A krónikus gyomorhurut altípusai lisztérzékenységben szenvedő betegeknél gluténmentes étrend előtt és után

Cikk információk

Giovanni Latella, Gasztroenterológiai osztály, L'Aquila Egyetem Élet-, Egészség- és Környezettudományi Tanszéke, Piazza S. Tommasi, 1- Coppito, 67100 L'Aquila, Olaszország. E-mail: [e-mail védett]

Absztrakt

Háttér

A lisztérzékenység (CD) gyakran dyspeptikus tünetekkel jelentkezik, és a krónikus gastritis gyakori megállapítás.

A lymphocytás gastritis (LG), a krónikus aktív gastritis (CAG) és a krónikus inaktív gastritis (CIG) gyakoriságának értékelése CD-s betegeknél, gluténmentes étrend (GFD) előtt és után.

Mód

Ötéves prospektív vizsgálatot végeztek az összes egymást követő, CD új diagnózissal rendelkező beteg bevonásával. A gyomor- és nyombélbiopsziás mintákat mind a CD-diagnózis idején, mind az első endoszkópos kontrollnál, 18–24 hónap után, GFD-n vettük ki.

Eredmények

213 CD-s beteget vontak be. A diagnózis idején 42 betegnél (19,7%) normál gyomornyálkahártya, 34 (15,9%) LG, 67 (31,5%) CAG és 70 (32,9%) CIG mutatott normális gyomornyálkahártyát. A 34 LG-ben szenvedő beteg közül mindannyian Helicobacter pylori negatív, és többségük a GFD után javult mind a gasztritisz (94,1%), mind a nyombél elváltozások (82,3%) után. A GFD nem mutatott szignifikáns hatást a CAG-ra és a CIG-re.

Következtetések

Az LG a CD-betegek 16% -ában van, ez nem társul H. pylori fertőzés, és javul a GFD után. A CAG és a CIG is gyakran társul a CD-hez, de nem reagálnak egy GFD-re.

Bevezetés

A lisztérzékenység (CD) a vékonybél krónikus, immunmediált rendellenessége, amelyet genetikailag hajlamos egyéneknél glutén vált ki. 1 A kezeletlen CD bél- és extraintesztinális tüneteket, felszívódási zavarokat, vashiányt, csontritkulást, az életminőség csökkenését és a rák, elsősorban a limfóma kockázatának fokozódását okozhatja. A CD-betegek enyhe dyspeptikus tünetekre panaszkodhatnak, de az állapot gyakran tünetmentes lehet. Becslések szerint a CD az egész világ népességének körülbelül 1% -át érinti, és gyakran számos autoimmun betegséggel - különösen az 1. típusú diabetes mellitus és a pajzsmirigy-gyulladás - társul. A nyálkahártya károsodása nem korlátozódik a vékonybélre, hanem megtalálható a gyomor nyálkahártyájában. 1 Valóban úgy tűnik, hogy a lymphocytás gastritis (LG), a krónikus aktív gastritis (CAG) és a krónikus inaktív gastritis (CIG) CD-ben szenvedő betegeknél gyakoribb. 2 Különösen az LG szorosan kapcsolódik a CD-hez, amely szigorú összefüggést mutat a nyombél elváltozásainak súlyosságával, különös tekintettel a villous atrophiára. 2

LG, először Haot et al. 1986-ban a 3,4 a gasztritisz nagyon ritka formája (az esetek 0,8–1,6% -a), tisztázatlan patogenezissel. 5 Endoszkópos megjelenése a normál nyálkahártyától a varioliform gastritisig, nodularitásig, hipertrófiás gastropathiáig és aftos erózióig változhat. 1,6 Etiopatogenezisét jelenleg úgy gondolják, hogy gyógyszerindukált, vagy sprue-asszociált reakció, vagy atipikus gyulladásos válasz Helicobacter pylori (H.pylori) fertőzés. Az LG-ről a CD-esetek csaknem 45% -ában számoltak be, a limfocita infiltráció sokkal hangsúlyosabb volt az antrumban és a súlyos nyombél elváltozásban szenvedő betegeknél. 7 Az LG korrelációja szerológiailag és/vagy szövettanilag igazolva H. pylori fertőzést találtak. 5 Az LG klinikai jelentőségét CD-vel vagy anélkül szenvedő betegeknél azonban még nem értékelték, és ennek a szövettani állapotnak nincs elismert kezelési stratégiája.

