A laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass perioperatív műtéttel és anesztéziával kapcsolatos kockázatok - egyetlen központ, retrospektív adatelemzés

Absztrakt

Háttér

A konzervatív elhízáskezelés gyakran korlátozott eredményekhez vezet. A bariatrikus műtét nagyon hatékony, de a jelölteknek fennáll a perioperatív szövődmények kialakulásának veszélye. A bariaatériás eredményeket a múltban jól leírták, de a perioperatív kimenetelről csak kevés jelentés található.

A tanulmány célja a Roux-en-Y bypass érzéstelenítő és műtéti szövődményeinek előfordulásának értékelése volt.

Mód

Elemeztük azoknak a felnőtt betegeknek az adatait, akik 1/2006 és 12/2013 között primer Roux-en-Y gyomor bypass műtéten estek át a zürichi egyetemi kórházban. Klinikai adatbázisunk segítségével elemeztük az érzéstelenítő és műtéti szövődményeket a műtét utáni első 30 napban, és többváltozós elemzéssel meghatároztuk a kockázati tényezőket.

Eredmények

Hétszáztizen beteget (72% nő, medián életkor 40 év) elemeztek. Összességében a műtéti szövődmények a betegek 34% -ában, míg az anesztéziának tulajdonítható komplikációk 37% -ban fordultak elő. A műtét utáni hányingert és hányást (PONV) 34% -ban, intubációval összefüggő szövődményeket 4% -ban, késleltetett extubációt figyelték meg betegeink 2% -ában. A műtétet követő első 30 napon belül a betegek 22% -ánál jelentkezett fertőzés. Az emésztőrendszeri szövődményeket 8% -nál, a vérzési szövődményeket 3% -nál találták. Az anesztézia szövődményei ritkábban fordultak elő idősebb betegeknél és illékony érzéstelenítővel altatott betegeknél. A súlyos szövődmények gyakoribbak voltak azoknál a betegeknél, akiknél alacsonyabb testtömeg-index (BMI) és hosszabb műtétet végeztek. A posztoperatív fertőzés kialakulásának kockázata nagyobb volt a cukorbetegeknél.

Következtetés

A Roux-en-Y bariatrikus műtétnek kevés érzéstelenítési szövődménye van, a leggyakoribb a PONV. A PONV gyakoribb fiatalabb betegeknél, és nem gyakoribb illékony érzéstelenítők esetén. A súlyos szövődmények általában ritkák és alacsonyabb BMI-vel és hosszabb műtéttel rendelkező betegeknél fordulnak elő, amelyek valószínűleg nehezebb eljárásokat tükröznek.

Háttér

Az elhízás krónikus és multifaktoriális betegség, a zsírszövet aránytalan növekedésével. Három osztályba sorolják: a 30,0–34,9 kg/m 2 testtömegindexű (BMI) betegeket elhízott I. osztálynak, a BMI-t 35,0–39,9 kg/m 2 -nek, a BMI-t> 40 kg/m 2 mint III. osztály [1]. A III. Osztályú betegek további felesleges elhízott betegekre oszthatók, amelyeket a 45 vagy> 50 kg/m 2-es BMI határoz meg [2]. Az elhízás elterjedése 1980 óta megduplázódott [3], és világszerte egyre nagyobb kihívást jelent az egészségügyi rendszerek számára.

Az elhízott betegek konzervatív terápiás megközelítése korlátozott eredményeket hozott a hosszú távú súlycsökkenés szempontjából [4]. Ezzel szemben a bariatrikus műtét hatékony kezelés, amely csökkentheti a társult betegségeket, például a 2-es típusú diabetes mellitus (T2DM), a dyslipidaemiát vagy az obstruktív alvási apnoét (OSAS) [5,6,7,8,9,10,11,12, 13,14] és még a morbid elhízott betegek halálozási aránya is [7, 15].

A leggyakrabban végzett bariatrikus eljárások között szerepel a Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) [16]. Sebészeti szempontból általában a bariatrikus műtétet és különösen az RYGB-t alacsony műtéti kockázati profil jellemzi, és alacsony morbiditással és alacsony mortalitási rátával végezhető [7, 17]. Az aneszteziológus szemszögéből azonban csak korlátozott adatok állnak rendelkezésre a perioperatív anesztézia kockázatáról és a kóros elhízásban szenvedő betegek kezeléséről.

