Lactobacillus GG (LGG) és szmektit, szemben az LGG önmagában akut gasztroenteritisben: kettős-vak, randomizált, kontrollált vizsgálat

Absztrakt

Bevezetés

Általában ajánlott az orális rehidráció alkalmazása első vonalbeli terápiaként a dehidratáció megelőzésére vagy kezelésére akut gasztroenteritisben szenvedő gyermekeknél (AGE) [5]. Az orális rehidrációs terápia bizonyított hatékonysága ellenére továbbra is alulhasznált [6, 14]. Ennek fő oka az, hogy az orális rehidrációs terápia nem csökkenti a bélmozgás és a folyadékvesztés gyakoriságát, és nem rövidíti a betegség időtartamát, ami csökkenti annak elfogadását. Hatékony és olcsó beavatkozások, amelyek növelhetik az orális rehidrációs terápia hatását, érdekesek lehetnek a gondozók és az egészségügyi szakemberek számára.

Azokban az országokban, ahol LGG és szmektit egyaránt rendelkezésre áll, egyidejű alkalmazásukat gyakran a betegség hosszának és súlyosságának további csökkentése céljából gyakorolják. Bizonytalan azonban az LGG és a szmektit egyidejű alkalmazásának előnyei, bár ez nyilvánvalóan növeli a kezelés költségeit. A jelen tanulmány célja annak meghatározása volt, hogy az LGG és a szmektit felülmúlják-e az egyedüli LGG-t az AGE-s gyermekek kezelésében.

Mód

Ehhez a tanulmányhoz a CONSORT nyilatkozat útmutatásait követték [9].

Tanulmányterv és résztvevők

Ez egy kettős-vak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat volt. 4–60 hónapos korú gyermekek, AGE-ként meghatározottak szerint három vagy több napi laza vagy vizes széklet átfolyása> 1 napig, de 5 napig, a közelmúltban előforduló hasmenés, amelyet szülők/gondviselők vagy kórházi esetek jeleztek, krónikus emésztőrendszer hátterében betegség, alultápláltság (súly/magasság arány az 5. percentilis alatt), szisztémás fertőzés és immunhibák vagy immunszuppresszív kezelés.

Közbelépés

A vizsgálat kezdetén minden gyermeknél székletmintákat vettek a mikrobiológiai vizsgálatokhoz. A baktériumok szűrésére standard székletkultúrákat alkalmaztunk (Salmonella, Shigella, Escherichia coli). A 40/41-es típusú rotavírus és enterális adenovírus jelenlétét immunokromatográfiás technikával (VIKIA Rota-Adeno, bioMérieux, Marcy l’Etoile, Franciaország) határoztuk meg a gyártó utasításainak megfelelően.

Eredmények

A elsődleges Az eredmény mértéke a hasmenés időtartama volt, amelyet úgy határoztak meg, mint a randomizálástól az utolsó hasmenéses székletig eltelt időt, vagy legalább 12 órát széklet nélkül. A másodlagos Az eredménymérések között szerepelt a széklet gyakorisága, a széklet konzisztenciája, amelyet a hétpontos Bristol Stool Form Scale [7] alkalmazásával határoztak meg (1 kemény csomók esetén 7-ig vizes széklet esetén - a részleteket lásd az 1. táblázatban), antibiotikum-terápia szükségességét (igen/nem) hányás (igen/nem; hányszor), hasmenés megismétlődése, a vizsgálati termékek toleranciája, kórházi kezelés szükségessége (igen/nem, meddig), ütemezés nélküli intravénás rehidrációs terápia szükségessége (igen/nem, meddig) és káros események.

Minta nagysága

24 órás különbség kimutatása a hasmenés időtartama alatt α = 0,05 és 80% teljesítmény (párosítatlan Student's t teszt), és 20% -os visszavonási arányt feltételezve összesen 88 résztvevőre volt szükség. A minta méretének kiszámítását a StatsDirect (verzió 2.5.6; 2006-04-15 StatsDirect statisztikai szoftver. Http://www.statsdirect.com. Anglia: StatsDirect Ltd. 2006) segítségével végeztük el.