Jelen tanulmány célja az LG, CAG és CIG gyakoriságának értékelése CD-ben szenvedő betegeknél és azok a szövettani javulások, amelyeket a gluténmentes étrend (GFD) minden esetben meghatározhat.

Mód

Prospektív vizsgálatot végeztek a L'Aquila Egyetem Gasztroenterológiai Osztályán, amelyben minden egymást követő beteget beiktattak 2010 januárja és 2014 júniusa között. Valamennyi betegnél felső endoszkópiát végeztek gyomor- és nyombélbiopsziával a következő jelek és tünetek közül egy vagy többre reagálva: dyspepsia, hasi fájdalom vagy kényelmetlenség, puffadás, hasmenés, vérszegénység, ízületi fájdalom, dermatitis, autoimmun pajzsmirigy-gyulladás, 1-es típusú cukorbetegség, súlycsökkenés, a CD kórtörténete, pozitív CD-szűrés. Az összes egymást követő, a CD új diagnózisával rendelkező beteget felvették.

A vizsgálatot az intézményi felülvizsgálati testület jóváhagyásával és valamennyi páciens írásos, tájékozott beleegyezésével hajtották végre. Valamennyi klinikai vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozatban lefektetett elvek szerint végezték.

Valamennyi beiratkozott beteg klinikai, laboratóriumi, endoszkópos és szövettani értékelésen esett át. A laboratóriumi vizsgálat magában foglalta a szöveti transzglutamináz (anti-tTG) antitesteket, az endomysialis antitesteket (anti-EmA) és a deamidált gliadin peptid antitesteket (mind az IgA, mind az IgG esetében), a CD genetikai vizsgálatát (HLA-DQ2 és HLA-DQ8 haplotípusok), búza IgE antitestek és bőrszúrás teszt. A teljes vérsejtszámot, az akut fázisú reagenseket, a vasat, a ferritint és az immunglobulinokat is értékelték. A gyomor- és nyombélbiopsziás mintákat a CD diagnosztizálásakor és az első endoszkópos kontrollnál 18–24 hónap után GFD-n hematoxilin és eozin (HE) és CD3 immunohisztokémiai festéssel értékeltük.

A CD diagnózisát anti-tTG antitestek és/vagy anti-EmA jelenlétében állapították meg, amelyek a biopsziában specifikus duodenális elváltozásokkal társultak, például megnövekedett intraepithelialis limfociták (IEL), kriptahiperplázia és villous atrophia (1. ábra). a Marsh osztályozáshoz, az alábbiak szerint:

1. típus: megnövekedett IEL;

2. típus: megnövekedett IEL-ek és kripta-hiperplázia;

3. típus: villous atrófia megnövekedett IEL-ekkel és kripta hyperplasiaval. 8,9

1. ábra Metszet a normális nyombél nyálkahártyájáról (a) és a nyálkahártya biopsziáról celiakia esetén (b). A CD3-ra festett (a) panel (eredeti nagyítás 10 ×) a villi és a kripták normál felépítését mutatja, csak minimális számmal (

Azoknál a betegeknél, akiknek ez a megállapításuk nem volt, normális duodenális biopsziát soroltak be; akik aktív nyálkahártya-elváltozásban szenvednek, erózióval vagy anélkül vagy foveoláris sejt metapláziával, duodenitist szenvednek.

Azokat a betegeket, akiknek eredményei eltérõek - azaz pozitív antitestek és negatív biopsziák - genetikailag tesztelték a HLA DQ2 és/vagy DQ8 haplotípusok jelenlétére; ha ez negatívnak bizonyult, a CD-t kizárták.

A gyomorelváltozásokat a frissített Sydney-rendszer szerint az alábbiak szerint osztályoztuk:

Az LG-t úgy határozták meg, hogy> 20 limfocita/100 hámsejt van jelen, krónikusan fokozódva a lamina propriában, aktivitás jelenlétében vagy hiányában, vagy H. pylori szervezetek (2. ábra).

A CAG meghatározása szerint vegyes gyulladásos infiltrátum jelenléte volt a lamina propriában, H. pylori szervezetek.

A CIG-t a limfociták és a plazmasejtek sűrű populációjának jelenléteként határozták meg a lamina propriában, aktivitás vagy hiánya nélkül. H. pylori szervezetek.

