A krónikus székrekedés jelenlegi irányelveinek áttekintése

Manouchkathe Cassagnol, PharmD, BCPS, CGP
Klinikai adjunktus

Maha Saad, PharmD, BCPS, CGP
Klinikai adjunktus

Ebtesam Ahmed, PharmD
Klinikai adjunktus

Danielle Ezzo, BCPS, CGP
Klinikai docens
Gyógyszerészeti Főiskola és a szövetséges egészségügyi szakmák
Szent János Egyetem
Queens, New York

US Pharm. 2010; 35 (12): 74-85.

A székrekedés hozzávetőlegesen 2,7 millió orvosi rendelő látogatást tesz ki, betegenként körülbelül 8 milliárd dollár éves költséget jelent, és az Egyesült Államok lakosságának 12% -19% -ában fordul elő. 1,2 A székrekedés gyakoribb gyermekeknél, időseknél, nőknél és feketéknél, valamint alacsonyabb társadalmi-gazdasági helyzetű embereknél és az Egyesült Államok vidéki vagy északi területein élő 3

A krónikus székrekedésnek (CC) elsődleges vagy másodlagos oka lehet. Az elsődleges (azaz nincs mögöttes ok) székrekedés három fő típusba sorolható: normál tranzit (vagy funkcionális) székrekedés (NTC), lassú tranzit székrekedés (STC) és dyssynergic defecation (DD). 4 Az NTC-ben a széklet normál ütemben halad át a vastagbélen; a betegek általában kemény széklet kialakulását vagy kiürítési nehézségeket tapasztalnak. Az STC-t, amely túlnyomórészt fiatal nőknél fordul elő, általában a késői ürítés jellemzi a proximális vastagbélből a disztális vastagbélbe és a végbélbe. 4 A DD-t általában a medencefenék vagy a külső anális záróizom lazításának hiánya okozza, amikor a széklést megkísérlik. 6.

A CC lehetséges másodlagos oka az anyagcsere-rendellenességek, a neurológiai rendellenességek, a pszichológiai rendellenességek, az életmódbeli tényezők és a gyógyszerek (ASZTAL 1). 7

A székrekedés besorolása a Róma III. Kritérium alapján megköveteli, hogy a beteg az elmúlt 3 hónapban a következő tünetek közül legalább kettőt tapasztaljon: hetente kevesebb mint három bélmozgás, erőlködés, rögös/kemény széklet, anorectalis obstrukció érzése, hiányos székletürítés vagy kézi manőverezés szükséges a székletürítéshez. Mielőtt ezt a diagnosztikai eszközt alkalmaznák, ki kell zárni az irritábilis bél szindrómát (IBS).

Lát 2. TÁBLÁZAT a kezelési irányelvek összefoglalásához.

Életmód módosítások

Farmakológiai beavatkozások

3. TÁBLÁZAT megadja az adott termékek ajánlott maximális adagját.

Tömegformáló hashajtók: Az ömlesztett hashajtók természetes vagy szintetikus poliszacharidok vagy cellulózszármazékok, amelyek a víz felszívásával és a széklet tömegének növelésével működnek, ezáltal növelik a széklet gyakoriságát és lágyítják a széklet állagát. 4 Az ömlesztett hashajtók közé tartozik a korpa, a psyllium, a metil-cellulóz, a kalcium-polikarbofil és a búza-dextrin. A Psyllium a vastagbélben bakteriális fermentáción megy keresztül, amely gázt és puffadást okoz, és általában rosszul tolerálható. A psyllium porkészítmények folyadékkal keverve gyakran szemcsésnek érzik magukat. A búzadextrin íztelen, színtelen, oldható rost, amely feloldható a legtöbb ételben vagy italban, és nem okoz puffadást. 19.

A megnövekedett rostbevitel általában nem előnyös STC-ben vagy DD-ben szenvedő betegeknél. Számos kicsi tanulmány, amely a rost (14-20 g/nap) székrekedésre gyakorolt hatását vizsgálta, nem mutatott különbséget STC vagy DD betegeknél. 20–23. Egy metaanalízis megállapította, hogy a korpafogyasztás növelte a széklet súlyát és csökkentette az átjutási időt, de a székrekedésre csekély hatással volt. 14 A rostfogyasztás csak kissé hatékony a székrekedésben szenvedő betegeknél, akiknek ismert rosthiányuk van. 14 A Psyllium a legtöbbet vizsgált tömeges hashajtó; korlátozott adatok állnak rendelkezésre a kalcium-polikarbofilról, a metil-cellulózról és a búza-dextrinről. 24 Két RCT kimutatta, hogy a psyllium használata nagyobb széklet gyakoriságot és konzisztenciát eredményezett. 25,26 Az Amerikai Gasztroenterológiai Főiskola (ACG) -CC munkacsoport ajánlását a pszilium használatára korlátozza CC-ben szenvedő széklet gyakoriságának növelésére. 27.

