A krónikus prosztatagyulladás kezelésének jelenlegi kezelési lehetőségei

Absztrakt

A krónikus prosztatagyulladás ismeretlen etiológiájú betegség, amely nagyszámú férfit érint. A III. Kategóriájú krónikus prosztatagyulladás/krónikus kismedencei fájdalom szindróma (CP/CPPS) optimális kezelése nem ismert. Az elmúlt években jelentősen megnőtt a kutatási erőfeszítések a CP/CPPS megértése, osztályozása és kezelése érdekében. A szokásos kezelés általában elhúzódó antibiotikum-kúrákból áll, annak ellenére, hogy a jól megtervezett klinikai vizsgálatok nem bizonyították hatékonyságukat. A legutóbbi kezelési stratégiák a hatékonyság bizonyos bizonyítékaival a következők: alfa-blokkolók, gyulladáscsökkentők, hormonális manipuláció, fitoterápia (kvercetin, méh pollen), fizioterápia és krónikus fájdalomterápia. A fokozatos, multimodális megközelítés sikeres lehet a betegek többsége számára, akiknél ez a nehéz állapot fennáll.

Bevezetés

A krónikus prosztatagyulladás kissé rejtély marad az urológiában. Az 1968-as leírás (Meares és Stamey 1968) és a 10 évvel későbbi első osztályozási kísérlet (Drach és mtsai 1978) óta ez a feltétel sokáig hipotéziseken alapszik, és kevés a szilárd adatokon. Az elmúlt 10 évben azonban jelentős növekedést tapasztaltak a prosztatagyulladással kapcsolatos kutatások terén, ami jobb bizonyított alapú terápiákat eredményezett. Ez az áttekintés az NIH besorolás III. Kategóriájú/krónikus kismedencei fájdalom szindróma (CPPS) kezelésére kidolgozott kezelési stratégiák legújabb fejlesztésére összpontosít (Krieger, Nyberg és Nickel 1999). A III. Kategóriájú prosztatagyulladást (korábban nonbakteriális prosztatagyulladásként vagy prosztatodiniaként nevezik) a kismedencei és nemi szervek fájdalmának és vizelet tüneteinek tartós tünetei határozzák meg, a húgyúti fertőzés bizonyítékai nélkül.

Általános támogató intézkedések

Bár a hatékonyságot nem igazolták klinikai vizsgálatok, a CP/CPPS-ben szenvedő férfiaknak gyakran javasoljuk, hogy kerüljék a fűszeres ételeket, a koffeint és az alkoholt, valamint az ülőfürdőket. Az ejakuláció kérdése ellentmondásos, mivel néhány férfi a tünetek súlyosbodásáról számol be (Shoskes és mtsai 2004), míg mások a rendszeres magömléssel járó csökkenésről (Yavascaoglu et al 1999) számolnak be. A stresszt a CPPS-hez is meggyőzően társították. Valójában egy jól megtervezett tanulmányban Ullrich és munkatársai (Ullrich és mtsai 2005) arról számoltak be, hogy az egészségügyi látogatás utáni 6 hónapban nagyobb észlelt stressz társult nagyobb fájdalomintenzitással és fogyatékossággal 12 hónapos korban. Ezen megállapítások alapján a stressz csökkentését gyakran támogatják. Fontos, hogy a stressz csökkentése elősegítheti a fogyatékosság és a fájdalomra adott válasz csökkentését. Ezenkívül a CP/CPPS-ben szenvedő férfiak nagyobb valószínűséggel szenvednek neurológiai és pszichiátriai állapotokban, mint a kontroll betegek (Pontari et al 2005).

Antimikrobiális szerek

A betegség természetes lefolyásának egy bizonyos pontján lehetséges, hogy a bakteriális fertőzés bekapcsolódik a CP/CPPS etiológiájába. Annak ellenére, hogy az uropatogén baktériumokat a CP/CPPS-ben szenvedő betegek kisebbségétől tenyésztik, az antimikrobiális terápia a leggyakrabban előírt kezelés (McNaughton et al 2000). Fontos, hogy a vizelet és a prosztata folyadék tenyésztési eredményei között nincs különbség a CPPS-sel és tünetmentes kontrollokkal rendelkező férfiak között.