2. ábra CD3 (A – Ai), valamint hematoxilin és eozin (B – Bi és C – Ci) ellen festett gyomornyálkahártya metszetei. Az A panel (eredeti nagyítás 10 ×), az Ai (40 ×) a limfociták jelentős növekedését mutatja (> 20 limfocita/100 hámsejt), krónikus gyulladásos beszűrődéssel a lamina propriában (plazma sejtek, limfociták és ritka neutrofilek), a lymphocytás gastritis tipikus megállapításai. A B panel (eredeti nagyítás 4 ×), Bi (40 ×), a felszíni hám erózióját, az aktivált limfoid tüszőt csíraközépponttal, a mirigy változását mutatja a neutrofil infiltrátummal és a gyulladásos sejtek növekedését a lamina propriában. krónikus aktív gyomorhurut (CAG) diagnózisa. Jelenléte H. pylori szintén kimutatták. A C panel (eredeti nagyítás 4 ×), Ci (40 ×) megőrzött mirigyszerkezetet mutat, enyhe gyulladásos infiltrátummal (plazma sejtek és limfociták) a lamina propriában, krónikus inaktív gyomorhurutra utaló eredmények. H. pylori hiányzott.

H. pylori a fertőzést a gyomor antrumában és fundusában vett biopsziák szövettani szakaszainak Giemsa-festésével értékeltük. Jóváhagyásra, H. pylori A negatív CAG eseteket a monoklonális enzim immunoassay (EIA) alapú széklet antigén teszt (SAT) segítségével is értékelték. Az autoimmun gastritist enzimhez kapcsolt immunszorbens vizsgálattal (ELISA) diagnosztizálták gyomorellenes parietális sejt antitestekre. Demográfiai és klinikai adatokat gyűjtöttünk. A GFD-t minden, a vizsgálatba bevont CD-beteg számára javasolták. A GFD-re való oktatást és annak betartását a vizsgálat során a betegek havi interjúival értékelték egy képzett táplálkozási szakember.

Statisztikai analízis

A csoportok közötti összehasonlításokat a chi-négyzet próbával és adott esetben Fisher pontos próbájával értékeltük a kategorikus változók esetében. A o-A vékonybél baktériumok túlnövekedésének értékét glükóz H2 légzési teszttel értékeltük. A gyógyszerrel összefüggő enteropathiát anamnesztikus adatokkal kizárták: egyetlen beteg sem szedett olmezartánt, és egyetlen beteg sem szedett nem szteroid gyulladáscsökkentőt (NSAID) és protonpumpa gátlót (PPI) a gasztroszkópia előtti három hónap alatt.

Gyomor szövettani elváltozások a CD diagnózisakor

1. táblázat: Krónikus gasztritisz altípusok gyakorisága celiakia esetén.

2. táblázat. Helicobacter pylori fertőzés a gasztritisz három altípusában.

Jelentős összefüggést találtak az LG és a fejlettebb bélvilla atrófiája között (a Marsh-osztályozás szerint) (o = 0,0001) (3. ábra).

3. ábra. A limfocita gasztritisz (LG) szignifikánsan korrelál az előrehaladott bélvillás atrófiával (o

A gyomor szövettani változásai a GFD után

Valamennyi beteg biopsziás kontroll endoszkópián esett át a felvétel után 21 hónapos (18–24 hónapos) medián követés után. A gyomor és a nyombél biopsziáinak szövettani értékelését végeztük annak érdekében, hogy értékeljük a gyomor és a nyombél elváltozásainak javulási szintjét a GFD után.

Ezek a megállapítások azokra a betegekre vonatkoznak, akik H. pylori-A diagnózis idején a negatív gastritis a következő volt: a 34 LG-ben szenvedő beteg közül mind (100%) H. pylori negatív, és többségük mind a gasztritisz (94,1%), mind a nyombél szövettani elváltozásainak (82,3%) javulást mutatott a GFD után. A CAG-ban szenvedő 67 betegből 15 (22,4%) beteg volt H. pylori negatív, és csak 20% -uk mutatta a gastritis javulását a GFD után. 70 CIG-ben szenvedő beteg közül 67 (95,7%) volt H. pylori negatív, és egyikük sem mutatott változást a gyomorhurutban a GFD után. 21 hónapos GFD után az LG jelentősen javult a CAG-hoz képest (o = 0,0001) (4. ábra).

