A széklet-kalprotektin alkalmazása gyulladásos bélbetegségben

G&H Mi a széklet kalprotektin?

IB A kalprotektin egy kalciumot és cinket megkötő fehérje, amely gyakorlati célokból neutrofil-specifikusnak tekinthető, bár más fagocita sejtekben alacsony a szint. A kalprotektin az összes oldható fehérje körülbelül 60% -át teszi ki a neutrofilek citoszol-frakciójában. A neutrofilek azok a gyakori effektor sejtek, amelyek számos tényezőre reagálva meghatározzák az akut gyulladást. Miután a neutrofil a kemoattrakció helyére vándorol, a kontaktus olyan események kaszkádját indítja el, amely légzési kitöréshez, oxigéngyökképződéshez és a neutrofil széteséséhez vezet, a citozolos granulátumainak (és a kalprotektinnek) felszabadulásával, amelyek különféle hidrolitikus és proteolitikus enzimek. Ily módon a neutrofil foglalkozik a kemoattraktánssal, ugyanakkor válogatás nélkül károsítja környezetét.

A kalprotektin mennyisége tükrözi a gyulladásban részt vevő neutrofilek számát. A bélgyulladásos megbetegedésekben ezt a bélsár-kalprotektin-szint és az akut gyulladás egyéb mértéke közötti szignifikáns összefüggés erősítette meg, legyen szó 111 indiummal jelzett fehérvérsejt-kiválasztásról vagy a gyulladás kvantitatív hisztopatológiai értékeléséről vastagbél biopsziában kontrollokban és fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő egyének között . A Crohn-kór szövettanával való összefüggés valamivel kevésbé kielégítő, nem a kalprotektin problémája miatt, hanem a Crohn-betegség foltos jellege és az a tény miatt, hogy a vékonybelet nem vizsgálják szövettanilag. A kalprotektin szempontjából a legfontosabb szempont az, hogy rendkívül ellenálló a bél hasnyálmirigy-szekréciója, a bélproteázok és a baktériumok lebomlása által, és hogy a székletben szobahőmérsékleten legalább egy hétig stabil. Röviden: a kalprotektin mennyisége a székletben a bélbe történő neutrofil fluxus nem invazív kvantitatív mérését biztosítja.

G&H Hogyan mérik a széklet kalprotektint?

IB A székletmintavétel leggyakoribb módszere egy univerzális cső, amelynek fedelén egy kis kanál található. A kalprotektint ezután enzimhez kapcsolt immunszorbens vizsgálattal (ELISA) értékeljük 1 g-nél kisebb székletmintából készült kivonatban. Fontos megjegyezni, hogy az ELISA készletek számos gyártója létezik, és mindegyikük különböző antitesteket és extrakciós közegeket használ, ami eltérő normál tartományokat és egyéb különbségeket eredményez, amelyek magukban foglalhatják a teszt érzékenységét. Az ELISA kitek általában 80–100 sejtet használnak a méréshez, beleértve a minőségellenőrzést is, és az összes mintát két példányban elemzik. Még akkor is, ha a klinikusok nem ismerik el a különböző vizsgálatok erősségeit és gyengeségeit, valamint a kereskedelemben kapható különféle készletek megbízhatóságát, a laboratóriumi technikusok szigorú minőség-ellenőrzési intézkedéseken mennek keresztül.

Fontos megjegyezni, hogy a legelső kalprotektin készlet használatakor jelentett normál tartományokat nagyjából extrapolálták az újabb készletekre, ami zavart okozhat, mivel a különböző gyártók készletei mind eltérnek, és a kalprotektin normál tartománya ennek megfelelően különbözni fog. Van, amikor a köteget el kell dobni a minőség-ellenőrzési problémák miatt. A minőségellenőrzés azonban olyan szigorú, hogy a hamis pozitív vagy a negatív eredmények általában nem jelentenek problémát. Ha ilyen eredmények történnek, akkor valószínűleg a gyulladás intenzitásának biológiai eltérései vagy a kalprotektin és a széklet keveredésének hiánya okozzák.

