gyakorlat (Roumen et al 2006) bizonyította. Érdekes kideríteni, hogy ezeknek a vizsgálatoknak az eredményét meg lehet-e erősíteni randomizált, kontrollált vizsgálatokban (RCT), összehasonlítva a NuvaRing-et a COC-kkal, mivel mindkét módszer munkamechanizmusa (ovulációgátlás) és ellenjavallatai nagyon hasonlóak. 2006. decemberig bezárólag 6 ilyen vizsgálat eredményét publikálták 10 szakértői cikkben. A nem összehasonlító vizsgálatok eredményeit összehasonlítjuk ezen RCT-k eredményeivel, és itt tekintjük át.

Fogamzásgátló hatékonyság

A NuvaRing alkalmazásával végzett fogamzásgátló hatékonyságot két egyéves, nyílt, nem összehasonlító vizsgálatban vizsgálták 52 nyugat-európai központban és 48 központban, az Egyesült Államokban és Kanadában, közel 1200 nő bevonásával (Roumen et al 2001; Dieben et al. 2002). A vizsgálati időszak alatt kevesebb nem kívánt terhesség fordult elő Nyugat-Európában (n = 6), mint Észak-Amerikában (n = 15). A kezelésre szánt szándékú (ITT) populációk Pearl-mutatói az európai vizsgálatban 0,65, az amerikai vizsgálatban pedig 1,75 voltak (1. táblázat). A módszerrel kapcsolatos Pearl indexek alacsonyabbak voltak: 0,40 (95% CI 0,08–1,16), illetve 1,27 (95% CI 0,51–2,62). Mindkét vizsgálat terhességének összevonása 1,18 Pearl-indexet eredményezett (95% CI 0,73–1,80). A kezelés alatt álló terhesség összesített kumulatív terhességi aránya, az élettáblázat-elemzés alapján, 1,18% (95% CI 0,68–1,69) volt, és összehasonlítható a Pearl-mutatóval. Az egyesített módszerrel kapcsolatos Pearl-index 0,77 (95% CI 0,37–1,40).

Asztal 1

Fogamzásgátló hatásosság a NuvaRing alkalmazásával 2 nem összehasonlító vizsgálatban és 2 randomizált, kontrollált vizsgálatban, amelyek összehasonlították a NuvaRing-et 2 különböző COC-vel: 150LNG/30EE és DRSP/30EE (ITT populáció)

StudyMethod (résztvevők száma) Pearl index 95% CI

Roumen és mtsai 2001	NuvaRing (n = 1145)	0,65	0,24–1,41
Dieben és mtsai 2002	NuvaRing (n = 1177)	1.75	0,98–2,89
Oddsson és mtsai 2005a	NuvaRing (n = 512)	1.23	0,40–2,86
150LNG/30EE COC (n = 518)	1.19	0,39–2,79
Ahrendt és mtsai 2006	NuvaRing (n = 499)	0,25	0,01–1,36
DRSP/30EE COC (n = 484)	0,99	0,27–2,53

Rövidítések: CI, konfidencia intervallum; COC-k, kombinált orális fogamzásgátlók; DRSP, drospirenone; EE, etinilösztradiol; ITT, kezelési szándék; LNG, levonorgesztrel.

Ezeket az eredményeket megerősítette egy másik nyílt, csoport-összehasonlító, több központból álló vizsgálat, amelyet Európa tíz országában végeztek (Ahrendt et al 2006). Ebben a tanulmányban 983 nőt véletlenszerűen kezeltek NuvaRing-rel (n = 499) vagy 3 mg drospirenont és 30 μg EE-t (DRSP/30EE) (n = 484) tartalmazó COC-vel 13 ciklus alatt (ITT populáció). A vizsgálat során 5 terhesség volt, 1 a NuvaRing csoportban és 4 a COC csoportban. A COC csoportban két terhesség társult a protokoll megsértésével. Az ITT populációra vonatkozó gyöngyindexek 0,25, illetve 0,99/100 nőév voltak a NuvaRing és COC csoportokban (1. táblázat). Ezek az eredmények nem különböztek szignifikánsan (p = 0,37).

