A kreatinin-clearance kiértékelése az étrend módosításával a vesebetegség vizsgálati egyenleteiben az ADEMEX kohortban: korlátozások és lehetséges alkalmazások

Összegzés

Háttér és célkitűzések Huszonnégy órás vizelet- és dializátumgyűjtemények elfogadható eszközöket nyújtanak a peritonealis dialízis (PD) megfelelőségének felmérésére. A legújabb publikációk szerint a kreatinin-clearance (CrCl), amelyet az étrend módosítása a vesebetegségben (MDRD) egyenletek (eCrCl) alapján becsültek, pontosan közelíti a 24 órás vizelet- és dializátumgyűjteményekből származó mért CrCl-t (mCrCl), és alternatív eszközként szolgálhat értékelje a kis oldott anyag felszabadulását és megfelelőségét a PD-ben.

Tervezés, beállítás, résztvevők és mérések Az ADEMEX-be felvett betegek ad hoc elemzését használták az mCrCl és az eCrCl közötti egyeztetés felmérésére négy- és hatváltozós MDRD egyenletekkel (4V-MDRDE és 6V-MDRDE). Ezenkívül meghatároztuk az mCrCl, eCrCl és a túlélés közötti összefüggéseket.

Eredmények Elfogadható pontosságot figyeltünk meg az mCrCl és a 4V-MDRDE-eCrCl, valamint a 6V-MDRDE-eCrCl között a teljes kohorszon. A pontosság jelentősen csökkent, amikor az elemzés funkcionálisan anurikus betegekre korlátozódott mCrCl 2-ben. Bár a túlélés és az mCrCl között nem volt összefüggés, a 4V- és a 6V-MDRDE-eCrCl 1 ml/perc/1,73 m 2 -re eső növekedése esetén a halálozás kockázata 6, illetve 4% -kal nőtt. Negatív összefüggés volt az MDRDE-eCrCl és a kreatinin megjelenési arányai között, ami arra utal, hogy az MDRDE-eCrCl-t jelentősen megzavarják az izomtömeg egyéni különbségei.

Következtetések Az MDRDE-eCrCl demográfiai szempontból összehasonlítható értékeket nyújt a 24 órás vizelet- és dializátumgyűjtésekkel az ADEMEX kohorszban. Az MDRDE-ket azonban nem szabad felhasználni a kis oldott anyag eltávolításának vagy megfelelőségének felmérésére az egyes PD-betegeknél, vagy a kimenetel előrejelzésére bármely betegcsoportban, szűk tartományban, korlátozott clearance-ben.

Bevezetés

Az étrend módosítását a vesebetegségek egyenleteiben (MDRDE-k) eredetileg a GFR megbecsülésére fogalmazták meg olyan betegeknél, akik krónikus vesebetegségben (CKD) nem dializáltak (1). Az eredeti validációs vizsgálatot elsősorban középkorú, kaukázusi betegeknél végezték, átlagos GFR 38 ml/perc/1,73 m 2 (1). Bár az MDRDE-k változó mértékű pontatlanságot mutattak más betegcsoportokra alkalmazva, az alacsony MDRDE-re becsült GFR általában a nem túl dialízisben szenvedő betegek túlélésének csökkenésével járt (2–17).

A legújabb tanulmányok megkísérelték kiterjeszteni az MDRDE-k alkalmazását az ESRD-ben szenvedő betegekre. Khosla és Steiner összefüggést mutattak ki az MDRDE által becsült kreatinin-clearance (CrCl) és a mért kreatinin-clearance (mCrCl) között a peritonealis dialízissel (PD) kezelt betegek 24 órás vizelet- és dializátumgyűjteményei között (18). Virga és mtsai. összefüggést talált a különböző GFR-becslési egyenletek és az mCrCl között a PD során, és azt javasolta, hogy ezek az egyenletek egyszerű eszközt nyújthatnak a PD-betegek megfelelőségének felmérésére (19). Azon aggodalom alapján, hogy a gyakorló nefrológusok és a PD klinikák elfogadhatják a CrCl (eCrCl) MDRDE-becsléseit a mért 24 órás vizelet- és elhasznált dializátumok jelenlegi arany standardjának alternatívájaként, megvizsgáltuk a két intézkedés közötti megállapodást egy másik a PD betegek kohorsza. Kiértékeltük továbbá a túlélés és az MDRDE-eCrCl közötti összefüggést a jelenlegi aranystandarddal ebben a populációban.

