Hypochloraemia és 30 napos visszafogadási arány akut dekompenzált szívelégtelenségben szenvedő betegeknél

Reading Hospital, Tower Health Medical Group, West, Reading, PA, Amerikai Egyesült Államok

Roman Marchenko, Reading Kórház, Tower Health Medical Group, 420 S. Fifth Ave, West Reading, PA 19611, USA.

Reading Hospital, Tower Health Medical Group, West, Reading, PA, Amerikai Egyesült Államok

Reading Kórház, Tower Health Medical Group, West, Reading, PA, USA

Roman Marchenko, Reading Kórház, Tower Health Medical Group, 420 S. Fifth Ave, West Reading, PA 19611, USA.

Reading Hospital, Tower Health Medical Group, West, Reading, PA, Amerikai Egyesült Államok

Reading Kórház, Tower Health Medical Group, West, Reading, PA, USA

Reading Hospital, Tower Health Medical Group, West, Reading, PA, Amerikai Egyesült Államok

Absztrakt

Az iránymutatás-irányított terápia közelmúltbeli fejlődésének ellenére az akut dekompenzált szívelégtelenség (ADHF) rehospitalizációs aránya továbbra is magas. A közelmúltban publikált tanulmányok bemutatták a hypochloraemia kialakuló szerepét az ADHF-ben szenvedő betegek rossz kimenetelének előrejelzőjeként. Ez a tanulmány az alacsony szérum-klorid és a 30 napos kórházi visszafogadás közötti összefüggést kívánta meghatározni ADHF-ben szenvedő betegeknél.

Módszerek és eredmények

Visszamenőlegesen megvizsgáltuk 1504 beteg elektronikus egészségügyi nyilvántartását, akiket 2013 júniusa és 2014 decembere között az ADHF diagnózisával egy 700 ágyas amerikai tercier ellátási központba vittek be. Az 1504 áttekintett nyilvántartásból 1241-et választottak ki további elemzésre. A hypochloraemiát (akár felvételkor, akár kiutazáskor) 289 betegnél (23,3%) azonosították, és szignifikánsan magasabb 30 napos kórházi visszafogadási arány vagy halál társult hozzá (42,2% vs. 33,7%), P = 0,008). Ez az összefüggés többváltozós elemzésben is fennmaradt, amikor a szérum nátriumszintet, a fogyást, a vizelethajtó dózist, a kiegészítő tiazidhasználatot, a szérum vér karbamid-nitrogénszintjét és a BNP-szintet kontrollálták (VAGY: 1,35, 95% CI: 1,02–1,77, P = 0,033); a teljes modell prediktív értéke azonban alacsony volt (Naglkerke R 2 = 0,040). A hypochloraemia összefüggésbe hozható a kohorszunkban a megnövekedett 12 hónapos mortalitással is (31,4% vs. 20,2%, P = 0,015), amely korrelál a korábban publikált tanulmányok eredményeivel.

Következtetések

Az ADHF-be felvett betegeknél mért alacsony szérum-kloridszint függetlenül, de gyengén kapcsolódik a megnövekedett 30 napos visszafogadási arányhoz, és alacsony prediktív értéket mutatott potenciális biomarkerként ebben a kohorszban.

Háttér

Az iránymutatás-irányított terápia előrehaladása ellenére az akut dekompenzált szívelégtelenség (ADHF) rehospitalizációs aránya továbbra is magas. 1, 2 A visszafogadási költségeket az Egyesült Államok egészségügyi rendszerének becsült értéke évi 12 milliárd dollár. 3 A legmagasabb szívelégtelenség (HF) visszafogadásban szenvedő betegek korai azonosítása intenzívebb erőforrások hozzáadását teheti lehetővé a visszafogadási arány potenciális csökkentése érdekében. 4 A közelmúltban publikált tanulmányok kimutatták az alacsony szérum-klorid szerepét a diuretikus rezisztencia és a gyenge eredmények független előrejelzőjeként ADHF-ben szenvedő betegeknél. 5-7 A hipoklórémia prognosztikai értéke azonban kifejezetten a kórházi visszafogadás szempontjából továbbra sem világos.

Célul tűztük ki az alacsony szérum klorid és a 30 napos kórházi visszafogadás közötti összefüggés vizsgálatát ADHF-ben szenvedő betegeknél.

Mód

Dizájnt tanulni

Retrospektíven áttekintettük 1504 beteg szekvenciális elektronikus nyilvántartását, akiket egy 700 ágyas amerikai tercier ellátási központba vittek be intravénás diuretikumot igénylő ADHF elsődleges diagnózisával 2013. június és 2014. december között. 18 évesnél idősebb betegek, akiknek legalább 30 nap állt rendelkezésre orvosi ellátással a felvételt követő nyilvántartásokat vezették be. A betegeket kizártuk, ha folyamatos bal kamrai mechanikai támogatásuk volt, a szívtranszplantáció története, súlyos társbetegségek, köztük akut súlyos májkárosodás, súlyos tüdőbetegség, súlyos stenotikus szelepes szívbetegség, akut szívizomgyulladás, összehúzódó pericarditis, szívtamponád, akut koszorúér-szindróma, aorta disszekció, kontraszt által kiváltott nephropathia vagy egyéb akut vesekárosodás vese- vagy postrenalis etiológiában, szepszis, nem kardiogén tüdőödéma, vérátömlesztést igénylő akut vérzés.

