Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Kevin Seeras; Robert J. Acho; Peter P. Lopez .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. augusztus 16 .

Bevezetés

A súlycsökkentéshez kapcsolódó bariatrikus műtét az Egyesült Államokban bevett gyakorlattá vált, 2013-ban mintegy 179 000 műtétet hajtottak végre. A ma elvégzett második leggyakoribb bariatrikus eljárás a Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB). Ahhoz, hogy gyakorló egészségügyi szakma lehessen a modern korban, meg kell értenie a leggyakoribb krónikus szövődményeket, amelyek a gyomor-bél traktus megváltoztatásából eredhetnek, és hogyan kezelhetők ezek a szövődmények.

A művelet folytatásának megértéséhez alapvető ismeretekkel kell rendelkeznie a GI traktus anatómiájáról és az anatómia megváltoztatásának ebből következő fiziológiai hatásairól. A Roux-en-Y gyomor bypass magában foglalja egy kicsi gyomortáska létrehozását (korlátozza a táplálékfelvételt), amely egy roux végtaghoz van kötve (általában 75 és 150 cm között), amely megkerüli a vékonybél nagy részét (megakadályozva a tápanyagok felszívódását.) az élelmiszer bolus megkerülve a gyomor túlnyomó részét (megkerüli a gyomor azon részét, amely tartalmazza a parietális sejtek és a gyomorsav nagy részét), a duodenumot és az első 40-50 cm jejunumot. A tápanyagok csak disztálisan fognak felszívódni ezekhez az áthidalott szegmensekhez, és a többség abszorbeálódik a "közös csatornában", amely disztális attól a helytől, ahol a biliopancreaticus és a roux végtag kapcsolódik.

Az RYGB-t követő gyakori krónikus szövődményeket röviden ismertetjük az epidemiológia, a bemutatás, a diagnózis és a kezelés tekintetében.

Az aggodalom kérdései

Anasztomotikus szűkület

A szűkület leggyakoribb helye a gastrojejunal anastomosis; ez a laparoszkópos RYGB eljárásokat (LRYGB) követően 3% és 7% között fordul elő. Ennek a szűkületnek a kialakulásáért felelős patofiziológiák az ischaemia, a hegek és a nem megfelelő technika (egy kis anastomosis kialakulása). A betegek általában hetek vagy hónapok után mutatják be a műtét után a folyékony folyadékkal járó progresszív diszfágia és az azt követő napi hányást. A diagnózist endoszkópos értékeléssel végezzük. A kezelést elsősorban endoszkópos léggömb-dilatációval végzik, és kudarc vagy többszörös kiújulás esetén műtéti felülvizsgálatra lehet szükség. [1], [2]

Szélfekély

A marginalis fekélyt úgy írják le, mint egy peptikus fekély megjelenését a jejunális nyálkahártyán a gastrojejunal anastomosisnál. Az LRYGB-n átesett betegek 1–16% -ánál diagnosztizálják. [1] A patológia a viszonylag védtelen jejunális nyálkahártya savas sértésének eredménye. A marginalis fekély kialakulásában számos mechanizmus kapcsolódik: [3]

A betegek körülbelül egyharmada a műtétet követő első 3 hónapban, körülbelül fele pedig 1 év múlva jelentkezik. A leggyakoribb tünet az epigasztrikus fájdalom lesz, és a betegeknél ritkábban jelentkezhet hányinger, hányás, diszfágia, vérzés vagy krónikus vérszegénység. A diagnózis a felső endoszkópiával történik, és a kezelést általában protonpumpa inhibitorokkal és ismételt endoszkópiával hajtják végre a gyógyulás biztosítása érdekében. Az orvosi kezelés az esetek 85-95% -ában sikeres. [3] A marginális fekély szövődményei közé tartozik a perforáció, a szűkület és a vérzés. A perforált fekélyek jellemzően sürgős műtétet igényelnek, graham tapasz lezárásával és disztális etetőcső elhelyezésével. Az orvosi és endoszkópos intézkedésekre nem reagáló szűkületek és vérzések szükségessé tehetik a gasztroajunosztóma műtéti felülvizsgálatát.