Véletlenszerűség és elvakítás

A blokk randomizálást, 8 blokkmérettel, egy számítógép által létrehozott véletlenszám-listával végeztük, amelyet egy vizsgáló (HS) készített, klinikai részvétel nélkül a vizsgálatban. A listát a vizsgálat végéig eltitkolták a betegeket felvevő és a végpontokat (MPL, MU) értékelő klinikusok, valamint a szülők előtt. A vizsgálati termékeket a Varsói Orvostudományi Egyetem kórházi gyógyszertára központilag, azonos csomagolásban készítette, független személyzet, aki nem vett részt a vizsgálat lebonyolításában.

statisztikai módszerek

A kétfarkú Diáké t tesztet alkalmaztunk a normális eloszlást közelítő változók átlagának összehasonlítására. A nem normálisan elosztott változók esetében a Mann – Whitney U tesztet alkalmaztunk. A χ 2 az arányok összehasonlításához adott esetben Fisher-pontos tesztet alkalmaztunk. A vizsgálati csoportok közötti különbségeket jelentősnek tekintették, amikor a P érték volt

Eredmények

Résztvevő áramlása

Az 1. ábra egy folyamatábra, amely az alanyok haladását mutatja be a vizsgálat során. A randomizáláson átesett 88 gyermek közül 44-et a kísérleti csoportba (LGG/smektit), 44-et a kontrollcsoportba (LGG/placebo) osztottak be. A kontrollcsoport hét gyermeke abbahagyta a vizsgálatot, és végül elvesztette őket a nyomon követés miatt. Összesen 81 (92%) gyermeket vontak be az elemzésbe.

A vizsgálatban részt vevő alanyok folyamatábra

Toborzás

A résztvevőket a lengyel Varsói Orvostudományi Egyetem gyermekkórházának betegei közül toborozták 2010 augusztusa és 2012 júniusa között.

Alap adat

A kiindulási demográfiai és klinikai jellemzők nem különböztek a két csoport között, és a 2. táblázatban mutatjuk be.

Eredmények

Az eredményméréseket a 3. táblázat és az 1. ábra szemlélteti. 2. és 3. A hasmenés időtartama (az elsődleges eredmény) hasonló volt az LGG/szmektit és az LGG/placebo csoportokban (P = 0,43). Három kivételtől eltekintve nem voltak szignifikáns különbségek a vizsgálati csoportok között a másodlagos eredmények tekintetében. A 4. napon az LGG/placebo csoportban csökkent a széklet gyakorisága az LGG/smektit csoporthoz képest (P = 0,03). Emellett a széklet konzisztenciája különbözött a csoportok között a 4. napon. A széklet konzisztenciája nehezebb volt az LGG/placebóban, mint az LGG/szmektit csoportban. A Bristol Stool Form Scale 3, 4 és 5 pontszámú székletét azonban normál konzisztenciájú székletnek nevezzük. A széklet konzisztenciájában a csoportok között egyetlen más napon sem figyeltek meg szignifikáns különbséget. Bár a csoportok között nem volt szignifikáns különbség az intravénás rehidratálás szükségességében, az időtartama különbség volt. Az LGG/smectite csoportban az LGG/placebo csoporthoz képest szignifikánsan rövidebb volt az intravénás terápia időtartama a randomizálás után (P = 0,02). A vizsgálati csoportokban nem észleltek káros eseményeket.

Széklet gyakorisága, napi szám (medián, tartomány)

A széklet konzisztenciája a Bristol Stool Form Scale segítségével (medián, tartomány) - 1 kemény csomóktól 7-ig vizes széklet esetén

Vita

Kulcsfontosságú leletek

Kettős-vak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatunk azt mutatta, hogy az LGG és a szmektit ugyanolyan hatékonynak tűnik, mint az LGG önmagában az AGE-s gyermekek kezelésében. Három kivételtől eltekintve nem voltak szignifikáns különbségek a vizsgálati csoportok között a másodlagos eredmények tekintetében. Az LGG/placebo csoportban az LGG/smektit csoporthoz képest szignifikánsan csökkent a széklet gyakorisága, de csak a 4. napon. Bár a széklet konzisztenciájában különbség volt a csoportok között, ennek nem volt klinikai jelentősége; a Bristol Stool Form Scale 3, 4 és 5 pontszámú székletét ugyanis normál konzisztenciájú székletnek nevezzük. Ha ütemezés nélküli intravénás rehidratációra volt szükség, az LGG/smectite csoportban szignifikánsan rövidebb volt az intravénás kezelés időtartama, mint az egyedül LGG-vel.

