A legjobb módszer a cukorbetegség kezelésére - glükóz vagy elhízás kezelése?

Két vezető szakértő vitatja a bizonyítékokat, és feltárja a vércukorszintű vagy elhízás-központú kezelési terv megkezdésének előnyeit, rámutatva az egyik betegség megközelítésének megválasztásának erősségeire.

John L. Leahy, MD és W. Timothy Garvey, MD

legjobb

A várótermekben több mint 30 millió cukorbeteg felnőtt 1 van, valamint számtalan okból érkező beteg, akiknek 40% -a elhízással jelentkezik. 2 Természetesen a két feltétel hajlamos az átfedésre, és állandó kihívást jelent Önnek, klinikusaiknak.

Melyik állapotot kell először kezelni, mint optimális terápiás megközelítést ezeknek a gyakran kísérő betegségeknek - Vajon jobb-e glükózközpontú megközelítést alkalmazni egy elhízott embernél, vagy adipozitás-központú kezelési tervet készíteni a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére? Ez volt a témája annak a lelkes vitának, amelyet a 2019-es ObesityWeek során rendeztek a nevadai Las Vegas-ban, a cukorbetegség és a súlykezelés két vezető szakértője között.

W. Timothy Garvey, MD, Butterworth orvosprofesszor és a Birminghami Alabamai Egyetem Diabétesz Kutatóközpontjának igazgatója, aki az elhízás-központú kezelést szorgalmazta, míg John (Jack) L. Leahy, orvos-orvos és társ Az endokrinológia, a cukorbetegség és az anyagcsere vezetője a burlingtoni Vermonti Egyetem Orvostudományi Főiskoláján a cukorbetegséggel kapcsolatos első megközelítés mellett érvelt. 3

Minden klinikus az EndocrineWeb találkozó előtti interjúiban tekintette meg érveit. Mindketten indoklást nyújtottak álláspontjuk elfogadásához, és álláspontjuk alátámasztására felajánlották a tervezett prezentációk bizonyítékainak kiemelését.

Tekintettel a cukorbetegség szövődményeire, koncentráljon a vércukorszint-kezelésre

"Azt hiszem, teljesen világos, hogy egy elhízott, cukorbetegségben szenvedő beteg esetében olyan egészségügyi problémával foglalkozik, amelynek elsőbbséget kell élveznie a testtömeg felett" - mondta Dr. Leahy. Miközben elismerte, hogy szoros kapcsolat van a kettő között, hozzátette: ha az elhízást korábban kezelték, a cukorbetegséget elkerülhették, ezért most szükséges a betegnek segíteni a glükózkontroll elérésében.

"Az elhízás elleni gyógyszerek azt fogják mondani, hogy" Javítsák meg a súlyukat, és ez megjavítja a cukorbetegségüket ". Nem vagyok olyan biztos. Érvelésem [hogy először a glükózra összpontosítsak] az epidemiológiából származik, és ez magában foglalja azt is, amit tudunk a cukorbetegség-ellenőrzés fontosságáról "- mondta. Egy másik kulcsfontosságú ok: nagyszámú olyan cukorbetegség elleni gyógyszerünk van, amelyek ugyanúgy kezelik a 2-es típusú cukorbetegség következményeit, mint támogatják a jobb vércukorszint-szabályozást. "Sokat tudunk ezekről a gyógyszerekről, amelyek nagyon kevés ellenjavallattal járnak."

Talán a fordulópont a hatékony cukorbetegség-kezelésben 2008-ban következett be, amikor az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal elrendelte, hogy minden új cukorbetegség-szernek hivatalos kardiovaszkuláris betegség (CVD) kimenetel-tanulmányon kell átesnie. 4 Az azóta eltelt évtizedben előnyös volt számunkra az e vizsgálatokból származó adatok erőteljes felhalmozása. "Hihetetlen mennyiségű információ áll rendelkezésünkre az újabb cukorbetegség gyógyszerek biztonságosságáról és hatékonyságáról, amelyek valójában nem léteznek az elhízás világában. Nem hiszem, hogy ugyanolyan bizonyított bizonyíték lenne az elhízás kezelésének erejéről ott."

Mégis, mindkét megközelítésnek - elsősorban a vércukorszintre vagy az elhízásra összpontosítva - egyértelműen van értéke - mondta. "De ha egyiket vagy másikat kell választania, ha valóban rendbe akarja hozni a beteg egészségi állapotát, arra kell összpontosítania, hogy a vércukorszintje ellenőrzés alatt maradjon." Ezt a választást kissé megkönnyítik, mivel szerencsére ugyanazok a gyógyszerek, amelyek javítják a vércukorszintet, támogatják a fogyást is.

Összpontosítson arra, ami először felmerül - az elhízás mint a 2-es típusú cukorbetegség mozgatórugója

"Az elhízás és a cukorbetegség szervesen kapcsolódnak egymáshoz" - mondta Dr. Garvey. "Ha túlsúlyos vagy elhízott ember van, és cukorbetegsége van, akkor a cukorbetegséget az elhízás szövődményeként tekintem."