A közelmúltban erőfeszítéseket tettek az otthoni szpotvizsgálatok kereskedelmi forgalomba hozatalára, lehetővé téve a betegek számára, beleértve a gyulladásos bélbetegségben (IBD) szenvedő betegek számára is a lehetőséget arra, hogy egyszerű mintavételi eszköz segítségével kivonják a mintát otthon. Az eredmények órákon belül elérhetők, ha a betegek okostelefonjukon vannak alkalmazás, így a minta központilag elemezhető. Ez lehetővé teszi a betegek számára, hogy elkerüljék a kórházba utazást, és mivel az eredmények azonnal elérhetők, szükség esetén fokozhatják a kezelést. E módszer megbízhatósága azonban a gyártótól függ.

G&H Amit a széklet kalprotektin kóros koncentrációjának tekintünk?

Fontos szem előtt tartani, hogy a fekális kalprotektin gyulladás- és nem betegségspecifikus. Szinte minden vastagbélbetegség és sok vékonybél betegség társul gyulladással, és ezért pozitív a kalprotektin szintje. Ezeknek a betegségeknek a többsége azonban alacsony fokú gyulladással jár, például a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID) enteropátiájával, bár az 500–600 μg/mg feletti kalprotektin-értékek rendkívül jósolják az IBD-t vagy az élelmiszer-fertőzéseket. A kalprotektin-értékekre azonban nincsenek rögzített szabályok. Mivel a klinikusok gyakrabban használják a kalprotektin tesztet, javulnak a teszt eredményeinek megítélése a betegek tüneteivel kapcsolatban.

G&H Mi az ürülék kalprotektin érzékenysége és specifitása az IBD diagnosztizálásához?

IB Mint korábban említettük, a széklet-kalprotektin-teszt a bélgyulladás funkcionális kvantitatív mértéke, gyulladás- és nem betegségspecifikus. Ez egy olyan teszt, amely általában klinikailag kiegészíti az endoszkópiát, és időnként akár helyettesítheti is az eljárást. A széklet-kalprotektin bizonyosan képes diagnosztikai szűrővizsgálatként szolgálni (szemben a pusztán diagnosztikai vizsgálattal). A kóros vizsgálati eredmények egyszerűen bármilyen okú bélgyulladást jeleznek. Számos bélbetegség és gyógyszer (pl. NSAID-k, alkohol) társul alacsony fokú bélgyulladáshoz, az átlagos kalprotektinszint 50 és 300 μg/mg között van. Azonban csak a kezeletlen IBD-vel és bizonyos élelmiszer-fertőzésekkel jár nagyon magas szint. Tekintettel a klinikai betegség aktivitásának bizonyos fokára például Crohn-féle colitisben és vékonybél Crohn-betegségben, figyelemre méltó, hogy a kalprotektin valamivel alacsonyabb az utóbbiban. Ez összhangban van azzal a ténnyel, hogy a vékonybél baktériumterhelése (a fő neutrofil kemoattraktáns) jóval kisebb, mint a vastagbélben, és ezért kevésbé intenzív gyulladásos válasz tükrözi. Ezt tükrözi a szövettan is.

G&H Mikor helyettesítheti a széklet-kalprotektin teszt az endoszkópiát IBD-ben szenvedő betegeknél?

IB Számos olyan helyzet van, amikor a széklet-kalprotektin hasznos az IBD kialakult eseteiben, ahol általában kiegészítő adatokat szolgáltat az endoszkópiához, és alkalmanként olyan adatokat szolgáltat, amelyekre az endoszkópia nem képes. A széklet-kalprotektin alkalmazásának legkézenfekvőbb esete az IBD klinikai relapszusával kompatibilis, növekvő klinikai tünetekkel küzdő betegeknél. Ilyen eszközök, például kolonoszkópia vagy kapszula enteroszkópia, a legtöbb esetben alkalmazhatók, de fekély sok gyulladás nélkül is jelen lehet (azaz egy magányos végbélfekély). Ugyanakkor az is egyértelmű, hogy a klinikai tünetek és különösen a betegség klinikai visszaesése a bél gyulladásos aktivitásával függ össze, pontosan ez az az információ, amelyet a kalprotektin teszt szolgáltat. Tekintettel arra, hogy ebben a forgatókönyvben egy betegnek nagyon magas a kalprotektin szintje, kevéssé indokolt az invazív eljárás alkalmazása, és az esetek túlnyomó többségében az akut kezelés biztonságosan elvégezhető. Csak akkor kell keresni a tünetek alternatív okait, ha ez a kezelés nem működik.