Összehasonlítás más vizsgálatokkal

Tudomásunk szerint ez az első olyan vizsgálat, amely az LGG és a smektit egyidejű alkalmazását értékeli. Egy korábban publikált randomizált kontrollált vizsgálat (RCT) három probiotikus törzs keverékének beadását hasonlította össze, azaz., Lactobacillus rhamnosus E⁄N, Oxy és Pen törzsek (kereskedelmi forgalomban kapható Lakcid, Biomed, Lengyelország), valamint a szmektit önmagában probiotikumok alkalmazásával [12]. Ezt a vizsgálatot 107 lengyel 6–36 hónapos gyermeknél végezték AGE-vel. A szerzők arról számoltak be, hogy a probiotikus/szmektit csoportban a csak a probiotikus csoporthoz képest szignifikánsan rövidebb volt a folyadék széklet, rövidebb az intravénás rehidratáció, rövidebb a kórházi kezelés, rövidebb a 38 ° C-nál magasabb láz, és nagyobb a súly nyereség. Van azonban néhány módszertani korlátja a tanulmánynak, beleértve a tisztázatlan elosztási rejtegetést, a vakítást és a kezelési szándék elemzését; ez szelekció, teljesítmény és/vagy kopás torzításokat eredményezhet, és végül érvénytelenítheti az eredményeket.

Ezzel szemben az LGG és a külön beadott szmektit hatékonyságát számos RCT-ben és azok metaanalízisében tanulmányozták. Az LGG esetében nyolc RCT egy metaanalízise, 988 résztvevő bevonásával azt találta, hogy a kontrollokhoz képest az LGG beadása nem volt hatással a teljes székletmennyiségre. Az LGG alkalmazása azonban a hasmenés időtartamának jelentős csökkenésével járt együtt, különösen a rotavírus etiológiájával [15]. Az LGG akut hasmenés kezelésére történő alkalmazásának pozitív hatását egy újabb Cochrane-felülvizsgálat is megerősítette [1].

A szmektit esetében hat RCT-ből származó adatok egyik metaanalízise azt mutatta, hogy a smektit szignifikánsan csökkentette a hasmenés időtartamát a placebóhoz képest. A gyógyulás esélye a 3. beavatkozási napon szignifikánsan megnőtt a szmektitben a kontroll csoporthoz képest, a 4 kezeléséhez pedig számra volt szükség [13]. Két ezt követően Peruban és Malajziában végzett nagy, kettős-vak RCT megerősítette a hasmenés időtartamának csökkenését, és a széklet kibocsátásának csökkenését is jelezte [4]. Az Indiában végzett legutóbbi nyílt RCT azt is megállapította, hogy a szmektit csökkentette a hasmenés időtartamát és megakadályozta a hosszan tartó kúrát [11].

A vizsgálat erősségei és korlátai

Ennek a tanulmánynak az erősségei közé tartozik a megfelelő randomizálás és a kezelésre irányuló szándék elemzés alkalmazása, mindkettő minimalizálja az elfogultság kockázatát. Bár átfogó (92%) nyomon követés történt, az LGG/placebo csoportban nem szignifikánsan több beteg veszett el a nyomon követéstől, mint az LGG/smektit csoportban (7 szemben 0). Mivel a szülők nem jelentették a folytatás megtagadásának okait, erre a megállapításra nincs egyértelmű magyarázat.