Gasztro-gyomor fistula (GGF)

A GGF rendellenes kapcsolat a műtéti úton létrehozott tasak és a kizárt maradék gyomor között. A RYGB-t megosztott gyomorral áteső betegek körülbelül 1–2% -ánál fordul elő (a gyomrot történelmileg tűzték és osztatlanul hagyták, ami elfogadhatatlan GGF-arányhoz vezetett). A GGF etiológiája magában foglalja a gyomor hiányos transzkcióját, anasztomotikus szivárgást, marginális fekélyperforációt és idegen test eróziót. [4] A betegeknél súlygyarapodás jellemzően klasszikus jelként jelentkezik, azonban a kezelhetetlen marginális fekélyek szintén GGF-képződést okozhatnak. A diagnózist általában CT-vizsgálat vagy UGI-vizsgálat igazolja. A GGF kezelése minden beteg számára tartalmaz PPI-t. A kis fistulák klipszekkel történő endoszkópos kezelése sikeres lehet, azonban általában műtéti kezelésre van szükség. A műtéti lehetőségek magukban foglalják a maradék gasztrektómiát, a fistuláris transzektus átmetszését és a gasztroejunális anasztomózis felülvizsgálatát. [5]

Cholelithiasis

Történelmileg a gyomor bypass műtétet követő új epekő képződés előfordulási gyakorisága 32% és 42% között mozog, és ezen betegek körülbelül egyharmada és fele vált tünetessé. [6] Az RYGB-ben szenvedő betegek fokozott epeképződését az epe túltelítettsége okozza a koleszterinnel, ami az epesav-szekréció csökkenésének következménye, a kalóriakorlátozás miatt. A másik ok az epehólyag korlátozott kontraktilitása és a kiürült duodenum miatti kolecisztokinin (CCK) szekréció csökkenése miatt másodlagos ürítés. A legtöbb epekő a műtét utáni első 6 hónapban képződik.

Az epekövek kezelése RYGB-vel ellentmondásos téma, sok lehetőséggel. Először is meg kell értenünk, hogy egy kolecystectomia hozzáadása a laparoszkópos RYGB-hez körülbelül 18 percet vesz igénybe, és komplikációkkal jár. Valamennyi beteget meg kell vizsgálni epekövek szempontjából preoperatív ultrahang vagy intraoperatív ultrahang segítségével. Ez 2 betegkategóriát hoz létre az epekövek jelenléte vagy hiánya alapján.

Epekövek jelenléte

Epekövek hiánya

A betegeknek a műtét után 6 hónapig napi 600 mg ursodeoxycholic savat (UDCA) kell kapniuk, ami hatékonyan 2% -ra csökkenti az epekő képződését ebben az időkeretben. [7]

Choledocholithiasis

A betegek kövekkel jelentkezhetnek a közös epevezetékben és ebből eredő cholangitis vagy pancreatitis. Hasznos diagnosztikai eszköz lenne az MRCP ebben a beállításban. A szokásos kezelés, amely a hagyományos ERCP, nem kivitelezhető, mivel a duodenum kizárt és a maradék gyomorhoz kapcsolódik. Ebben a helyzetben a lehetőségek a kettős ballonos enteroszkópia, a laparoszkópos asszisztált ERCP maradék gyomor gastrostomiával, perkután transzhepatikus kolangiográfia és a nyílt közös epeutak feltárása. [8]

Vékonybél obstrukció (SBO)

Az LRYGB beállításában az SBO előfordulása 1,5% és 5% között van. [9] Az RBO-ban szenvedő betegek SBO etiológiája általában a belső sérveknek, tapadásoknak vagy szűkületeknek tulajdonítható. A belső sérv kialakulásának 3 lehetséges helye van egy RYGB-betegben, az alkalmazott technikától függően. Ha retrokolikus roux végtag technikát alkalmaznak, ez a mesocolonban hibát, a jejunojejunostomy mesenterery hibáját hozza létre, és a Petersen hibát (amelyet a roux végtag mesentéria, keresztirányú mesocolon és a retroperitoneum határol). [10] Az SBO első számú oka a posztoperatív LRYGB-ban történelmileg egy belső sérv volt, azonban azoknál a betegeknél, akiknél antekolikus rekonstrukciót hajtottak végre, a leggyakoribb ok a szűkület vagy az adhézió lehet. [11] Történelmileg, amikor a betegnek nyitott RYGB-je volt, csökkent a belső sérv kialakulása az intraabdominális tapadások következtében, ami elméletileg nem teszi lehetővé a bélhurok átcsúszását a mesenterialis defektusokba.