A prosztata szövetbe leginkább olyan lipofill gyógyszerek hatolnak be, amelyek magas pKa-értékkel rendelkeznek. Ebben a csoportban megtaláljuk a kinolonokat, a makrolidokat és a szulfa gyógyszereket. Farmakokinetikai profiljuk alapján a kinolonok a választott gyógyszerek a CP/CPPS betegeknél. Mikrobiológiai szempontból széles spektrumuk (Chlamydia, mycoplasma, valamint gram-pozitív és gram-negatív baktériumok) a legtöbb uropatogénre is kiterjed. Nem placebo-kontrollos vizsgálatokban a ciprofloxacin, a levaquin és a lomefloxacin mind klinikailag hatásosnak bizonyult a II. Kategóriás prosztatagyulladásban (krónikus bakteriális) szenvedő betegeknél (Naber, Busch és Focht 2000; Naber és European Lomefloxacin Prostatitis Study Group, 2002; Wagenlehner et al 2005 ). Sajnos sem a levaquint, sem a ciprofloxacint nem találták hatékonyabbnak, mint a placebo egy randomizált, kontrollos vizsgálatban CPPS-ben szenvedő férfiaknál (Nickel és mtsai 2003a; Alexander és mtsai 2004). A makrolidok, például azitromicin vagy klaritromicin, szintén jól behatolnak a prosztatába (Giannopoulos et al 2001). Ezeket a gyógyszereket állítólag némi sikerrel alkalmazták CP/CPPS-ben szenvedő férfiaknál (Skerk és mtsai 2002, 2003, 2004), de soha nem randomizált, kontrollált vizsgálat keretében. A fent említett eredmények fényében a CP/CPPS-ben alkalmazandó terápiák kritikus elemzése, amelyek között antibiotikumok találhatók a Cochrane Systematic Review adatbázisban, és az eddig rendelkezésre álló adatok nem támasztják alá az antibiotikumok alkalmazását CP/CPPS (McNaughton, Mac és Wilt 2001).

Az antibiotikumok egyes vizsgálatokban megfigyelt jótékony hatása placebo hatással vagy a vegyületek antimikrobiális aktivitással nem összefüggő hatásmechanizmusával magyarázható. Az antibiotikumok, például a kinolonok és a makrolidok, antimikrobiális hatásuktól függetlenül, erős gyulladáscsökkentő hatással bírnak. Az sem világos, hogy a prosztatában lévő baktériumok szaporodnak-e a biofilmek által védett környezetben, mivel ez befolyásolhatja az antibiotikumok választását (Arakawa et al 1999).

Ezen ellentmondások ellenére az antimikrobiális szerek továbbra is a leggyakoribb kezelés a CP/CPPS-ben szenvedő betegeknél. Bár úgy tűnik, hogy néhány CP/CPPS-ben szenvedő beteg klinikai javulást mutat az antimikrobiális szerekkel, indokolatlan a dokumentált fertőzés vagy tüneti javulás nélküli hosszan tartó alkalmazás.

Prosztata masszázs és magömlés

A széles sprectum antimikrobiális szerek elérhetősége előtt a prosztata masszázs volt a prosztatagyulladásban szenvedő betegek kezelésének fő alappillére (O’Conor 1936). Mechanikailag a prosztata masszázs segíthet az elzáródott prosztata csatorna elvezetésében, és növelheti az antimikrobiális szerek mirigybe jutását (Hennenfent és Feliciano 1998). Megzavarhatja a baktériumok biofilmjeit, vagy masszírozhat egy neuromuscularis triggerpontot a medence oldalsó falán. Egy nem kontrollált vizsgálatban a prosztata masszázs hetente 2-3 alkalommal, 4-6 héten át, egyidejű antibiotikum-kezeléssel, némi klinikai előnnyel járt a CP/CPPS-ben szenvedő betegeknél (Nickel et al 1999). A gyakori magömlés hasonló eredményeket ér el (Yavascaoglu, Oktay, Simsek et al 1999). Kimutatták azt is, hogy az antibiotikumokkal és prosztata masszázzsal kezelt CP/CPPS betegek 40% -ánál tartós klinikai javulás volt tapasztalható, különösen akkor, ha az első látogatáskor nagy mennyiségű csomósan expresszált prosztata szekréció (EPS) volt, vagy ha a prosztata kultúrák a megfelelő antibiotikumok (Shoskes és Zeitlin 1999).