Ha azonban egy tüneti IBD-ben szenvedő betegnél normális vagy a normálértékhez közeli kalprotektin szint van, akkor biztos lehet-e azt feltételezni, hogy a tünetek a legtöbb esetben nem az IBD miatt következnek be? Átlagosan a nagyon korlátozott proctitisben szenvedő betegeknél (ahol a gyulladásos váladék kis mértékben keveredik a székletgel) és a vékonybél Crohn-betegségben szenvedő betegek némileg alacsonyabb kalprotektin-szinttel rendelkeznek, mint az IBD vastagbélgyulladásban szenvedő betegek, akiknek hasonló klinikai betegség aktivitása van. Ezenkívül a Crohn-betegségben szenvedő betegek alternatív magyarázatokat kaphatnak a tüneteikre, például a szűkületekre és a sipolyokra. Mint minden teszt esetében, a szokásos tanács nem egyetlen klinikai vagy laboratóriumi intézkedésre támaszkodni, hanem az általános klinikai kép figyelembevétele.

G&H Megjósolhatja-e a fekális kalprotektin az IBD klinikai visszaesését?

IB A kalprotektin a közeli klinikai relapszust 80% -os érzékenységgel és pontossággal jósolja megállapított, viszonylag tünetmentes IBD-ben (fekélyes vastagbélgyulladás vagy Crohn-kór) szenvedő betegeknél. Magas kalprotektinszinttel rendelkező, tünetmentes IBD-ben szenvedő betegeknél a következő 6 hónapban a klinikai relapszus 80% -os eséllyel rendelkezik, míg az alacsony kalprotektinszintű betegek csak 20% -ánál tapasztalható klinikai relapszus. A magas és az alacsony kalprotektin szint közötti különbség pontos határértéke ebben az összefüggésben változó. Kollégáim adatai és 250 μg/mg határértéket javasolunk, de más kutatók valamivel alacsonyabb határértékeket javasoltak a vevő működési jelleggörbéjének elemzésével. Egy leukocita aphaeresis alkalmazásával végzett tanulmány kimutatta, hogy a tünetek nélküli ebben a szakaszban a kezelés megakadályozhatja a klinikai relapszust. Az is lehetséges, hogy az egyszerűbb kezelés, például az 5-amino-szalicilátok dózisának emelése vagy a kortikoszteroidok rövid, éles lefolyása ugyanolyan hatást fejtene ki, de ezt még tanulmányozni kell. A klinikai relapszus elkerülése fontos kérdés az IBD-ben a kapcsolódó morbiditás és az életminőség romlása miatt.

G&H Van-e szerepe a széklet kalprotektinnek a nyálkahártya gyógyulásának előrejelzésében is?

IB A problémás IBD kezelésére szolgáló új terápiás szerek lelkesedési hullámot keltettek, nemcsak hatékonyságuk és elfogadható mellékhatásaik miatt, hanem a nyálkahártya gyógyulásának lehetősége miatt is. A nyálkahártya gyógyulásának meghatározása különbözõ vizsgálatok között eltérõ, és nincs általánosan elfogadott definíció. A legtöbb klinikai vizsgálat az endoszkópiák és a biopsziás minták alapján határozza meg a nyálkahártya gyógyulását. Ez a meghatározás azoknál a vizsgálatoknál és gasztroenterológusoknál működik, akik kolonoszkópiát végeznek, de a korlátozott erőforrásokkal rendelkező klinikai gyakorlatban nem praktikus. Ha a nyálkahártya gyógyulását jelentős akut gyulladás hiányaként definiálják, akkor ezt a széklet kalprotektin tesztjével lehet értékelni, amelynek eredménye inkább a teljes bélet képviseli, mintsem olyan kis biopsziás minták, amelyek nem tükrözik a bél többi részét.

G&H Hogyan lehet a széklet kalprotektinnel megjósolni a kezelésre adott választ?

IB A széklet-kalprotektin mérésének hasznossága nyilvánvaló annak klinikai vizsgálatokban való egyre növekvő alkalmazásában, de az elsődleges végpontok nagyrészt továbbra is tünetalapúak. A gasztroenterológusoknak követniük kell a reumatológusok példáját, akik a gyulladásos markerek és a betegek tünetei helyett változtatják meg a kezelést. Ez jótékony változást eredményezett a betegség természetes kezelésének történetében.