Anyagok és metódusok

Statisztika

Az mCrCl és az MDRDE-eCrCl és a túlélés közötti összefüggéseket időfüggő Cox-arányos veszélyek modelljeivel határoztuk meg. Ezeket kiigazítottuk a kiindulási életkor, nem, cukorbetegség, szérumalbumin és normalizált fehérje-nitrogén megjelenés szempontjából. Az mCrCl-t és az MDRDE-eCrCl-t folyamatos változóként és kvintilisként modelleztük. Az intervenciós és a kontroll csoportok összehasonlítását az mCrCl, az MDRDE-eCrCl és a szérum kreatinin (SCr) vonatkozásában ismétlődő ANOVA alkalmazásával hajtottuk végre, amint azt korábban leírtuk (20). Az MDRDE-eCrCl, a tiszta mCrCl, az SCr, a kreatinin megjelenési arány (CAR) és az életkor közötti összefüggéseket a legkisebb négyzetek regressziós elemzésével vizsgáltuk. A CAR-t a 24 órás gyűjtésben eltávolított dializátum és a vizelet kreatinin tömegének összegeként számoltuk (mg/perc-ben kifejezve).

Eredmények

Alapjellemzők

Az itt elemzett ADEMEX populáció alapjellemzőit az 1. táblázat mutatja be. Nem találtunk szignifikáns különbséget a kezelési vagy kontrollcsoportba randomizált alanyok között. Az mCrCl azonban szignifikánsan különbözött a kezelési és a kontroll csoportok között (1. ábra), amint azt az eredeti publikáció (20) mutatja. Nevezetesen, amikor a vizsgálat során a CrCl-értékeket átlagolták az idő múlásával, szignifikáns különbség mutatkozott a kezelési és a kontrollcsoport között az MDRDE-k, az mCrCl vagy az SrCr egyikének alkalmazásával (2. táblázat). Ezzel szemben az MDRDE-k által becsült, az egyes periódus-specifikus CrCl-értékek átfedése a kezelési és a kontrollcsoport között nyilvánvaló volt akár a 4V- (2. ábra), akár a 6V-MDRDE-vel (az adatok nem láthatók), elmosva a pCrCl különbségeit, amelyekre véletlenszerűsítéssel számíthatunk . Az SCr az idő múlásával az egész kohortban emelkedett (az adatokat nem mutatjuk be), ez a megállapítás várható, mivel mindkét csoportban a maradék vesefunkció csökkenése figyelhető meg.

A vizsgálati populáció alapjellemzői az ADEMEX-ben

Az összes mCrCl átlagos változása 95% -os CI mellett az idő múlásával az ADEMEX kontroll és intervenciós csoportjaiban. Az összes mCrCl a mért összes pCrCl és rCrCl összege volt. Az egyes karokban maradó betegeket az x tengely felett mutatjuk be.

Kezelési hatások a CrCl különböző mértékei szerint

A 4V-MDRD eredetű eCrCl átlagos változása 95% -os CI-vel az idő múlásával az ADEMEX kontroll és intervenciós csoportjaiban. Az egyes karokban maradó betegeket az x tengely felett mutatjuk be.

Megállapodás az mCrCl és az eCrCl között

Az (A) mCrCl és a 4V-MDRD-ből származó eCrCl, valamint (B) mCrCl és a 4V-MDRD-ből származó eCrCl közötti kapcsolat anurikus betegekre korlátozódik, akiknek mCrCl-értéke ≤12 ml/perc/1,73 m 2 . mCrCl = pCrCl az utóbbi csoportban.

