A kontrollálatlan cukorbetegség kórélettana

Nem kontrollált diabetes mellitus akkor fordul elő, ha a keringő inzulinszint nem megfelelő az alacsonyabb vércukorszint-csökkentéshez. Ez az állapot magában foglalja az anyagcsere-rendellenességek spektrumát, amely az enyhe inzulinhiány (azaz a hiperglikémia) hatásaitól a markáns és tartós inzulinopenia (azaz a ketoacidosis, valamint a folyadék- és elektrolit-kimerülés) hatásáig terjed. A diabéteszes ketoacidózis, amely az inzulinhiány legsúlyosabb akut megnyilvánulása, szinte teljes egészében az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedőkre vagy más etiológiájú súlyos hasnyálmirigy-betegségben szenvedőkre korlátozódik. Abszolút inzulinhiány nélküli embereknél, bár a jelentős inzulinrezisztencia és a viszonylag alacsony inzulinszint együttese jelentős hiperglikémiát eredményezhet, a keton testtermelése nem elegendő a ketózis és a metabolikus acidózis kialakulásához. Még az alacsony inzulinszint is, amely jellemzően a 2-es típusú cukorbetegségben van jelen, elegendő a lipolízis visszaszorítására és a keton testképződéshez szükséges szabad zsírsav-prekurzorok korlátozására. Egyébként az ellenőrizetlen cukorbetegségben észlelt eltérések közül sok a cukorbetegség minden formájára jellemző.

Azok a kórélettani események, amelyek befolyásolják a vércukorszintet enyhe vagy közepesen súlyos inzulinhiány esetén, két nagy kategóriába sorolhatók. Először is, az étkezés utáni glükóz-clearance normális útvonalai hatástalanok; másodszor, a test üzemanyag-raktárait lebontják más szubsztrátok felszabadulásával, amelyek több glükóz nem megfelelő szintéziséhez vezetnek. Ezeket az eseményeket az inzulinopenia idézi elő, és gyakran elősegíti az ellenszabályozó hormonok, a glukagon, a katekolaminok, és kisebb mértékben a kortizol és a növekedési hormon relatív bősége. Ezenkívül a hiperglikémia tovább gátolja a hasnyálmirigy 0 sejtjeinek inzulin szekrécióját, ami tovább súlyosbítja a problémát ('' glükóz toxicitás '').

Az étkezés elfogyasztását követően a portális keringésbe felszívódott glükóz jelentős részét a máj eltávolítja, ahol ezt glikogénként tárolják, lipiddé alakítják, vagy energiatermelő utakon keresztül fogyasztják. Ezeket a folyamatokat csökkenti az inzulinhiány, ami az abszorbeált glükóz fokozottabb bejutását eredményezi a szisztémás keringésbe. A vázizom jelenti a fő szöveti helyet a keringő vércukor eltávolítására étkezés után. Cukorbetegségben az inzulinhiány a Glut-4 glükóz transzporter aktivitásának jelentős csökkenéséhez vezet, főként az inzulinnal stimulált Glut-4 felszíni membránokba történő lokalizációjának csökkenése következtében. Ez csökkenti a normál étkezés utáni glükóz fluxust a vázizomba. Ezenkívül az izomba belépő glükóz inzulin hiányában nem hatékonyan metabolizálódik. Más inzulinérzékeny szövetek, például a zsírszövet és a szívizom hasonló módon érintettek, ennek következtében csökken mind a glükózfelvétel, mind az anyagcsere, bár ezek hozzájárulása a glükóz clearance-hez mennyiségileg kisebb, mint az izom.

Postabszorptív vagy éhgyomri állapotokban a kontrollálatlan cukorbetegségben a hiperglikémia nem oldódik meg, és gyakran súlyosbodik (2. ábra). A rendellenesen alacsony inzulinkoncentrációk az anyagcsere-reakciók túlzásához vezetnek, amelyek általában az éhgyomri hypoglykaemia kialakulása elleni védelmet szolgálják. Az alacsony inzulinszintre és az emelkedett ellenregulációs hormonokra adott válaszok eleinte a tárolt glikogén átalakítását glükózzá. Ezzel egyidejűleg aktiválódnak a glükoneogenezisben részt vevő májenzimek, ami glükóztermelést eredményez olyan szénforrásokból, mint a laktát és a piruvát (az izomglikolízis melléktermékei), az aminosavak (az izomfehérje lebontása miatt) és a glicerin (az adipocita triglicerid készletéből származnak). ). Tartós inzulinhiány esetén a glikogénkészletek kimerülnek, és a máj glükoneogenezise válik az egyre növekvő hiperglikémia legfontosabb hozzájárulójává. Eközben a fehérje- és zsírtartalékok kimerülnek az új glükóz hiábavaló szintézisében, amelyet nem lehet hatékonyan felhasználni, és a meglévő hiperglikémia súlyosbítására szolgál.