Alfa-blokkolók

A CP/CPPS betegeknél gyakran jelentkeznek obstruktív és irritatív jellegű alsó húgyúti tünetek (LUTS) is. Ezenkívül ezek közül a betegek közül néhány urodinamikai bizonyítékot mutat a hólyag kivezetésének elzáródására (Barbalias, Meares Jr. és Sant 1983; Murnaghan és Millard 1984; Kaplan, Te és Jacobs 1994; Mayo, Ross és Krieger 1998; Liao, Shi, és Liang 1999). Ezen betegek egy részének ultrahangvizsgálata is lesz a hólyag nyaki hipertrófiájáról (Di Trapani és mtsai 1988), az uroflowmetry kísérő obstruktív mintájával (Ghobish 2002). Az ilyen diszfunkcionális ürítés azonban valószínűleg nem a domináns tényező a CP/CPPS-ben szenvedő férfiak többségénél (Murnaghan és Millard 1984; Mayo, Ross és Krieger 1998), és az urodinamikai tesztek alkalmazása CP/CPPS-ben szenvedő betegeknél nem széles körben elfogadott (Strohmaier és Bichler 2000). Az alfa-blokkolók közvetlen hatással lehetnek a fájdalomra is. Kimutatták, hogy a prosztata gyulladás P anyag által közvetített változásokhoz vezet a gerincvelő fájdalomérzékelési régióiban, és hogy a tamsulosin blokkolja ezeket a változásokat (Ishigooka et al 2002). Fontos, hogy a vizelési tünetek jelenléte nem korrelál a fájdalom javulásával az alfa-blokkolókat szedő CPPS-betegeknél.

Jól megtervezett vizsgálatot végeztek alfuzozinnal CP/CPPS-ben szenvedő betegeknél, és kicsi, de statisztikailag szignifikáns javulást mutatott az NIH-CPSI pontszámban (Mehik és mtsai 2003). A hatás csak több hónapos kezelés után volt nyilvánvaló, és a kezelés leállításakor eltűnt. A tamsulosinnal kapott eredmények vegyesek, az egyik tanulmány szignifikáns hatást mutat (Nickel és mtsai 2004b), egy másik pedig nem hat (Alexander, Propert, Schaeffer és mtsai 2004) a placebóval összehasonlítva. Ez utóbbi negatív vizsgálat rövidebb kezelési időtartamot alkalmazott, és olyan férfiakat vont be, akiknek korábban alfa-blokkoló terápiája sikertelen lehet. Egy másik vizsgálatban a terazosint szintén magasabbnak találták a placebónál (Cheah és mtsai 2004). Amíg a nagyobb végleges vizsgálatok nem fejeződnek be, ésszerűnek tűnik a CP/CPPS betegek kezelésének megkísérlése 3-6 hónapos alfa-blokkolóval.

Gyulladáscsökkentő

Egyre több bizonyíték van arra, hogy a gyulladás jelentős szerepet játszik a CP/CPPS-ben. Valóban, a gyulladásos citokinek emelkedett szintje (Alexander és mtsai 1998; Miller és mtsai 2002; Nadler és mtsai 2000; Paulis és mtsai 2003), a gyulladáscsökkentő citokin interleukin-10 alacsony szintje (Miller, Fischer, Goralnick és mtsai 2002)., reaktív oxigénfajok (Pasqualotto és mtsai 2000), valamint az endorfin vagy prosztaglandinok (Shahed és Shoskes 2001) mind összefüggésbe kerültek a CP/CPPS-ben szenvedő betegek diagnózisával vagy tüneteinek súlyosságával az egészséges kontrollokkal összehasonlítva. Lehetséges, hogy egy kezdeti bakteriális fertőzés szabályozatlan gyulladásos reakciót vált ki.