A vizsgálatban csak kisgyermekek vettek részt, akiknek jellemzően az AGE alakul ki, ezért az eredmények a klinikai gyakorlatra is alkalmazhatók. Másrészt eredményeink elsősorban a kórházi gyermekekre vonatkoznak. Elvileg a kezelés hatékonysága különböző lehet az alcsoportokban (pl. Fekvőbetegek és járóbetegek). A kórházba kerültek a betegség későbbi szakaszaiban súlyosabb sértést szenvedhetnek, vagy kiszáradhatnak, és így másképp reagálhatnak a kezelésre. Ezen alcsoportok értékelése indokolt.

Vizsgálatunk lehetséges korlátja a tökéletes vakítás hiánya. Mint korábban említettük, a betegek kis méretű, azonos csomagolásban kaptak smektitet vagy placebót a kórházi gyógyszertárból. Mindkettő fehér por volt. Miután azonban vízben oldódtak, különböző színűek voltak, amelyek potenciálisan problémát jelenthettek volna, ha a szülő/gondozó korábbi tapasztalatokkal rendelkezik a szmektittől.

A széklet konzisztenciájának eléréséhez a Bristol Stool Form Scale-t használtuk, amelyet a legfiatalabb gyermekeknél nem validáltak. Amíg ez a tanulmány az utolsó tervezési szakaszban volt, az „Amszterdam” csecsemőszéklet-skálát tették közzé a koraszülöttek és a koraszülöttek székletének konzisztenciájának (négy elem), mennyiségének (négy elem) és színének (hat elem) értékelésére. A skála részletesebb, és hasznos lehet a csecsemők normális és kóros székletürítési szokásainak megkülönböztetésében; gyakorlati és kutatási célokra azonban nem validálták [2]. A Bristol Stool Form Scale korlátai ellenére objektívebb módszert kínál a széklet konzisztenciájának értékelésére, nem csak a gondozók felfogására támaszkodva.

Kísérletünkben a hasmenés időtartamát használtuk az eredmény elsődleges mércéjeként. Sajnos ez az intézkedés önmagában nem tekinthető optimálisnak. Az Egészségügyi Világszervezet mennyiségi hasmenési kritériumokat javasol az akut hasmenés kezelésére szolgáló terápiás szerek értékelésében [16]. Azonban a gondozók és az egészségügyi szolgáltatók vonakodása az általunk tapasztalt nehézkes székletgyűjtés elvégzésével néhány korábbi vizsgálat lefolytatása során volt a fő ok arra, hogy a széklet kimenetelét ne vegyék bele e vizsgálat protokolljába.

Következtetések és következmények a gyakorlatra

Bár mindenki egyetért abban, hogy az AGE gyermekek kezelésében kerülni kell a felesleges gyógyszereket, ennek ellenére gyakran alkalmaznak bizonyos szereket. Ennek az RCT-nek a megállapításai segítenek az AGE kezelésének optimalizálásában azáltal, hogy elriasztják a kezelési módokat, bizonyított hatékonyság nélkül, de többletköltségekkel. Ennek a kettős-vak RCT-nek az eredményei azt mutatják, hogy a szmektit hozzáadása az LGG-hez az AGE-ben szenvedő csecsemők és kisgyermekek szokásos rehidratációs terápiájának adjuvánsként nem jelent további előnyt. Ha a gondozók vagy az egészségügyi szakemberek egy kiegészítő kezelésre vágynak, az LGG vagy a smektit használata ésszerűbb választás, és megfontolható.

Hivatkozások

Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF (2010) Probiotikumok az akut fertőző hasmenés kezelésére. Cochrane Database Syst Rev (11): CD003048

Bekkali N, Hamers SL, Reitsma JB, Van Toledo L, Benninga MA (2009) Csecsemő széklet formájának skálája: fejlődés és eredmények. J Pediatr 154: 521–526

Brouillard MY, Rateau JG (1989) 2 agyag, szmektit és kaolin adszorpciós hatékonysága bakteriális enterotoxinokon. In vitro vizsgálat sejttenyészetben és újszülött egerek belében. Gastroenterol Clin Biol 13: 18–24

Dupont C, Foo JL, Garnier P, Moore N, Mathiex-Fortunet H, Salazar-Lindo E (2009) Az orális dioszmektit csökkenti a székletmennyiséget és a hasmenés időtartamát akut, vizes hasmenés esetén Clin Gastroenterl Hepatol 7: 456–462

Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoekstra JH, Shamir R, Szajewska H, Európai Gyermekgasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Társaság; Európai Gyermekgyógyászati Fertőző Betegségek Társasága (2008) Bizonyítékokon alapuló irányelvek az akut gasztroenteritis kezelésére gyermekeknél Európában. J Pediatr Gastroenterol Nutr 46 (2. kiegészítés): S81 – S122

Guarino A, Albano F, Guandalini S, az ESPGHAN Akut Hasmenés Munkacsoportjának (2001) Orális rehidratációs megoldás: valódi megoldás felé. J Pediatr Gastroenterol Nutr 33 (2. kiegészítés): S2 – S12

Lewis SJ, Heaton KW (1997) A széklet formájú skála, amely hasznos útmutató a béltranzit időhöz. Scand J Gastroenterol 32: 920–924

Mahraoui L, Heyman M, Plique O, Droy-Lefaix MT, Desjeux JF (1997) A dioszmektit apikális hatása a bazális tumor nekrózis faktora által kiváltott bélgát károsodására. Bél 40: 339–343

Moher D, Schulz KF, Altman DG (2001) A CONSORT nyilatkozata: felülvizsgált ajánlások a párhuzamos csoportos, randomizált vizsgálatokról készített jelentések minőségének javítására. Lancet 357: 1191–1194

More J, Benazet F, Fioramonti J, Droy-Lefaix MT (1987) A smektittel végzett kezelés hatása patkány gyomor- és bélglikoproteinjeire: hisztokémiai vizsgálat. Histochem J 19: 665–670

Mujawr QM, Naganoor R, Ali MD, Malagi N, Thobbi AN (2012) A dioktaéderes szmektit hatékonysága indiai gyermekek akut vizes hasmenésében: randomizált klinikai vizsgálat. J Trop Pediatr 58: 63–67

Pociecha W, Balcerska A (1998) A mukoprotektív gyógyszerek hatása a gyermekek rotavírusos gastroenteritisének klinikai lefolyására. Gastroenterologia Polska 6: 533–542, lengyel

Szajewska H, Dziechciarz P, Mrukowicz J (2006) Meta-analízis: szmektit gyermekek akut fertőző hasmenésének kezelésében. Aliment Pharmacol Ther 15 (23): 217–227

Szajewska H, Hoekstra JH, Sandhu B (2000) Az akut gastroenteritis kezelése Európában és az új ajánlások hatása: multicentrikus tanulmány. J Pediatr Gastroenterol Nutr 30: 522–527

Szajewska H, Skórka A, Ruszczyński M, Gieruszczak-Białek D (2007) Meta-elemzés: Lactobacillus GG gyermekek akut hasmenésének kezelésére. Aliment Pharmacol Ther 25: 871–881

Egészségügyi Világszervezet (1990) A gyógyszerek ésszerű alkalmazása a gyermekek akut hasmenésének kezelésében. Egészségügyi Világszervezet, Genf

Egészségügyi Világszervezet (2005) A hasmenés kezelése: kézikönyv orvosok és más idősebb egészségügyi dolgozók számára, 4. kiadás. WHO, Genf

Köszönetnyilvánítás

Ezt a munkát a Varsói Orvostudományi Egyetem finanszírozta.

Összeférhetetlenség

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.

Nyílt hozzáférésű

Ezt a cikket a Creative Commons Nevezési Licenc feltételei szerint terjesztik, amely lehetővé teszi bármilyen felhasználást, terjesztést és reprodukciót bármilyen médiumban, feltéve, hogy az eredeti szerző (k) és a forrás jóváírásra kerül.

Szerzői információk

Hovatartozások

Gyermekgyógyászati Klinika, Varsói Orvostudományi Egyetem, Dzialdowska 1, 01-183, Varsó, Lengyelország

Małgorzata Pieścik-Lech, Magdalena Urbańska és Hania Szajewska

A PubMed Google Scholar alkalmazásban is kereshet erre a szerzőre