A betegek homályos, görcsös hasi fájdalommal járhatnak hányással vagy anélkül. Ez lehet akut vagy szubakut prezentáció, és szakaszos lehet. A gyomor bypass-ban szenvedő betegeknél ezeket a tüneteket haladéktalanul fel kell dolgozni CT-vel, hogy belső sérv alakuljon ki. A CT vizsgálat alacsonyabb érzékenységet mutat az SBO diagnosztizálására LRYGB-ben, mint a nagyközönség számára. A kezelés felfedezés, akár laparoszkóposan, akár nyíltan, a művelet sajátosságai pedig az obstrukció etiológiájához kapcsolódnak. Negatív CT-vizsgálat esetén, de továbbra is obstruktív tünetei vannak, mérlegelni kell a diagnosztikai laparoszkópiát.

Dömping szindróma

A dömping szindróma korai vagy késői kategóriába sorolható, és különböző klinikai megjelenéseket foglal magában. A RYGB utáni dömping szindróma prevalenciája 4,5 év medián követéssel körülbelül 13%, és gyakrabban fordul elő fiatal nőknél. [12]

Korai dömping szindróma

Az étkezés elfogyasztása után az első órán belül következik be (általában 10–30 percen belül), és ennek oka a tápanyagok gyors bejutása a vékonybélbe, ami ozmotikusan vezérelt folyadékmozgást okoz a vékonybél lumenjében. Ez általában hasmenéssel, szédüléssel, kipirulással és esetleg hipotenzióval jár. Az első vonalbeli kezelés alacsony szénhidráttartalmú, magas fehérjetartalmú/rosttartalmú étrenddel történik kis/gyakori étkezések során. Ha az embernek tartós tünetei vannak, akkor oktreotid alkalmazható. Ez tipikusan önkorlátozó betegség, és a műtétet követő 12-18 hónapban megszűnik.

Kései dömping szindróma

Étkezés után 1-3 órával fordul elő, és hipoglikémiás válasz a hiperinsulinémiára. Ez remegésként, izzadásként, szívdobogásként és megváltozott mentális állapotként jelentkezik. A kezelés első lépése a diéta módosításával és az oktreotiddal megegyező. Ha a hipoglikémia hatása legyengül, akkor szükség lehet műtéti beavatkozásra. Az elfogadott módszerek között szerepel a megkerülés normál anatómiára történő visszafordítása, a gyomortartály növelését célzó műtétek és a hüvelyes gasztrektómiává történő átalakítás. [13]

Táplálkozási komplikációk

A RYGB műtét után egy évvel a műtét után az alacsony B12 előfordulási gyakorisága 30-35% körüli, de magasabb is lehet. A B12-vitamin a gyomorsav hatására szabadul fel az ételből. Ezután egy R kötő fehérje megköti. Ezt a kötést hasnyálmirigy-enzimek hasítják el, így a B12 komplexet képez az intrinsic faktorral (IF), a gyomor parietális sejtjei által szintetizált fehérjével. Ez a komplex azután felszívódik a terminális ileumban. A RYGB kiegészítés hiányában megváltoztatja a fenti folyamatokat, amelyek a B12-vitamin hiányához vezetnek. A máj nagy mennyiségű B12-et képes elraktározni, ami évekig késleltetheti a B12-hiány szindróma kialakulását. A betegek gyakran tünetmentesek, de megaloblasztos vérszegénységgel és neurológiai tünetekkel járhatnak (paresztézia, bizonytalan járás, rossz memória, izgatottság, zavartság, depresszió). A diagnózis a szérum alacsony B12-vitamin-szintjén alapul; ha ez egyértelmű, akkor metilmalonsav és homocisztein szintekkel igazolható. A kezelés elsősorban megelőző, mivel a következmények egy része visszafordíthatatlan. A műtét után pótolható napi orális vagy havi injekció. [14], [15],