A hypochloraemia az elektrolit szintje volt, amely nagyobb, mint két standard eltérés, a normál eloszlás átlagánál alacsonyabb (8

A tanulmányt a Tower Health Institutional Review Board jóváhagyta (IRB 013E ‐ 17 protokollszám). A vizsgálat retrospektív jellege miatt nem volt szükség az érintettek tájékozott beleegyezésére.

Klinikai adatgyűjtés

Az összegyűjtött adatok tartalmazzák a demográfiai információkat, a tartózkodás időtartamát, a 30 napos kórházi visszafogadásra vonatkozó adatokat, a 12 hónapos túlélést, a New York Heart Association osztályt, a felvétel és a lemerülés súlyát, az orvosi rendre vonatkozó információkat, beleértve a diuretikumok dózisait, a bal kamrai ejekciós frakciót (LVEF), és a nátrium, klorid, hidrogén-karbonát, kreatinin, vér karbamid-nitrogén (BUN), GFR és BNP szérumértékei a befogadáskor és a kibocsátáskor.

Statisztikai analízis

A folyamatos változókat átlag ± SD-ként, a kategorikus változókat pedig gyakoriságként és százalékban adtuk meg. Az egyváltozós elemzést a dichotomizált szérum-klorid változó (

Eredmények

Az 1504 áttekintett elektronikus orvosi nyilvántartásból 1241-et választottak ki további elemzésre. A beteg részletes jellemzőit a asztal 1. A vizsgált kohorsz átlagos életkora 76,5 ± 13,0 év volt, és 52,3% (649) férfi volt. Az átlagos LVEF 48,0 ± 17,5% volt. Az ischaemiás kardiomiopátia a HF okainak 64,9% -át tette ki, és 50,6% -a cukorbeteg volt. A 994 beteg közül, akiknek az adatai 1 éven belül rendelkezésre álltak, a 12 hónapos halálozás 21,1% volt [247 (19,9%) vesztett el nyomon követést 1 év alatt]. Az átlagos felvételi klorid 102,4 ± 5,1 mEq/L volt, 120 beteg (9,7%) hypochloraemiában szenvedett felvételkor, 239 (19,3%) mentesítéskor, 70 (5,6%) mind befogadáskor, mind 289 (23,3%) esetén befogadás vagy mentesítés. Ez utóbbi csoport bekerült a további egyváltozós elemzésbe, és összehasonlításra került a hypochloraemia nélküli betegek csoportjával. Az alacsony kloridszámú csoportban kevesebb afroamerikai beteg volt, mint a nonhypochloraemia csoportban (3,8% vs. 6,2%), P 1. táblázat: Klinikai jellemzők a kloridérték alapján, akár felvételkor, akár kiürítéskor.

BNP, agy natriuretikus peptid; BUN, vér karbamid-nitrogén; CABG, koszorúér bypass ojtás; DBP, diasztolés vérnyomás; eGFR, becsült glomeruláris szűrési sebesség; HR, pulzusszám; ICD, beültethető kardioverter-defibrillátor; LVEF, bal kamrai ejekciós frakció; NYHA, New York Heart Association; PCI, perkután koszorúér-beavatkozás; SBP, szisztolés vérnyomás.
a 1 év alatt rendelkezésre álló 994 rekord alapján; 247 alany veszett el a nyomon követéstől.

A hypochloraemiában szenvedő betegek súlyosabb veszteséget szenvedtek a kórházi kezelés során (3,9 ± 9,6 vs. 3,4 ± 4,5 kg), P 5 A többváltozós elemzés alapján a hypochloraemia társult a 30 napos kórházi visszafogadási arányhoz (OR: 1,35, 95% CI: 1,02–1,77, P = 0,033). Ez az összefüggés független volt a szérum nátriumszintjétől. A szérum-nátrium nem mutatott szignifikáns összefüggést a visszafogadással a regressziós modellben. Ennek az asszociációnak a jelenléte ellenére azonban a kloridértékek nagyon alacsony prediktív értéket mutattak (Naglkerke R 2 = 0,040).