4. ábra 21 hónapos gluténmentes étrend (GFD) után a limfocita gyomorhurut (LG) jelentősen javult a krónikus aktív gyomorhuruthoz (CAG) képest (o

Vita

A CD krónikus gastritis gyakran jelen van. Megfigyeltük, hogy a CD-betegek kb. Kétharmada rendelkezik CIG-vel vagy CAG-val (függetlenül a H. pylori állapot), míg az LG a betegek körülbelül 16% -ában van jelen. Egyik LG-ben szenvedő betegnek sem volt H. pylori fertőzés és szinte mindegyik (94,1%) javult a GFD után. A GFD-nek kisebb hatása volt a CAG-ra és a CIG-re. A CAG-val nem összefüggő betegek H. pylori a fertőzés csak az esetek 20% -ában javult, míg a CIG-ben szenvedők egyáltalán nem javultak.

Ezek az adatok tehát megerősítik a CD és az LG közötti összefüggést, amelyet gyermek- és felnőtt betegeknél is leírtak. 1,2,6,7,13 –15 A betegcsoportunkban megfigyelt prevalencia alacsonyabb volt, mint az irodalomban közölt. Adataink megerősítik az előrehaladott villous atrophiával való pozitív korrelációt és a negatív korrelációt H. pylori fertőzés. 2,15 –17

Az LG természettörténetével kapcsolatban kevés adat jelent meg. LG, amikor társítva van H. pylori fertőzés, javulást mutat a fertőzés felszámolása után. 17 Másrészt a GFD LG-re gyakorolt hatását még nem sikerült meghatározni. A GFD utáni LG klinikai és biokémiai javulásának bizonyítékát négy LG-ben szenvedő és villous atrophiában szenvedő beteg közül csak kettőnél jelentették. 18,19

1998-ban Feeley és mtsai. Az LG hét esetét írta le, amelyek mindegyike kezeletlen, tüneti CD hátterében fordult elő (mind új CD-diagnózissal rendelkező, mind pedig a GFD-t rosszul betartó betegeknél), ez a megállapítás a vékonybél villous atrófiájához kapcsolódott. 20

Az LG valódi klinikai jelentősége CD-betegeknél még mindig nem világos. Ha CD-s betegeknél jelen van, úgy tűnik, hogy az LG felelős a dyspeptikus tünetekért, és feltehetően legalább részben összefüggésben áll a glutén bevitelével, amit a GFD-vel végzett klinikai és szövettani javulása is megerősít. Az LG GFD utáni javulásának hiánya felvetheti más lehetséges okok megfontolását. Valójában a dyspepsia nem specifikus kompatibilis a különféle mechanizmusok miatt, és ez spontán is javulhat.

A limfocita infiltrátum jelen lehet a CD-betegek vastagbél nyálkahártyájában is. Azt, hogy ez az összefüggés csak a betegek külön részcsoportjában jelentkezik-e, vagy általánosabb jelenség-e, még nem kell meghatározni. 23

A vastagbélbiopsziák vizsgálata CD-betegek egy részében azt mutatta, hogy 31% -uk a felületi vastagbélhám szembetűnő limfocita infiltrációját is kimutatta. 24 Négy cöliákiás és vastagbél limfocitózisban szenvedő beteg közül kettőnél gyomor limfocitózis mutatkozott a gyomor biopsziáknál is. 24.

A gluténhez kapcsolódó immun-közvetített limfocita válasz a gyomor hámjában fordul elő, hasonlóan a CD-ben szenvedő betegek vékonybélében tapasztalthoz. 17.

Felvetődött, hogy a CD-esetek legalább egy részében diffúz T-sejtes limfocita enteropathia fordulhat elő, amely a gluténre reagál. Ezért a cöliákiához kapcsolódó LG lehet, hogy a vékonybél gluténra adott válaszának kevésbé floridos gyomoregyenértéke. 20

Összefoglalva, a gyomor intraepithelialis lymphocytosis a CD egyidejű megnyilvánulását jelentheti, nem pedig egy különálló entitást. Diszpeptikus betegeknél az LG szövettani megállapítása anélkül H. pylori fertőzés, javasolja a CD jelenlétének tesztelését. Az egyidejűleg LG-ben szenvedő CD-betegeknél a GFD betartását mind a gyomor-, mind a nyombélbiopsziák szövettani értékelésével kell értékelni.

Más vizsgálatokra van szükség az LG patogenezisének jobb megértéséhez, függetlenül attól, hogy az összefügg a CD időtartamával vagy egy adott genetikai érzékenységgel.