Folsav

Az alacsony szérum folát előfordulási arány RYGB után 6% és 35% között van. A folsav a jejunum nagy részén keresztül felszívódik, és a hiány általában az elégtelen bevitel miatt következik be. A hiány megaloblasztos vérszegénységet eredményezhet, és néha ingerlékenységgel, feledékenységgel vagy paranoid viselkedéssel járhat. A hiány kezelése napi 1 mg-os kiegészítéssel történik, és a tünetek általában 24 órán belül gyorsan megszűnnek. A megelőzés napi 400 mikrogramm multivitaminnal történik. [16], [17]

Tiamin

A tiaminhiány az egyik legsúlyosabb vitaminhiány az RYGB után. Ez egy vízben oldódó vitamin, amely elsősorban a jejunumban szívódik fel. Csak kis mennyiségű tiamin tárolódik a szervezetben, és a megfelelő szint fenntartásához folyamatos exogén ellátásra van szükség. Hiány alakulhat ki a csökkent bevitel esetén egy RYGB-betegnél. A beteg számos klinikai szindrómát mutathat, amelyek jól ismertek: száraz beriberi (neuropátiás tünetek), nedves beriberi (szívelégtelenség tünetei) vagy Wernicke encephalopathiája (ofthalmoplegia, ataxia, nystagmus triádja). A szubklinikai hiányban szenvedő betegeknél ingerlékenység, fejfájás és fáradtság jelentkezhet. Ha tüneti, a betegnek IV-es pótlásra és pótlásra van szüksége, amíg az összes tünet megszűnik. A megelőzés egy olyan napi multivitaminnal történik, amely a napi szükséglet 200% -át tartalmazza.

A vashiány a leggyakoribb táplálékhiány egy RYGB-s betegben, 30–50% -os előfordulással. A vas felszívódása elősegíti, ha gyomorsavnak és duodenális proteolitikus enzimeknek van kitéve, ami molekuláris átalakulásokat eredményez. Bármely szinten felszívódhat a bélrendszerben, de a leghatékonyabb a duodenumban. Az RYGB-betegek hiánya a felszívódás fent említett mechanizmusának megkerüléséből vagy a marginális fekélyből származó lassú krónikus vérzésből adódik. A betegek fáradtságot és általános gyengeséget mutathatnak. A diagnózist laboratóriumi vizsgálatok igazolják, amelyek kimutatják a mikrocita vérszegénységet, az összes megkötött vas kapacitását, az alacsony ferritinszintet és az alacsony szérum vasszintet. A kezelés orális kiegészítéssel történik, és ha a korrekció sikertelen, vagy ha a beteg nem képes elviselni az orális formát, IV-es pótlást lehet ajánlani. A megelőzés napi orális kiegészítéssel történik, amely tartalmazhat multivitamint. A menstruációs nők nagyobb dózisokat igényelnek, mint azok a nők, akik nem menstruálnak.

Kalcium és D-vitamin

Az elhízott betegeknél preoperatív módon magas a D-vitamin-hiány és az ebből eredő másodlagos hyperparathyreosis előfordulása. Az elhízás azonban magasabb preoperatív csont ásványi anyag tömeget eredményez. A kalcium előnyösen a nyombélben és a proximális jejunumban, míg a D-vitamin elsősorban a disztális vékonybélben szívódik fel. Ezen szegmensek megkerülése után a kalcium malabszorpciója következik be, amelynek hiánya a PTH további növekedéséhez vezet. A PTH hosszú távú hatása felszabadítja a csontból a kalciumot, ami osteopeniát és végül csontritkulást okoz. A kezelés és a megelőzés orális kiegészítéssel történik.

Cink, réz, szelén, C-vitamin

Ezek hiányosak lehetnek RYGB-s betegeknél, és ritkán lehetnek klinikai jelentőségűek. Ezeket általában napi multivitaminnal egészítik ki.

Klinikai jelentőség

A Roux-en-Y gyomor bypass egy általánosan végrehajtott művelet az Egyesült Államokban. Számos előnye van más fogyókúrákkal szemben, de korai és késői szövődményekkel járhat. A krónikus szövődmények közé tartoznak, de nem kizárólag ezekre a szűkületek, belső sérvek, gyomor-gyomor fistulák, epekövek, marginális fekélyek, dömping szindróma és a GI traktus megváltoztatásával járó táplálkozási hiányosságok. Mivel egyre több betegnél lesz ilyen műtét, az egészségügyi szakembernek tisztában kell lennie ezekkel a következményekkel és azok kezelésével.