Az mCrCl és az eCrCl társulása a túléléssel

Amikor az ADEMEX adatait megfigyeléses módon elemeztük a randomizálás figyelmen kívül hagyásával, nem figyeltünk meg szignifikáns összefüggést a teljes mCrCl és a beteg túlélése között (kockázati arány [HR]: 0,96, 95% konfidencia intervallum [CI]: [0,90, 1,02], P = 0,16 ). Amikor azonban az összes mCrCl-t elkülönítettük a pCrCl és az rCrCl komponenseihez (3. táblázat), nem találtunk összefüggést a pCrCl és a túlélés között (HR: 1,08, 95% CI: [0,98, 1,20], P = 0,12), de szignifikáns összefüggést találtunk az rCrCl és a túlélés között: Az 1, 73 m 2 per 1 ml/perc/rCrCl növekedés 11% -kal alacsonyabb halálozási kockázattal járt (HR: 0,89, 95% CI: [0,81, 0,98], P = 0,01) . Ezzel szemben a 4V-MDRDE-vel nyert eCrCl minden 1 ml/perc/1,73 m 2 növekedése esetén 6% -kal nőtt a halálozás kockázata (3. táblázat; HR: 1,06, 95% CI: [1,03, 1,10], P = 0,0002), és a 6V-MDRDE-vel származtatott eCrCl minden 1 ml/perc/1,73 m 2 növekedésére 4% -kal nőtt a halálozás kockázata (HR: 1,04, 95% CI: [0,998, 1,08], P = 0,06). A megállapítások hasonlóak voltak, amikor az adatokat a 4V-MDRDE által származtatott eCrCl kvintilisével vizsgáltuk, de a 6V-MDRDE-eCrCl túlélése és kvintilei között nem volt összefüggés (az adatokat nem mutatjuk be).

A teljes mCrCl, a mért pCrCl, a mért rCrCl és az MDRD becslései a CrCl és a túlélés között

A 4. táblázat összefoglalja az ismételt mérésű ANOVA eredményeit, amelyekben a CrCl illeszkedik a módszer szerint (4V-MDRDE-eCrCl és mCrCl, a maradék vese-clearance-ekkel becsülve mind a karbamid, mind a CrCl átlagát, és csak a kreatinint használva). Az elemzést az életkor és az életkor hatásaihoz igazítottuk a módszer kölcsönhatásával. Az átlagos előre jelzett CrCl-értékeket 36, 50 és 59 éves betegeknél mutatjuk be, amelyek megfelelnek az ADEMEX 25., medián és felső 75. kvartilisének. Amikor a renális clearance a karbamid-clearance és a CrCl átlagán alapult, a valódi mért 24 órás CrCl átlaga 5,85-ről 6,10 ml/perc/1,73 m 2 -re nőtt (a legalacsonyabbtól a legmagasabb kori kvartilisig 0,25 ml/perc változás) 1,73 m 2), míg a 4V-MDRD-eCrCl 5,07-ről 6,14 ml/perc/1,73 m 2 -re nőtt (1,07 ml/perc/1,73 m 2 változás). A 4V-MDRDE-eCrCl-hez kapcsolódó átlagos torzítás körülbelül 0,8 ml/perc/1,73 m 2 volt alacsonyabb, mint az mCrCl a legfiatalabb kori kvartilisben (P Tekintse meg ezt a táblázatot:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

A legkisebb négyzetek átlagos CrCl-jának összehasonlítása mCrCl és 4V-MDRD egyenlet alapján az életkor függvényében

Az MDRDE-eCrCl és a CAR társulása

Összefüggés a 4V-MDRD eredetű CrCl és a CAR-k között. A CrCl értékeket ml/perc/1,73 m2-ben fejezzük ki; A CAR-k mg/perc-ben vannak kifejezve.

Vita

Elemzésünk célja az MDRDE-k hasznosságának felmérése volt az mCrCl alternatívájaként PD-vel kezelt ESRD-ben szenvedő betegeknél. Értékelésünket korábbi vizsgálatok indokolták, amelyek kimutatták a képletből származó CrCl és mCrCl közötti egyetértést (18,19), és e kutatók következtetései szerint MDRDE-ket kell használni a kis oldott anyag clearance-ének összehasonlítására a vesepótló terápiák között (18), vagy egyszerűbb módszerként az értékelésre. megfelelőség az egyes PD betegeknél (19). Ezt a két kérdést külön fogjuk megközelíteni.