Vita

Ebben a tanulmányban azonosítottuk, hogy az alacsony szérum-klorid összefüggésbe hozható a megnövekedett 30 napos kórházi visszafogadási rátával, még akkor is, ha más változók, például faj, szisztolés vérnyomás, LVEF, szérum-nátrium, BNP, hidrogén-karbonát, BUN, súlyváltozás többváltozós beállítása után kórházi kezelés, maximális 24 órás IV hurok diuretikus adag és fekvőbeteg tiazid diuretikus alkalmazás százalékos aránya. Azonban önmagában a szérum-klorid, bár statisztikailag összefügg a visszafogadással, alacsony prediktív értékkel rendelkezik, ami a visszafogadás kimenetelének csupán 4% -át jósolja, ami korlátozhatja klinikai alkalmazhatóságát, ha önmagában alkalmazzák. Alacsony kloridtartalmú csoportjaink különböztek a kibocsátáshoz való bejutástól, és csupán 5,6% -ot azonosítottak hipoklórémiásnak a felvétel során, hasonlóan Ter Maaten és mtsai. Tanulmányához, 5 ami arra utal, hogy ez a megállapítás inkább a kezelés hatása lehet, mint stabil, azonosítható tulajdonság. Végül a hypochloraemia a megnövekedett 12 hónapos mortalitással társult, amely összefüggésben áll a korábban publikált tanulmányok eredményeivel, amelyek kiemelik a hypochloraemia szerepét az ADHF-ben szenvedő betegek káros következményeiben. 5, 7

A klorid homeosztázis HF-ben betöltött szerepének megértése terén a közelmúltban történt fejlődés ellenére a klorid és a kedvezőtlen HF-eredmények közötti összefüggés mechanizmusai továbbra sem tisztázottak. Még mindig bizonytalan, hogy a klorid önálló szerepet játszik-e a HF patofiziológiájában, vagy károsodott homeosztázisa csak a neurohormonális aktivációs kaszkád, a vesefunkció romlása, a kapcsolódó sav-bázis zavarok vagy farmakológiai beavatkozások, beleértve az agresszívebb vizelethajtó szereket, downstream hatása. 7, 9

Egyre több bizonyíték utal arra, hogy a klorid fontos szerepet játszik krónikus HF-ben, tartósan csökkent és csökkent redukciós frakcióval rendelkező HF-alcsoportokban, akut miokardiális infarktusban, valamint szisztémás és pulmonalis hipertóniában. 10-12

Ugyanakkor továbbra is kérdéses a klorid mint biomarker prognosztikai szerepe a HF-ben. 13 Eközben jelenleg folyamatban vannak a szérum-kloridszint-beavatkozások pozitív hatása a HF-kezelésre vonatkozó vizsgálatok (NCT03446651).

Tanulmányi korlátozások

Ez retrospektív egyetlen központ adatelemzés volt, és a betegpopulációnkban található eredmények egyediek lehetnek erre a központra, ellátási szokásaira vagy populációjára. Elveszett követésű csoportunk (19,9% 1 év alatt) előnyösen elmulasztotta a halálozások számát mindkét karban, ami végső soron befolyásolta a klorid 1 éves halálozás előrejelzésének képességét.

Következtetések

Az ADHF-be felvett betegeknél mért alacsony szérum-klorid-szint függetlenül összefügg a 30 napos visszafogadási arány növekedésével. Ugyanakkor a többváltozós elemzés alapján ez az összefüggés gyengének tűnik, mivel a klorid potenciális biomarkerként alacsony prediktív értéket mutat. Külön klinikai vizsgálatra van szükség, amely megfelel az új biomarkerek vizsgálatának minőségi követelményeinek, hogy tisztázza ennek az elektrolitnak a HF-ben való lehetséges prognosztikai szerepét, de fontolóra kell venni a klorid beillesztését a jövőbeni multimarker prediktív pontszámítási modellekbe.

Összeférhetetlenség

Roman Marchenko, Adam Sigal, Thomas E. Wasser, Jessica Reyer, Jared Green, Christopher Mercogliano, Muhammad Sohail Khan és Anthony A. Donato nincsenek összeférhetetlenséggel vagy pénzügyi kapcsolatokkal.

Az etikai normák betartása

A tanulmányt a nemzetközi, nemzeti és intézményi etikai normáknak megfelelően végezték el, és a helyi intézményi felülvizsgálati bizottság jóváhagyta. A felvett alanyok tájékozott beleegyezését a következő kritériumok alapján hagyták el: (i) a vizsgálatot gyakorlatilag nem lehetett elvégezni a tájékozott beleegyezés lemondása nélkül (néhány alany nem élt, vagy a tanulmány lebonyolításáig elköltözött a területről, lehetséges kapcsolatfelvétel az összes alanyral, mivel a vizsgálat érvényessége az összes tantárgy felvételétől függ); (ii) a tájékozott beleegyezés lemondása vagy módosítása nem befolyásolta hátrányosan az alany jogait és jólétét (nincs közvetlen betegkapcsolat vagy beavatkozás).

Az emberi résztvevőket bevonó vizsgálatokban végzett összes eljárás összhangban volt az intézményi kutatási bizottság etikai normáival (Tower Health Institutional Review Board; IRB 013E-17 protokollszám), valamint az 1964-es helsinki nyilatkozattal és annak későbbi módosításaival vagy hasonló etikai normákkal.