Ozmotikus hashajtók: Az ozmotikus hashajtók közé tartoznak a sóoldatok, a gyengén felszívódó cukrok és a polietilénglikol (PEG). Ezek a szerek ozmotikus gradiens létrehozásával működnek a bél lumenében, ezáltal visszatartják a vizet a bél lumenében. A sóoldatos hashajtók, amelyek 0,5–3 órán belül működnek, magnézium-hidroxid-sók vagy rosszul felszívódó ionok. E kezelések fő szövődményei az elektrolit-egyensúlyhiányok, különösen veseelégtelenség esetén. A laktulóz és a PEG a székrekedés kezelésére engedélyezett, és ebbe az osztályba a legtöbbet vizsgált szer tartozik. Jelenleg az ACG-CC munkacsoport támogatja a laktulóz és a PEG alkalmazását a CC kezelésében. 24 betegből álló párhuzamos vizsgálatban a 40 g/nap laktulóz növelte a széklet gyakoriságát (P 28 Egy 47 betegből álló második párhuzamos vizsgálatban a 20 g/nap laktulóz alkalmazása növelte a széklet gyakoriságát (P =, 05). 20 g/nap-ot meghaladó arányú a székrekedés tüneteinek enyhítése (P 30

Számos, placebo-kontrollos RCT-ben a napi 35 g-ig terjedő PEG-dózis megnövekedett széklet gyakoriságot eredményezett (P 31-35. Egy crossover vizsgálatban, amely 57 betegben hasonlította össze a PEG-t placebóval vagy laktulózzal, a nem kemény széklet gyakoribb volt a laktulóz- vagy a PEG- kezelt betegeknél (P 36) A PEG (26 g/nap) és a laktulóz (20 g/nap) 99 kísérleti alanyon végzett párhuzamos vizsgálatában a széklet gyakorisága magasabb volt a PEG-vel, valamint a terhelés és az általános hatékonyság (P 37).

Székletlágyítók: A székletlágyítók olyan felületi hatású szerek, amelyek lehetővé teszik a víz könnyebb bejutását a székletbe. Egy 15 betegből álló keresztvizsgálat, amely napi kétszer 240 mg docusát-kalciumot hasonlított össze a placebóval, nem talált különbséget a széklet gyakoriságában. 38 Amikor a napi kétszer 100 mg docusát-nátriumot (székletlágyítót) 170 betegnél naponta kétszer 5,1 g psylliummal hasonlították össze, a docusate-nek kevés mellékhatása volt, de a széklet gyakoriságának javításában kevésbé volt hatékony, mint a psyllium (P 39 Két tanulmány kimutatta, hogy a székletlágyítók hatásosak voltak) a széklet gyakoriságának javításán és a hatékonyság szubjektív globális értékelésén 40,41 Kevés bizonyíték támasztja alá a székletlágyítók használatát, és ezeket a termékeket általában kevésbé hatékonyaknak tekintik, mint a psylliumot a CC kezelésében.

Stimuláns hashajtók: A stimuláns hashajtók megváltoztatják az elektrolit transzportot, növelik a víz felvételét a bél nyálkahártyájába és növelik a motoros aktivitást. A stimuláló hashajtók hasi kellemetlenséget, elektrolit-egyensúlyhiányt és hepatotoxicitást okoztak. 42 Senna-tartalmú vegyületeket társítottak a melanosis coli-hoz, egy olyan állapothoz, amelyben a károsodás a vastagbél sejtjeinek apoptózisához vezet. Hagyományosan a melanosis coli a kolorektális daganatok fokozott kockázatával függ össze. 42,43 Azonban nemrégiben bizonyíték van arra, hogy a stimuláns hashajtók krónikus alkalmazása nem növeli a vastagbéldaganatok kockázatát. 14 Egy 164 betegből álló crossover vizsgálatban, amely a stimuláns hashajtókat 20 g/nap laktulózzal hasonlította össze, a normál székletet átadó betegek százalékos aránya a 7. napra nagyobb volt a laktulóz esetében (58% vs. 42%, a P 44 stimuláns hashajtók hatékonyabbak lehetnek, ha 45 A stimuláló hashajtókat nem szabad elsődlegesnek tekinteni a CC-ben a használatukat alátámasztó korlátozott adatok és a rossz biztonsági profil miatt. Az ACG-CC munkacsoport nem talált elegendő adatot a e hashajtók hatékonysága