A nem szteroid gyulladáscsökkentőket régóta használják a CP-ben. Egy nem kontrollált vizsgálat során kimutatták, hogy a ketoprofen kúp vagy az orális nimesulid némi hatékonysággal rendelkezett CP/CPPS betegeknél (Canale és mtsai 1993). Van egy jól megtervezett, vakon végzett, placebo-kontrollos vizsgálat egy gyulladáscsökkentő szerről CP/CPPS betegeknél, amelyben kismértékű hatást figyeltek meg (Nickel et al 2003b). Sajnos a felhasznált kábítószert, a rofekoxibot, gyártója önként visszavonta. A kortikoszteroidok szintén hatásos gyulladáscsökkentő hatásúak, és egy kicsi, nem kontrollált vizsgálatban a prednizolon hatékonyan enyhítette a CP/CPPS-ben szenvedő betegek tüneteit (Bates és Talbot 2000). Gondosan mérlegelni kell a szteroidok használatának előnyeit és kockázatát a CP/CPPS-ben szenvedő betegek és azok többféle mellékhatásának kezelésére. Néhány fitoterápiás szer, amelyekről később beszélünk, a gyulladás megelőzésével hatnak.

Hormonális manipuláció

Az androgén hatása a prosztata fejlődésére közismert, az androgénmegvonás hatásaival együtt. A CP/CPPS-ben szenvedő férfiak nem kontrollált vizsgálatában a finaszterid használata a tünetek jelentős és tartós javulásához vezetett (Kaplan, Volpe és Te 2004). A más terápiákkal kombinálva alkalmazott finaszterid randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatában a tünetek javulása tapasztalható (Nickel és mtsai 2004a). A hatás azonban csekély volt, és a szerzők csak akkor javasolták a finaszterid monoterápiáját, ha a BPH jelentős összetevője jelen volt. A később megvitatandó fitoterápiás szerek hasonló mechanizmusokon keresztül működhetnek.

Műtét és minimálisan invazív terápia

A műtétnek nincs fontos szerepe a kezelésben, kivéve, ha a CP/CPPS-ben szenvedő betegek munkája során konkrét indikációval találkozunk. Az 1980-as években népszerű volt kipróbálni egy vegyes eredetű „radikális” TURP-ot (Barnes, Hadley és O’Donoghue 1982), és ez már nem a CP/CPPS-ben szenvedő betegek számára javasolt. A minimálisan invazív terápia bevezetésével ismét műtéti lehetőséget kerestek. Nyílt vizsgálatokban kimutatták, hogy a prosztata transzuretrális tű ablációja (TUNA) előnyös a CP/CPPS-ben szenvedő férfiaknál (Lee és mtsai 2002; Chiang és Chiang 2004). Egy álkontrollos vizsgálat azonban nem tudta kimutatni a TUNA hatékonyságát CP/CPPS-ben szenvedő férfiaknál (Leskinen és mtsai 2002a). Egy másik minimálisan invazív megközelítés a transzuretrális mikrohullámú terápia (TUMT). CP/CPPS-ben szenvedő férfiaknál tanulmányozták, és hatékonynak bizonyult nem kontrollált vizsgálatokban (Servadio és Leib 1991; Michielsen et al 1995; Mene et al 1997; Cho et al 2000; Leskinen et al 2002b; Kastner et al. 2004). A fő kérdés az, hogy szükségesek-e a BPH-terápiában alkalmazott magas hőmérsékletek a CP/CPPS-hez, és hogy a prosztata nekrózis növelheti-e az állapot gyulladásos összetevőjét. Ál-ellenőrzött vizsgálatokra van szükség, mielőtt ezek a terápiák rutinszerű használatra ajánlhatók lennének.