Ennek a prospektív módon összegyűjtött retrospektív kohorsz elemzésnek az a célja, hogy felmérje az elhízott betegek érzéstelenítését és műtéttel kapcsolatos perioperatív kockázatát az RYGB műtétet követő első 30 napon belül egyetemi központunkban 2006 és 2013 között.

Mód

Adatgyűjtés

A zürichi helyi etikai bizottság (Kantonale Ethikkomission Zürich, Svájc, Peter Meier-Abt elnökletével, KEK-ZH-szám 2015–0260; 2015. július 14.) jóváhagyását követően beszkenneltük központunkban a bariatrikus műtét adatbázisát valamint klinikai adatbázisaink (KISIM, Cistec, Zürich) minden olyan beteg számára, akik primer laparoszkópos RYGB-n estek át 2006/01 és 2013/12 között. Kizárták azokat a 18 év alatti életkorú betegeket, akik kifejezetten nem voltak hajlandók klinikai adataik kutatási célú összegyűjtésére.

Minden más beteg esetében a beteg jellemzői (életkor, nem, BMI, az Amerikai Aneszteziológusok Társasága, ASA, fizikai állapot besorolása), valamint társbetegségek (artériás magas vérnyomás, T2DM, dyslipidaemia, obstruktív alvási apnoe szindróma, OSAS, krónikus obstruktív tüdőbetegség), COPD-t, reflux/hiatal sérv) és a már meglévő gyógyszereket értékelték.

A műtétspecifikus adatokat is elemezték (műtét ideje, nyílt műtétre való átváltási arány és vérveszteség).

Az érzéstelenítés specifikus jellemzői a következők: érzéstelenítés időtartama, érzéstelenítés monitorozása (artériás/központi vénás és tüdővénás katéterek), érzéstelenítéses gyógyszerek (opioidok, hipnotikus szerek, izomrelaxáns, katekolaminok és vérnyomáscsökkentők), intubációs módszer (hagyományos laryngoscopy vs könnyített módszer SensaScope-tal ® vagy fiberoptikus) és a légúti anatómia (Mallampati, valamint Cormack és Lehane osztályok), térfogatpótlás (kristályoid, kolloid, vörösvértestek tömege) és diurézis.

A következő érzéstelenítéssel összefüggő szövődményeket gyűjtöttük össze: intubációs szövődmények (váratlan nehéz légút, intubációs technika másodlagos megváltoztatása, sikertelen intubáció), az újrabubálás vagy késleltetett extubálás szükségessége, a katéter behelyezésével és a műtét alatti pozicionálással kapcsolatos komplikációk; a gyógyszeres kezeléssel összefüggő mellékhatások, valamint a posztoperatív hányinger és hányás (PONV) előfordulása.

Intra- és posztoperatív műtéti szövődményeket, valamint a beavatkozást követő első 30 napon belüli szövődményeket regisztrálták a Clavien-Dindo osztályozás szerint [18]. A szövődményeket típusok szerint osztályozták gyomor-bélrendszeri szövődményekbe (pl. Anastomotikus szűkület vagy szivárgás, metsző sérv, folyadékgyűjtés és anasztomotikus fekély), fertőzésekbe (sebfertőzések, általános fertőzések, húgyúti fertőzések, tüdőgyulladás), vérzési szövődményekbe, kardiovaszkuláris (tachycardia, miokardiális infarktus) ), a légzőszervi (pleurális effúziót) és a vese szövődményeit figyelték meg.

Feljegyeztük a kórházi tartózkodás hosszát, az intenzív osztályon töltött napok számát és a kórházi újbóli felvételek számát az első 30 posztoperatív nap során.