Ciklusvezérlés

A vérzési mintákat értékelték a két egyéves, nyílt, nem összehasonlító vizsgálatban, amelyet 52 nyugat-európai központban, valamint 48 központban végeztek az Egyesült Államokban és Kanadában (Roumen et al 2001; Dieben et al 2002). Mindkét vizsgálat PP-populációinak adatainak összevonása a nők 98,5% -ánál elvonási vérzést eredményezett (95% CI 97,7% –99,0%); korai megvonási vérzés (a gyűrű nélküli hét előtt kezdődően) a nők 6,1% -ánál (95% CI 5,1% –8,4%); és késői elvonásos vérzés (a gyűrű nélküli hét után is fennáll) a nők 23,9% -ánál (95% CI 20,5% –26,5%). A legtöbb nőnél a korai vagy késői elvonási vérzés csak a foltosságra korlátozódott. A szabálytalan vérzés előfordulása nagyon alacsony volt, ciklusonként átlagosan 5,5% volt az 1–13. Ciklusban, és a vizsgálat során kissé csökkent. A szabálytalan vérzés ritkábban fordult elő az európai vizsgálatban (a nők 4,4% -a ciklusonként), mint az észak-amerikai vizsgálatban (a nők 7,0% -a ciklusban). A ciklusok többségében a szabálytalan vérzés csak a foltozásra korlátozódott. A „tervezett vérzésmintázatú” ciklusok, amelyek olyan ciklusként definiálhatók, amelyben a gyűrű nélküli héten megvonásos vérzés volt, nincs korai megvonásos vérzés vagy folyamatos elvonásos vérzés, és nincs szabálytalan vérzés, az összesített adatokban 63,0% lehet.

A vérzési mintákat egy megfigyelési tanulmányban is megvizsgálták 854 holland nő között, akik NuvaRing-rel kezdtek (Roumen et al 2006). Azon résztvevők alcsoportjában, akik korábban COC-t alkalmaztak (86,8%), az első három NuvaRing ciklus alatt szabálytalan vérveszteséget jelentő nők aránya 32% -ról 16% -ra csökkent (p 2. táblázat, a tervezett vérzési mintázat előfordulása az összes ciklusban szignifikánsan magasabb volt a NuvaRing alkalmazásával (58,8% –72,8%), mint a COC-val (43,4% –57,9%) (p 2, 1,8 kg/m 2 csökkenéstől 3,2 kg/m 2 növekedésig (SD) = 0,9). Ezek a növekedések hasonlóak voltak a NuvaRing és a COC csoportok között (NuvaRing = 2,5 lb, COC = 3,1 lb (p = 0,49); NuvaRing = 0,53 kg/m 2, COC = 0,58 kg/m 2 (p = 0,76)) súlycsoporttól, kiindulási súlytól, kiindulási BMI-től vagy a vizsgálatba való beiratkozás vagy kilépés szezonjától függetlenül. Ezért mindkét fogamzásgátlóval kicsi, de klinikailag nem jelentős súlygyarapodás volt kimutatható. Ismét nem adtak egyedi adatokat.

Premenstruációs szindróma és dysmenorrhoea

3. táblázat

Két nem összehasonlító vizsgálatban és három randomizált, kontrollos vizsgálatban a NuvaRing és a COC alkalmazásával nemkívánatos eseményeket jelentő nők százaléka

Nemkívánatos eseményMethodNuvaRing (n = 2322) (Európa 3 -Amerika 4) NuvaRing (n = 512) vs 150LNG/30EE COC (n = 518) 5 NuvaRing (n = 499) vs DRSP/30 EE COC (n = 484) 6 NuvaRing (n = 94) vs 100LNG/20EE COC (n = 94) 7 NuvaRing (n = 94) vs 60GES/15EE COC (n = 92) 7

Emlőérzékenység	NuvaRing	2,6 (1,9–3,3)	3.1	3.2	4.2	4.2
COC	1.3	4.7	6.3	6.5
Fejfájás	NuvaRing	5,8 (6,6–5,0)	7.2	6.8	6.3	6.3
COC	5.8	7.6	9.5	9.7
Hányinger	NuvaRing	3,2 (2,8–3,6)	2.7	0.8	2.1	2.1
COC	4.0	3.7	7.4	5.4
Leukorrhea	NuvaRing	4,8 (5,3–4,2)	3.5	3.2	-	-
COC	0.2	1.0	-	-
Hüvelyi kellemetlenség	NuvaRing	2,4 (2,2–2,6)	-	1.4	-	-
COC	-	0,0	-	-
Hüvelygyulladás	NuvaRing	5,6 (5,0–6,2)	3.9	4.6	-	-
COC	1.0	2.1	-	-
Gyűrűvel kapcsolatos események 1	NuvaRing	4,4 (3,8–5,0)	4.7	6.6	-	-
COC	0,0	0,4 2	-	-

Rövidítések: COC-k, kombinált orális fogamzásgátlók; DRSP, drospirenone; EE, etinil-ösztradiol; GES, gestodén; LNG, levonorgesztrel.