Alternatív gyógyászat

A CP/CPPS kezelésének „szokásos” orvosi megközelítésével való nyilvánvaló elégedetlenség miatt a betegek nagy része a hagyományos megközelítésen kívüli segítséget keres. Például az akupunktúra hatékonynak bizonyult CP/CPPS-ben szenvedő betegeknél (Ge, Meng és Xu 1988; Chen és mtsai 1995; Chen és Nickel 2004;). Azonban ezeknek a tanulmányoknak egyikét sem ellenőrzik megfelelően.

A fitoterápia az allopátiás gyógyszerek másik alternatívája. A gyógynövény alapú terápiák elterjedtek és népszerűek az urológiai betegségekben, még inkább a prosztata rendellenességeiben, meggyőző bizonyítékokkal (Shoskes 2002). Példák: kínai gyógynövények (Jia és mtsai 2001; Xu, Zhang és Ding 2003; Han és mtsai 2004;), zöld tea kivonatok (Lee és mtsai 2005), kecertin (Shoskes és mtsai 1999; Katske és mtsai 2001), fűrész palmetto (Kaplan, Volpe és Te 2004) és méh pollen (Buck, Rees és Ebeling 1989; Buck és mtsai 1990; Rugendorff és mtsai 1993; Chen és mtsai 2002; Elist 2006). Sajnos nem minden tanulmány ellenőrzése megfelelő.

Úgy gondolják, hogy a méh pollen kivonatai prosztata állapotban hatékonyak feltételezett gyulladáscsökkentő és antiandrogén hatásuk miatt (Buck, Rees és Ebeling 1989; Buck, Cox, Rees és mtsai 1990). Egy nyílt vizsgálatban 90 beteg 6 hónapig naponta háromszor egy tablettát kapott Cernilton N-ből. A komplikált anatómiai tényezőkkel (húgycső szűkület, hólyagnyak szűkület vagy prosztata fogkő) szenvedő betegek kivételével, akiknek minimális volt a válaszuk a kezelésre (1 vagy 18 beteg javulást észlelt), a fennmaradó betegek 36% -a gyógyult meg tüneteiből, míg további 42% látta tüneteik javultak (Rugendorff, Weidner, Ebeling és mtsai 1993). Egy kettős-vak, randomizált, eltérő pollent kivonattal (Prostat/Poltit) végzett vizsgálatban Elist és munkatársai jelentős klinikai javulást jelentettek, összehasonlítva a placebo csoporttal (Elist 2006). A fűrészpálmát, amely valószínűleg a prosztata állapotában leggyakrabban használt fitokémiai anyag, részben antiandrogén/gyulladáscsökkentő mechanizmus révén hat, egy nyílt vizsgálatban tesztelték CP/CPPS-ben szenvedő betegeknél (Kaplan, Volpe és Te 2004). Azt azonban nem találták hatékonyabbnak, mint a placebo.

A kvercetin, egy polifenolos bioflavonoid, általában megtalálható a vörösborban, a zöld teában és a hagymában (Hollman és mtsai 1997; Hollman és Katan 1998). Ez egy biológiailag aktív vegyület, amely jól bizonyított gyulladáscsökkentő tulajdonságokkal rendelkezik (Guardia és mtsai 2001), és például gátolhatja a gyulladásos citokinek termelését, amely feltételezhetően szerepet játszik a CP/CPPS etiológiájában, mint például a tumor nekrózis faktor és az interleukin-8 ( Sato és mtsai 1997). Egy prospektív, randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban az NIH-CPSI-t használták végpontként, 500 mg Quercetint adtak naponta kétszer, 4 hétig CP/CPPS betegeknek (Shoskes, Zeitlin, Shahed és mtsai 1999). A quercetint kapó betegeknél jelentős javulás volt tapasztalható a placebo csoporthoz képest. A prosztaglandin E2 expressziós prosztata szekrécióban történő alkalmazásával, a prosztata gyulladásának helyettesítő markereként később kiderült, hogy a quecertin jelentősen csökkentette a prosztata gyulladását (Shahed és Shoskes 2000, 2001).