RYGB műtét

Valamennyi RYGB-műveletet laparoszkóposan, standardizált módon, a gyomor-enterális anasztomózis körkörös tűző technikájával hajtottuk végre, amint azt korábban leírtuk [19].

statisztikai elemzések

A statisztikai számításokat a GraphPad Prism 6.0 for Mac (GraphPad Inc., La Jolla, CA), a Microsoft Excel for Mac 15,40-es verziójával (Microsoft Corporation, Redmont, WA) és a JMP 10.0.2-vel végezték a SAS Institute, Cary, NC, USA. Az adatokat medián és interkvartilis tartományként (IQR) mutatjuk be a folyamatos, nem paraméteres adatokhoz, a paraméterek átlagához és szórásához. Az eloszlás tesztelésére Kolmogorov-Smirnov tesztet használtunk. A kategorikus adatokat százalékban adták meg. A hiányzó adatpontokat a táblázatok mutatják be.

Az érdeklődésre számot tartó eredményeket azonosítottuk, és egyváltozós elemzést végeztünk dichotóm kovariánsokkal logisztikai regresszió alkalmazásával. C-statisztikát végeztünk, és a folyamatos kovariánsok dichotomizálására a Youden-indexet használtuk. A lehetséges zavarók korrekciójára egy többváltozós modellt készítettek. Kovariáltak, szignifikáns korrelációval az egyváltozós elemzésekben (o

Eredmények

Összesen 712 betegen esett át elsődleges standard laparoszkópos RYGB-d 2006/01 és 2013/12 között. Egyetlen beteg elutasította az adatgyűjtést kutatási célokból, ezért kizárták.

A beteg és az eljárás jellemzői

A medián életkor 40 (32–49) év volt, 72% nő és 28% férfi, a BMI mediánja 45 (41–49) kg/m 2 volt. A páciens érzéstelenítéssel kapcsolatos kockázatát az ASA osztályozással becsültük meg. Négyszáztizen (60%) beteget soroltak ASA II, 278 (40%) ASA III, 5 beteget (1%) ASA IV kategóriába. A betegek kiindulási jellemzőit, az intraoperatív műtétet és az érzéstelenítés paramétereit az 1. táblázat foglalja össze.

A műtét medián időtartama 145 (120–173) perc volt, 10 (1%) betegnél nyílt műtétre való áttérés szükségességével és 25 (10–50) ml becsült vérveszteséggel.

Az érzéstelenítés időtartama 270 (235–310) perc volt, a betegek 89% -ában az érzéstelenítés fenntartására elsősorban dezfluránt használtak. A betegek 1% -ában szevofluránt és 10% -ban propofolt alkalmaztak. Az általános érzéstelenítés típusát a felelős személyzet altatóorvosa határozta meg. A leggyakrabban alkalmazott intubációs módszer a szekvencia gyors indukciója és a hagyományos laryngoscopia volt az esetek 52% -ában, majd a fibreopticus ébren végzett intubálás 31% -ban következett be. A hagyományos indukciót hagyományos laryngoscopiával 10% -ban, 6% -ban a Sensascope®-nál és 1% -ban fibreoptikus intubációban hajtották végre.

A beteg együttes kezeléséről és az együtt alkalmazott intraoperatív gyógyszerekről az 1. és 2. kiegészítő fájlban talál részleteket.

Anesztéziával kapcsolatos szövődmények

Az anesztéziával összefüggő szövődményeket tapasztalt betegek aránya 37% volt. A legkiemelkedőbb mellékhatás a PONV volt 34% -kal, majd intubációval/extubációval kapcsolatos szövődmények következtek (6%). Megjegyzendő, hogy egyes betegek több szövődményben szenvedtek, ami megmagyarázza, hogy a különböző alcsoportok összege miért haladja meg a szövődményes betegek teljes számát.

Intubációval kapcsolatos események

A betegek 4% -ánál jelentkezett az intubációs periódushoz kapcsolódó szövődmény. Egy (45 kg/m 2) és azok a betegek, akiknek a BMI ≤ 45 kg/m 2 (o = 0,9).