Először is, elemzésünk eredményei megerősítik Khosla és Steiner (18), valamint Virga et al. (19) abban az értelemben, hogy a CrCl MDRDE-becslései elfogadható mértékű korrelációt (azaz precíziót) biztosítanak a 24 órás összes mCrCl-val (2. táblázat és 3A. Ábra). Ez igaz, függetlenül attól, hogy az rCrCl-t a vesebetegség kimenetelének minőségi kezdeményezésben a vese karbamid-clearance és a CrCl ajánlott átlagának (21) vagy tiszta, „díszítetlen” CrCl-nek tekintik. Ezenkívül, bár nem korlátoztuk a vizsgálati kohorszunk adatainak elemzését a 24 órás kreatiningyűjteményekre, amelyek az egész kohorszban 2, 5 ml/perc/1,73 m 2 -ben különböztek, csak 1,87 m 2/1,1 h/1,7 az ADEMEX két karja között elért pCrCl-különbség 1,73 m 2/ml/perc). Októl függetlenül a pCrCl ezen gyenge megkülönböztetése aggodalomra ad okot, és korlátozza az MDRDE-becsléseket, ha egyedi PD-betegekre alkalmazzák.

Talán ennél is fontosabb, hogy elemzésünk azt szemlélteti, hogy a CrCl becslését az SCr (és a demográfiailag hozzárendelt kreatinintermelési ráta) alapján hogyan gátolják az SCr izomtömegre és kis oldott anyagra jutó kettős ellentétes helyettesítői. Pontosabban, a CrCl MDRDE-becslései nem veszik figyelembe a kreatinin-termelés egyéni különbségeit. Elemzéseink kimutatták, hogy az MDRDE-eCrCl fordítottan társul a CAR-okhoz (4. ábra) és az életkorhoz. Ennélfogva az idősebb és legyengültebb betegeknek, akiknek alacsonyabb az SCr értéke, tükrözve a csökkent izomtömeget, az MDRDE-k mesterségesen magas CrCl-értéket rendelnek hozzá. Ezzel ellentétben egy szokatlanul magas kreatinintermelő (azaz fiatalabb, sportos férfi egyed) esetében az MDRDE-k hamisan alacsony CrCl-értéket rendelnek hozzá. Ezt az életkorral kapcsolatos torzítást világosan szemlélteti a 4. táblázat példája. Az MDRDE-k (különösen a 4V-MDRDE) az átlagosnál alacsonyabb CrCl-ot rendelnek a nagyobb izomtömegű fiatalabb betegekhez, és az átlagosnál magasabb CrCl-t az idősebb, legyengültebbekhez. betegek.

Bár felvethető, hogy az MDRDE-eCrCl alkalmazható lenne a CrCl-értékek összehasonlítására a terápia során a PD-kezelés kezdetén kapott mCrCl-értékkel, a páciens izomtömegének időbeli változásai a maradék vesefunkció elkerülhetetlen csökkenésével párosulhatnak a PD előírások megfelelő kiigazításának elmulasztása.

Vizsgálatunknak számos korlátja van. Elemzésünk a fiatalabb korú és alacsonyabb testtömeg-indexű spanyol alanyokra korlátozódott, mint a többi idézett tanulmányban. Tekintettel azonban arra, hogy minden tanulmány normalizálta az értékeket a testfelülethez viszonyítva, a méret és az etnikum hatásának minimálisnak kell lennie. Nem vizsgáltuk a Virga és mtsai által tesztelt többszörös kreatinin-alapú egyenletek értékét sem. (19) azon képességükben, hogy megbecsüljék az mCrCl-t, vagy megjósolják a túlélést. Összehasonlítható eredményekre számíthatunk, mert minden kreatinin-alapú egyenletre hasonló korlátozások vonatkoznak, mint az MDRDE-k esetében.

Összefoglalva, az itt található eredmények alapján úgy tűnik, hogy az MDRDE-k ésszerű keresztmetszeti becsléseket szolgáltatnak az mCrCl-ról a PD-vel kezelt ESRD-s betegek populációjában. Ezzel szemben az MDRDE-ket nem szabad felhasználni a kis oldott anyag eltávolításának vagy megfelelőségének felmérésére az egyes PD-betegeknél, vagy a kimenetel előrejelzésére a betegek bármely csoportjában a korlátozott clearance-szűk tartományban.

Közzétételek

Dr. Sloand, Leypoldt, Culleton és Gellens a Baxter Healthcare Corporation alkalmazásában áll.