Kenőanyagok, beöntések és kúpok: Az ásványi olaj, egy kenőanyag, lágyítja a széklet tartalmát azáltal, hogy bevonja és megakadályozza a széklet víz vastagbél felszívódását. A csapvíz és a normál sóoldású beöntés ózmot hoz létre ozmotikus térhatás révén. A növényi olaj beöntés kenőanyagként működik, míg a szappan beöntés irritáló hatást vált ki. A szappan beöntés általában nem ajánlott a proctitis vagy a vastagbélgyulladás fokozott kockázata miatt. A kúpok stimulálják a vastagbél perisztaltikus mozgását, amit megkönnyít a végbél helyi irritációja. A biszakodilt tartalmazó kúpokat gyakran használják, ha a disztális vastagbél tisztítását igényli. A glicerin kúpok hasznosak a gyermekek székletürítési reflexének elindítására és felnőttek rektális ürítésének elősegítésére. 24 Gyermekeknél az ásványi olaj a széklet gyakorisága és a széklet konzisztenciája tekintetében jobbnak bizonyult a senna alapú hashajtóknál, és alacsonyabb az ozmotikus hashajtóknál. 46,47 Tekintettel arra, hogy a felnőtteknél nincs RCT, az ACG-CC munkacsoport arra a következtetésre jutott, hogy ezek az adatok nem voltak megfelelőek az ajánlás meghozatalához. 27.

Tegaserod: A Tegaserod egy 5-HT4 receptor agonista az enterális idegrendszerben, amely stimulálja a perisztaltikus reflexet, a vastagbél motilitását, a vastagbél lumen szekrécióját és csökkent viscerális túlérzékenységet. 48 2004-ben hagyták jóvá székrekedésben domináló IBS-t 55 év alatti nőknél és elsődleges székrekedés esetén. 48 Több mint 18 000 beteg bevonásával végzett 29 klinikai vizsgálat biztonságossági adatainak metaanalízise a kardiovaszkuláris események nagyobb kockázatát állapította meg; ez a gyógyszer forgalomba hozatalának és értékesítésének felfüggesztéséhez vezetett 2007-ben, és a tegaserod korlátozott használatához vezetett egy új, kezelést vizsgáló gyógyszer (IND) alatt. 49 2008-ban a gyártó (Novartis) önként tette elérhetővé a tegaserodot sürgősségi INDként, ami azt jelenti, hogy az orvosok életveszélyes vagy kórházi kezelést igénylő esetekre írhatják fel. Az sürgősségi IND-folyamatról az FDA Kábítószer-információs Osztályától kaphat információt a [email protected] e-mail címen. 49

Lubiproszton: A lubiproszton egy szelektív kloridcsatorna aktivátor. A gyomor-bél hám apikális membránjában hat, hogy fokozza a kloridban gazdag bélfolyadék szekréciót a bélben lévő intraluminális folyadékgyűjtés révén. 50 A gyógyszert 2006-ban hagyták jóvá az elsődleges székrekedés felnőttek kezelésére. 3 hetes, placebokontrollált, 129 felnőtt felnőtt III. RCT-ben a lubiproszton (24, 48 vagy 72 mikrogramm/nap) megnövelte a spontán bélmozgás gyakoriságát (P 51 Egy nagy, multicentrikus, kettős-vak, placebo-kontrollos 242 felnőtt RCT-je, a napi kétszeri 24 mcg lubiproszton nagyobb számú spontán bélmozgást okozott a 4. héten (P 52. A leggyakoribb mellékhatások az émelygés (29%), hasmenés, fejfájás és hasi duzzanat voltak.

Alternatív terápia

Biofeedback: A biofeedback magában foglalja az alany számszerűsíthető testi funkcióinak (azaz a vérnyomás, a pulzus, a hőmérséklet, a verejtékmirigy-aktivitás és az izomfeszültség) mérését, és az információk valós időben történő továbbítását a betegnek, hogy fokozza a beteg tudattalan fiziológiai tevékenységeinek tudatos kontrollját. . A biofeedback kijavíthatja a medencefenék izmainak és a külső anális záróizom nem megfelelő összehúzódását a székletürítés során DD-s betegeknél. 4 RCT-kben a biofeedback hatékonyabbnak bizonyult, mint a folyamatos PEG a DD számára. 53

A CC kezelésének célja a beteg életminőségének javítása, a CC szövődményeinek csökkentése mellett. A gyógyszerésznek felül kell vizsgálnia a beteg gyógyszereit és növényi kiegészítõit, hogy kizárják a CC másodlagos okait. A gyógyszerész szerves szerepet játszik az elsődleges székrekedés szempontjából megfelelő terápiák kiválasztásában és ezen szerek hatékonyságának és toxicitásának ellenőrzésében is. Az életmód módosítását, beleértve a fokozott rostbevitelt, a hidratációt és a megnövekedett fizikai aktivitást, adott esetben ajánlani kell, és a betegek oktatását meg kell valósítani.