Nemkívánatos gyógyszerreakciók

4 volt (2. táblázat: A teljes érzéstelenítés szövődményeinek potenciális előrejelzői (beleértve a PONV-t is)

A 35 évnél idősebb betegeknél alacsonyabb volt a PONV előfordulási gyakorisága (43 vs. 29% VAGY 0,53, o 3. táblázat A PONV potenciális prediktorai

Műtéti szövődmények az első 30 posztoperatív napon

A szövődmények számát és súlyosságát a Clavien-Dindo pontrendszer [18] szerint (az első 30 posztoperatív napon belül) a 4. táblázat tartalmazza.

A betegek 66% -ában nem figyeltek meg műtéti szövődményt. A fennmaradó betegek 5% -ának I., 16% -ának II., 6% -ának IIIa. És 7% -ának IIIb. Nem voltak olyan betegek, akiknél IVa vagy IVb fokozatú szövődmények voltak, és nem volt mortalitás (V. komplikációs fokozat).

A IIIb. Fokú Clavien-Dindo szövődményben szenvedő betegeket műtéti úton kellett újrafeltárni a következő okok miatt: 4% -os fertőzés (n = 27), anasztomotikus szivárgás 1% -ban (n = 8), haematoma kiürítése vagy aktív vérzés 1% -ban (n = 7), incíziós sérv 1% -ban (n = 4). Az egyik betegnél légzési elégtelenség miatt tracheostomiát kellett elvégezni.

A műtétet követő első 30 napban a műtéti szövődmények típusáról és számáról a 4. kiegészítő fájlban talál részletes információt. A betegek 8,22, 3, illetve 1% -ánál figyeltünk meg gyomor-bélrendszeri, fertőző, vérző és kardiovaszkuláris komplikációkat. Légzőszervi és veseproblémák fordultak elő az 5. táblázatban

Ami a fertőző szövődményeket illeti, csak a T2DM társult nagyobb gyakorisággal (20 vs. 29%, OR 1,60, o = 0,02), 6. táblázat.

A kórházi kezelés és az eredmény jellemzői

A medián kórházi tartózkodás 7 (6–8) nap volt a betegek számára az RYGB után. Az esetek 5% -ában szükség volt a betegek azonnali műtét utáni átadására ICU-ra. Az összes többi esetben a betegeket a műtőben (OR) tudták exubbálni, és néhány órán át vagy egy éjszakán át megfigyelték őket az érzéstelenítés utáni gondozási osztályon (PACU), a köztes gondozási osztályon (IMC) vagy az intenzív osztályon, az elérhetőség függvényében. hely. A betegek 7% -ánál szükség volt egy második műtéti beavatkozásra 30 napon belül.

Anesztéziával kapcsolatos szövődményben szenvedő betegek 37% -át találtuk, ebben a csoportban körülbelül egyharmad (a betegek 12% -a) szenvedett mindkettőnél: anesztéziával és műtéttel kapcsolatos komplikációval.

Vita

Ebben a retrospektív kohorszvizsgálatban azt találtuk, hogy a svájci egyetemi kórházban RYGB-műtéten áteső betegek körülbelül egyharmada érzéstelenítéssel vagy műtéttel kapcsolatos perioperatív szövődményekben szenved. Ezeknek a szövődményeknek a túlnyomó többsége kisebb, és nem volt halálozás.

Anesztéziával kapcsolatos szövődmények

Az RYGB utáni peri- és posztoperatív műtéttel kapcsolatos morbiditással szemben, amelyre vonatkozóan az irodalomban rengeteg bizonyíték található, az altatással kapcsolatos szövődményekről keveset tudni. Csak kisebb betegcsoportok [20, 21] eredményei állnak rendelkezésre. A meglévő tanulmányok 4% -os anesztézia szövődményi arányról számolnak be [20, 21]. Ebben a prospektív adatbázisban a betegek 4% -a tapasztalt intubációval összefüggő szövődményeket, míg egy korábbi tanulmány csak 1% -ról számolt be [21]. Ez a különbség oka lehet a mérési különbségek. Ebben a tanulmányban például eseményként rögzítették az oxigéntelítettség csökkenése miatt az intubálás előtti időszakos szellőzés szükségességét. A Clavien-Dindo osztályozáshoz hasonlóan sürgősen szükség van az anesztézia szövődményeinek nemzetközi konszenzusos meghatározására, hogy összehasonlítani lehessen a különböző vizsgálatok adatait.