Hasonló vénában a kalprotektinszint mérése a betegség akut relapszusának kezelése során megnyugtató, hogy a kezelés működik, és nem egyszerűen elfedi a tüneteket. Lehet, hogy erre a legtöbb beteg esetében nincs szükség, de jó adatok mutatják, hogy a normális kalprotektinszint közvetlenül a biológiai szer rutinszerű beadása előtt megjósolhatja, hogy a kezelést el lehet-e halasztani vagy le lehet állítani. Sokkal több kutatást kell azonban elvégezni, mielőtt határozott döntés születhetne arról, hogy ez a megközelítés biztonságos-e.

A tüneti szűkületű Crohn-betegségben szenvedő betegeknél az obstruktív tünetek rostos szűkület vagy gyulladásos összetevő következményei lehetnek. A megemelkedett fekális kalprotektinszint segít meghatározni a kezelést ebben a helyzetben: az előbbi miatt műtétet, az utóbbi esetében agresszív orvosi kezelést. Ismét hiányzik a klinikai adat ebben a kérdésben, de a józan észnek érvényesülnie kell a kutatás elvégzéséig.

Ezenkívül az IBD-ben szenvedő betegeket gyakran hosszú távú 5-amino-szalicilát terápiában részesítik, amelyről kiderült, hogy csökkenti a klinikai relapszus gyakoriságát és súlyosságát. Sok beteg, különösen a fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő, fix napi adagot vesz be. A széklet-kalprotektin azonosíthatja azokat a normál kalprotektin-szinttel rendelkező betegeket, akiknél nem szükséges a fenntartó kezelés. Hasonlóképpen, mint fent, a magas szinttel rendelkező betegek számára előnyös lehet a terápiás dózis növelése.

G&H Megjósolhatja-e a műtét utáni calprotectin szint a Crohn-betegség megismétlődését?

IB Ez különösen a vékonybél Crohn-kór jobb oldali hemikolektómiája után jelent problémát, amelyben a sebész azt gondolhatja, hogy a betegség zömét, ha nem az egészet eltávolították. Jelenleg a kiújulást tüneti egyéneknél általában anasztomotikus betegségként definiálják. A Crohn-betegség kiújulásához azonban ennél jobb meghatározásra van szükség. Kollégáimmal a műtét után több hónappal, majd 4–6 havonta mérjük a kalprotektin szintjét, jelentős növekedést keresve, ami új betegségre utal. Nagyon fontos a kapszula enteroszkópiájának elvégzése röviddel a műtét után, mivel ez az eljárás segít abban is, hogy eldöntsük, van-e maradvány betegség. Ez befolyásolhatja a beteg prognózisát, és orvosilag kontrollálható (nem tanulmányozott) a betegség természetes kórtörténetének megváltoztatása érdekében, míg a normális kalprotektinszint és a kapszulaképek prognosztikailag kedvező mutatók lehetnek (szintén nem vizsgálták). Az ilyen vizsgálatokhoz többközpontú együttműködésre lenne szükség, és rávilágítanak a kalprotektin lehetséges alkalmazására az IBD-ben.

G&H Van-e szerepe a fekális kalprotektinnek a pouchitisben?

IB A fekális kalprotektin szintén hasznos az akut gyulladásos komponens kimutatására pouchitisben. Azonban kevés, ha van olyan tanulmány, amely azt mutatná, hogy a kalprotektin szint jól korrelál a klinikai tünetekkel, bár általában szignifikáns összefüggés van az akut gyulladás hisztopatológiai értékelésével. A probléma az, hogy a tüneti tasakban szenvedő betegeknél nagyon lokális gyulladás léphet fel, amely hozzájárul a bélnyílás sürgősségéhez és gyakoriságához, és a kalprotektin-teszt ilyen körülmények között rosszabb lehet a pouchoscopy-nál.

G&H Mennyire költséghatékony a széklet kalprotektin alkalmazása az IBD-ben?

IB A mai napig nem készült hivatalos költség-hatékonysági elemzés, de tudjuk, hogy a költségmegtakarítás jelentős, mind az általános gyakorlatok, mind a kórházak számára. Az IBD-ben szenvedő betegeknél a hamis-negatív eredmények száma elhanyagolható, és úgy tűnik, hogy csak nagyon idős betegeknél van gond a minta gyűjtésével. Ezenkívül a fekális kalprotektin teszt alkalmanként lehetővé teszi a betegek számára, hogy elkerüljék az endoszkópos eljárásokat, amelyek drágábbak, mint a teszt.