A célnak tehát az elhízással kapcsolatos összes szövődmény megelőzésére vagy kezelésére kell irányulnia; egyetlen diabéteszes gyógyszer sem fogja ezt megtenni - mondta. "Bár a cukorbetegséget remisszióba lehet helyezni, nem gyógyítja meg. Először azonban a betegnek képesnek kell lennie bizonyos súlycsökkenésre, és minél nagyobb a fogyás, annál jobb a hemoglobin A1c (HbA2c) csökkentése szempontjából."

Azt is tudjuk, hogy az elhízás sikeres kezelésének eredményeként más egészségügyi javulások érhetők el, mondta, kezdve a jobb glikémiás kontrolltól, de javítva az alvási apnoét, csökkentve az ízületi gyulladás okozta fájdalmat és elősegítve a jobb a fizikai működés és az általános életminőség. Továbbá javulnak az olyan állapotok, mint az alkoholmentes steatohepatitis (NASH) és az alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD). "A mindössze öt-10% -os súlycsökkenéssel a zsír kibújik a májukból" - mondta.

És mint egyes cukorbetegség elleni gyógyszerek, a súlycsökkenés is védelmet nyújt a vesének, mondja; mellékhatásokkal kapcsolatos további aggodalmak nélkül. Bizonyított előnyei vannak a bariatrikus műtéteknek is, amelyek közül a legkevesebb a T2D remisszióba helyezése - mondta Dr. Garvey.

A glükóz első kezelési megközelítését jelentős bizonyítékok támasztják alá

Esetének felépítése során Dr. Leahy a „kemény klinikai eredmények” erős, bizonyítottan megalapozott bemutatására támaszkodott, amelyet a cukorbetegségre összpontosító kezeléssel lehet elérni a betegben. Azt állította, hogy a bizonyított pozitív egészségügyi hatásoknak meg kell ütniük a helyettesítő intézkedéseket, például a HbA1c, a súly, a CVD kockázati tényezők változásának elérésének előnyei, valamint az alcsoportelemzéseken alapuló előnyök.

2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél az optimális HbA1c elérése a cukorbetegség elsődleges kezelési célja, mondta, mivel ez a legjobb módszer az életveszélyes szövődmények csökkentésére, amelyekről ismert, hogy hosszú távú cukorbetegségben szenvednek. A kockázati tényezők, például az akut miokardiális infarktus mérséklése érdekében a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedőknél a glikált hemoglobin kezelése a lista élén áll. 5.

Először, egy nemrégiben végzett, 271 174, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő (1,3 millió egyeztetett kontrollhoz képest) kohortos vizsgálatban, amelyet 5,7 éven át követtek öt kockázati tényező felmérése céljából, a kutatók azt találták, hogy a glikált hemoglobinszint, amely a céltartományon kívül esett volt a legerősebb prediktora az akut miokardiális infarktusnak és a stroke-nak. 5.

Ehhez hozzá kell adni a CVD és a vese védelmének szembeszökõ bizonyítékait, amelyeket az újabb, 2-es típusú cukorbetegségû gyógyszerekkel elértek - ez úttörõ volt - mondta Dr. Leahy, és 20 olyan szív- és érrendszeri betegség kimenetelének vizsgálatára hivatkozott, amelyekrõl az elmúlt évtized során beszámoltak. 6 Ezenfelül léteznek más meggyőző tanulmányok, köztük egy nemrégiben publikált tanulmány, amely kimutatta az újabb antidiabeteszes gyógyszerek elleni védekezést, amelyek alacsony mértékű súlyos nemkívánatos eseményeket, valamint jó biztonságot és hatékonyságot eredményeztek az idősebb felnőtteknél. 7,8

Egy másik erős érv a glükózközpontú megközelítés mellett szerinte az, hogy a cukorbetegségre jellemző releváns klinikai eredmények elérése kevésbé jó az elhízáscentrikus terápiákkal. Idézte a Look AHEAD eredményeit, amelyekben az intenzív életmódbeli beavatkozás jelentős súlycsökkenéshez vezetett, de nem csökkentette a szív- és érrendszeri események gyakoriságát túlsúlyos vagy elhízott, T2D-s felnőtteknél. 9.

Ami a súlygyarapodást okozó anti-hiperglikémiás szerek visszaszorítását illeti, Dr. Leahy rámutatott, hogy ezek a gyógyszerek nem jártak káros klinikai eredménnyel. 10 Példaként említendő eset - Összehasonlítva a kombinált terápiával (degludec inzulin és liraglutid) kezelt személyeket az egyes gyógyszerekkel önmagukban, a testsúlycsökkenés 0,5 kg és 3,0 kg között mozgott, de a végleges HbA1c 6,4% -7,0% -ra csökkent. 10.

Dr. Leahy utolsó érve: A hiperglikémián alapuló ellátást könnyebb megvalósítani és követni, mint az elhízás-központú ellátást a való világban. A betegeket ott kell kezelnünk, ahol vannak, és a súlykontrollt sokkal nehezebb elérni, mint a glükózkontrollt.