Neuromuszkuláris és krónikus fájdalomterápia

A CP/CPPS-ben szenvedő betegek gyakran panaszkodnak a medencefenék izmainak fájdalmára és görcsére. Ezeknek az izomcsoportoknak a relaxációját és a medencefenék izomzatának megfelelő kezelését célzó terápiák ezért várhatóan előnyösek lehetnek. Sajnos nem túl sok nagy klinikai vizsgálatot tettek közzé, adatok kicsi vizsgálatokból állnak rendelkezésre. Például a biofeedback fizikoterápia és a medencefenék átnevelése az NIH-CPSI pontszám jelentős javulásához vezet a CP/CPPS-ben szenvedő férfiaknál (Cornel et al 2005). Egy másik tanulmányban a myofascialis triggerpont felszabadulás és a medencefenék átnevelése szintén az NIH-CPSI pontszám jelentős javulásához vezetett (Anderson és mtsai 2005), valamint javította a szexuális funkciót a CP/CPPS-ben szenvedő férfiaknál (Anderson és mtsai 2006). A CP/CPPS-ben szenvedő férfiak körében végzett álkontrollos vizsgálat azt is kimutatta, hogy az elektromágneses terápia jelentősen javíthatja a betegek NIH-CPSI pontszámát, a legnagyobb mértékben javítva a fájdalommal kapcsolatos tüneteket (Rowe és mtsai 2005). Az amytriptilin (Holroyd et al 2001) és a gabapentin (Covington 1998) egyaránt hasznos lehet krónikus fájdalom és krónikus izomfájdalom kezelésében, és némi sikerrel alkalmaztuk őket a CP/CPPS-ben szenvedő betegek kezelésében.

Prosztatikus kőterápia

A prosztata meszesedésének szerepe nem egyértelmű a CP/CPPS etiológiájában. Valóban, sok tünetmentes idősebb férfinak a kövei észlelhetők a transzrektális ultrahang során. A nagy, központi meszesedések azonban gyakran társulnak tünetekkel fiatalabb férfiaknál (Geramoutsos et al 2004). A nanobaktériumok későn figyelték fel a biomineralizációban rejlő lehetséges következményeikkel (Kajander et al 2001). Mind a nanobaktériumok, mind a prosztata kövek elleni orvosi terápiával bebizonyosodott, hogy azok a betegek, akiknek a CP/CPPS hagyományos terápiája sikertelen volt, NIH-CPSI-jük jelentősen javult az ilyen terápia után (Shoskes, Thomas és Gomez 2005). Egy ilyen megközelítés a validálásra egy placebo-kontrollos vizsgálat révén vár.

Kezelési megközelítés

A jelenlegi adatok alapján előnyben részesítjük a páciens teljes vizsgálatát, amelyet multimodális terápia követ. Kezelésben naiv betegnél a 2–4 hetes antibiotikum-kúra ésszerű, de nem szabad folytatni, ha a tenyészet negatív és a tünetek nem javulnak. Ha a tenyészet negatív, akkor egy alfa-blokkoló (tamsulozin, alfusozin) és gyulladáscsökkentő fitoterápia (kvercetin és méh pollen, például 1 kapszula Q-Urol (Farr Labs, Santa Monica CA) naponta kétszer) kombinációját használjuk. 6–12 hét. Ha nem jár sikerrel, akkor neuromuszkuláris terápiákat alkalmazunk, például kismedencei fizikoterápiát, amytriptilint vagy gabapentint. Azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a hagyományos terápiára, és prosztatarákuk van a transzrektális ultrahangon, antianobakteriális terápiát alkalmazunk, mint például a Calciclear (Calgenex Corp, Tampa FL). A betegek kisebbségében, akik nem javulnak ezen terápiákkal, fájdalomkezelő szakemberhez kell fordulni.