A nemkívánatos eseményeket bejelentő alanyok aránya összehasonlítható volt a NuvaRing és a COC (150LNG/30EE) csoportban (57,6% és 54,3%) (Oddsson et al 2005a). A nemkívánatos események hasonló százalékos arányát a kutató szerint legalábbis a vizsgálati kezeléssel összefüggőnek tekintették, amikor a gyűrűt 150LNG/30EE vagy DRSP/30EE-vel hasonlították össze (NuvaRing: 28,9% (Oddsson et al 2005a) és 29,1% ( Ahrendt és mtsai 2006) a COC-val szemben: 22,1% (Oddsson és mtsai 2005a) és 23,5% (Ahrendt és mtsai 2006). Az ösztrogénnel összefüggő nemkívánatos események, mint például az emlő érzékenysége, fejfájása és hányinger, előfordulási gyakorisága összehasonlítható volt a kezelési csoportok között ( 3. táblázat) (Oddsson és mtsai 2005a; Ahrendt és mtsai 2006; Sabatini és Cagiano 2006). A legalább „esetleg” kezeléssel összefüggő nemkívánatos események főbb eltérései mindkét csoport között a lokális események, például a leukorrhea, a hüvelyi kellemetlenségek nagyobb gyakorisága volt, hüvelygyulladás és gyűrűvel kapcsolatos események (idegentest-szenzációt, coitalis problémákat és kiutasításokat tartalmaznak) a NuvaRing csoportokban, mint a COC csoportokban.

A nem összehasonlító európai és amerikai vizsgálatok összesített adatai szerint a nők 15,1% -a abbahagyta nemkívánatos események miatt (Roumen et al 2001; Dieben et al 2002). A leggyakrabban jelentett mellékhatások, amelyek megvonást eredményeztek, az eszközzel kapcsolatos problémák (2,5%), fejfájás (1,3%), érzelmi labilitás (1,2%), súlygyarapodás (1,0%), vérzési rendellenességek (0,8%), hüvelygyulladás (0,7) %) és a leukorrhea (0,6%). Hollandia tanulmányában a gyűrűs problémák is az idő előtti abbahagyás legfontosabb okai voltak (a nők 3,9% -a) (Roumen et al 2006).

A legtöbb randomizált vizsgálatban a nemkívánatos események miatt történő abbahagyás magasabb volt a NuvaRing csoportokban, mint a COC csoportokban (NuvaRing: 11,3% (Oddsson et al 2005a) és 12,2% (Ahrendt et al 2006), szemben a COC-val: 8,7% (Oddsson) et al 2005a), illetve 9,9% (Ahrendt et al 2006, ill.), a további gyűrűvel kapcsolatos események miatt. Egy másik tanulmányban azonban a NuvaRing-felhasználóknál alacsonyabb volt a kezelés abbahagyási aránya (11,7%), mint a COC-ban (100LNG/20EE és 60GES/15EE) (22,3%, illetve 30,4%) (Sabatini és Cagiano 2006).

A „genitális tünetek” vizsgálatban Veres és mtsai arról számoltak be, hogy a gyűrű soha nem csúszott meg (gyűrűs süllyedés lehajlás mellett) a NuvaRing 46 (71,9%) felhasználójában, míg 6 (9,4%) felhasználó legalább heti egy alkalommal, vagy legalább egy alkalommal jelentett (Veres és mtsai 2004). A gyűrű elcsúszása nem volt összefüggésben a hüvelyi nedvességi pontszámok növekedésével vagy bármilyen vizsgálattal vagy laboratóriumi megállapítással. Ebben a tanulmányban a férfiak 72% -a soha, vagy ritkán érezte a gyűrűt a közösülés során, 92% -uk számolt be arról, hogy nem változott az érzés a közösülés során, és 87% -uk nem érezte a gyűrű mozgását a közösülés során. A 24 férfi közül, akik 10 vagy több gyűrűhasználattal járó koitális eseményről számoltak be, 4 (16%) számolt be arról, hogy a gyűrű néha együtt jön ki a közösülés során, és ezek közül 2 férfi úgy gondolta, hogy megszakítja a szexuális tevékenységet.

Guida és mtsai (2005) tanulmányában a nők 89% -a és a partnerek 68% -a soha nem érezte a NuvaRing-et nemi érintkezés során (a nők 10% -a és a partnerek 24% -a érezte alkalmanként, a nők 1% -a és a partnerek 8% -a) mindig éreztem).