A műtéttel kapcsolatos szövődmények

Bár első látásra a műtéttel kapcsolatos szövődményt tapasztaló betegek 34% -ának összesített előfordulása magasnak tűnik, a betegpopulációnkban a specifikus szövődmények aránya hasonló vagy akár alacsonyabb más vizsgálatokhoz képest. Korábban beszámoltak arról, hogy a gastrojejunostomia szűkössége a technikától függően 9-25% -ot tesz ki, amelyet a gastrojejunostomia megkönnyítésére használtak (körkörös vagy lineáris technika) [23]. Itt a betegek 3% -a tapasztalta populációnkban a gastrojejunostomia szűkületét. A gastrojejunostomia szivárgásainak hasonló gyakoriságát találtuk a betegek 1% -ánál [24]. A központunkban a betegek 13% -ánál figyeltek meg sebfertőzést, ami összehasonlítható egy másik tanulmányban dokumentált 9% -kal [25].

Megjegyzendő, hogy ebben a kohorszban egyetlen beteg sem halt meg (Clavien-Dindo szövődmény V.), míg a halálozási arány korábban 0,18% volt [24] egy metanalízis és szisztematikus áttekintés során. Ez a program fontos eredménye, tekintve, hogy a retrospektív adatelemzés tartalmaz egy tanulási görbét, amely 2006-ban kezdődött, amikor központunkban elvégezték az első RYGB eseteket.

Értékelték a súlyos műtéti szövődmények kialakulásának lehetséges kockázati tényezőit. Érdekes módon az alacsonyabb BMI magasabb műtéti szövődmények arányát eredményezte, amely megmagyarázhatatlan, de edzésjelenség lehet. Az eljárás hosszabb időtartama több szövődményt eredményezett. Ami valószínűleg egy technikailag nehezebb eljárás vagy kevésbé tapasztalt sebészek által végzett eljárások helyettesítője.

A szövődmények leggyakoribb típusai a fertőzések voltak, lényegesen gyakoribbak a T2DM-ben szenvedő betegeknél. Ez összhangban áll más tanulmányokkal, amelyek a leggyakoribb szövődményként a sebfertőzést jelentik, a T2DM pedig a műtéti fertőzés független kockázati tényezőjeként [26].

Ennek a tanulmánynak számos korlátja van. Ez egyetlen központú retrospektív elemzés. Korszakbeli elfogultság tapasztalható, mivel az elemzés több mint 10 éven át tart. A műtéti szövődményeket prospektív módon gyűjtik intézményünkben: ez egy teljes, ugyanakkor érzékeny adatbázist eredményez. A szövődményeket hetente vitatják meg a morbiditási és mortalitási konferencián, amely elősegíti a kezelési problémák feltárását és új kezelési stratégiák megvalósítását. Ennek ellenére az RYGB utáni érzéstelenítési szövődményekről korábban nem számoltak be részletesen, és nagy populációt vizsgáltak.

Következtetés

Összegzésként megállapításaink azt sugallják, hogy a bariatrikus műtétet alacsony műtéti és érzéstelenítéssel összefüggő szövődmények arányával hajtják végre. Mivel a PONV a leggyakoribb érzéstelenítési komplikációnk, arra a következtetésre jutunk, hogy a PONV-t befolyásoló tényezők erőteljesen befolyásolták az érzéstelenítés szövődményének általános prediktorait. A PONV gyakoribb volt fiatalabb és női betegeknél. Az intravénás csoportban a PONV nagyobb előfordulása valószínűleg a szelekciós torzítás eredménye.

A műtéti szövődmények többsége alacsony fokú volt (IIIA vagy kevesebb). A súlyos szövődmények nagyobb gyakoriságát figyelték meg azoknál a betegeknél, akiknél hosszabb műtét és alacsonyabb BMI volt. A T2DM-ben szenvedő betegeknél nagyobb a fertőző szövődmények kockázata.

Rövidítések

Amerikai Aneszteziológusok Társasága fizikai állapotának osztályozása