Az elhízás képes megfordítani a 2-es típusú cukorbetegséget, kettős előnyöket eredményezve

"Minél több az elért súlycsökkenés, annál jobb a HbA1c szint csökkentése szempontjából" - mondta Dr. Garvey, a DIRECT vizsgálat eredményeire hivatkozva, amely az intenzív súlykezeléssel elért eredményeket értékelte. 11 Az első év végén a a résztvevők elérték a cukorbetegségük remisszióját. "Valójában azoknak, akik elvesztették kezdő súlyuk 15% -át, 86% -uk volt betegség remisszióban a 12. hónapban" - mondta. Ez ideális kettő az egyben előny ezeknek az egyéneknek.

A DIRECT tanulmányban közölt megállapítások alaposabb vizsgálatával 11 az intervenciós csoport átlagosan 10 kilogrammot fogyott a 12 hónap alatt, szemben a kontrollcsoportban lévők 1 kg-jával. Továbbá a HbA1c szintje 0,9% -kal csökkent a kezelt csoportban, de kissé (0,1%) emelkedett az álterápiában részesülő egyéneknél.

Dr. Garvey megemlítette azt is, hogy a vizsgálat végén a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek száma 0,06-kal csökkent az intervenciós csoportban lévők számára, míg a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek iránti igény 0,1-rel nőtt a kontrollcsoportban lévők körében. A növekvő jelentőségű mutató - az életminőségi pontszámok változása - 7,2 ponttal emelkedett az intenzív testsúly-szabályozási beavatkozásban részesülő betegek körében, míg ez a pontszám 2,9 ponttal csökkent a kontrollcsoportban. 11.

Mintha a súlycsökkentő gyógyszerek klinikai megalapozottságának ellensúlyozására szolgálna, Dr. Garvey megerősítette, hogy számos fogyást elősegítő gyógyszer hatékonyságát és biztonságosságát tesztelték, külön említve az orlisztátot, fentermin/topiramát ER-t, lorcaserint, naltrexon SR-t./bupropion SR és liraglutid/nagy dózis (napi 3 mg).

Az ilyen gyógyszereket szedő betegek által elért bármilyen fogyás számos pozitív egészségügyi előnnyel járt - a cukorbetegség remisszióba helyezése és a HbA1c csökkentése mellett. Dr. Garvey rámutatott a Sleep AHEAD vizsgálat eredményeire, amelyben azoknak, akik elvesztették kezdő súlyuk 10% -át, jelentősen csökkent az alvási apnoe. 12.

Azoknál az egyéneknél, akik 5-10% -os súlycsökkenést értek el, a májfunkció kimutatott javulást tapasztaltak (azaz a NASH és a NAFLD), 13 mondta; különösen Promrat és mtsai arról számoltak be, hogy a súlycsökkenés százaléka szignifikánsan korrelált a NASH szövettani aktivitási pontszámának (NAS) javulásával. 13.

Amikor a T2D-ben szenvedő betegeknél súlycsökkenés valósult meg, ezek az egyének a fájdalom pontszámának és a fogyatékosságnak a csökkenéséről is beszámoltak, miközben javították az általános fizikai funkciókat. 14 Dr. Garvey a Look AHEAD eredményekre hivatkozva mondta. Tehát a Look AHEAD vizsgálat eredményei alapján a fogyás csökkentheti a perifériás neuropathia tüneteit. Ezeket az eredményeket növelte a kérdőíves diabéteszes perifériás neuropathia jelentős csökkenése, amely az elért súlycsökkenés nagyságával volt összefüggésben. 15

Mivel az adatok továbbra is a bariatrikus műtét előnyeire építenek, ezt a megközelítést a T2D-ben szenvedő betegeknél jobbnak találták a csak a farmakoterápiával szemben - amint arról a STAMPEDE vizsgálat 16 beszámol, orvosi terápiával plusz bariatrikus műtéttel sokkal jobb glikémiás kontroll érhető el jelentősen nagyobb számban. betegeknél, mint csak orvosi terápiával.

Míg a cukorbetegség elleni gyógyszerek kutatásai alátámasztják a renoprotekcióra gyakorolt ​​hatásukat, a nettó súlycsökkenéshez vezető intenzív életmódbeli változások szintén hasznosak a veseműködés szempontjából, 17 amint a Look AHEAD kutatócsoport beszámolt róla.

Dr. Garvey szerint a lényeg továbbra is fennáll - a cukorbetegség az elhízás szövődménye, ezért a betegek egészségének kezelésére irányuló erőfeszítéseket súlykezeléssel kell kezdeni.

Dr. Leahy tiszteletdíjat jelent a Merck és a Novo tanácsadó testületeiért-Nordisk Dr. Garvey a Novo-Nordisk, az American Medical Group Association, a BOYDSense, a Gilead, Amgen, a Boehringer-Ingelheim, a Sanofi és a Milken intézet tanácsadója.