A túlzott glükózfelhalmozódás a keringésben és az extracelluláris térben a víz mozgásához vezet a sejtekből az ozmotikus egyensúly fenntartása érdekében, ami intracelluláris dehidrációt okoz. A vese glomerulusában lévő magas szűrt glükózterhelés elnyomja a vese tubulus reabszorpciós képességét, és ozmotikus diurézis alakul ki. Végső soron ez nemcsak a glükózzal együtt vízveszteséghez, hanem a kálium, nátrium, magnézium, kalcium és foszfát túlzott kiválasztásához vezet a vizelettel. A teljes elektrolitveszteség nagysága a hiperglikémia időtartamától és súlyosságától függ.

A mérsékelt inzulinhiánnyal járó fő tünetek a polyuria és az ebből következő szomjúság és polydipsia. Súlyosabb és tartósabb inzulinhiány esetén a vizeletben nagy mennyiségű glükóz elvesztése súlyvesztéshez vezethet. Ha a hiperoszmolaritást nem kompenzálja a vízbevitel megfelelő növekedése, akkor a betegek megváltozott mentális állapotot és obtundációt okozhatnak. 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő idős betegeknél ez a szekvencia a nonketotikus hiperoszmoláris kóma életveszélyes állapotához vezethet.

Az 1-es típusú cukorbetegségben a gyenge kontroll klinikai képe abban különbözik a korábban leírtaktól, hogy az inzulinhiány súlyosabb (3. ábra). Csökken az izom glükózfelvétele, és fokozódik a máj glükóztermelése. A markáns nepakank-linopenia ugyanakkor gyors, ellenőrizetlen lipolízishez is vezet. A trigliceridbontás a szabad zsírsavak és a glicerin gyorsított felszabadulását eredményezi. A glicerin fokozott továbbjutása a zsírszövetből a májba tovább elősegíti a máj glükoneogén-esisét. Inzulin hiányában a felszabadult szabad zsírsavakat a máj felveszi és gyorsított sebességgel átalakítja ketontestekké (fi-hidroxi-vajsav, aceto-ecetsav és aceton).

Nem cukorbeteg egyének éhezési állapotában a ketontestek még alacsony inzulinszintek hatására is metabolizálódnak energiaforrásként, különösen a váz- és a szívizomban. Szélsőséges inzulinhiányos állapotokban a keton test hasznosítása gátolt egyidejűleg a szintézis fokozásával. Az inzulinope-nia időtartamának növekedésével a ketoacid szintje emelkedik a véráramban. A ketonok, akárcsak a glükóz, szabad vizes savként vagy a pH-tól függően nátrium- vagy káliumsóként ömlenek a vizeletbe, rontva az ozmotikus diurézist és az elektrolithiányt. Végül a vér sav pufferképessége túlterhelt és szisztémás acidémia lép fel. Az acidémia káros hatással van az összes sejtmembránra és számos sejtfunkcióra, és súlyos állapotában szívritmuszavart, szívdepressziót és érrendszeri összeomlást okozhat. A korábban leírt hiperoszmolaritással és dehidrációval kombinálva a diabéteszes ketoacidózis életveszélyes helyzet.

Összefoglalva: a gyenge kontroll veszélyes anyagcsere-következményekhez, esetenként halálhoz vezethet. A terápia elsődleges célja az inzulinpótlás, amelyre szükség van a máj glükóz- és ketoisavtermelésének visszafordításához, az izom glükóz- és ketontestfelvételének elősegítéséhez, valamint a zsír és fehérje további lebontásának gátlásához. A terápia ugyanolyan fontos céljának kell lennie az elveszett extracelluláris és intracelluláris folyadékok és elektrolitok pótlásának.

3. ábra A ketoacidózis kialakulásához vezető metabolikus események kontrollálatlan diabetes mellitusban.

Lásd még: Diabetes Mellitus: etiológia és epidemiológia; Étrendkezelés. Glükóz: kémia és étrendi források; A vércukorszint metabolizmusa és fenntartása; Glükóz tolerancia. Májbetegségek.