A máj encephalopathia diétás kezelése

A mítoszokat nehéz eloszlatni, és késleltethetik a jó bizonyítékokon alapuló klinikai gyakorlatot. Ezt jól illusztrálja a máj encephalopathia diétás kezeléséről szóló, cirrhosisban szenvedő betegek e heti kiadásában megjelent cikk (1391 p.). 1 A máj enkefalopátiában szenvedő tüneti betegeknél a fehérje korlátozása az 1950-es évek óta a kezelés sarokköve, 2 azonban nincs bizonyíték arra, hogy bármilyen klinikai előnye lenne.

A hepatikus encephalopathia a károsodott mentális állapot és a rendellenes neuromuszkuláris funkció szindróma, amely a májfunkció súlyos kudarcából ered. Fontos tényezők a hepatocelluláris elégtelenség mértéke, a portoszisztémás tolatás és az exogén tényezők, mint a szepszis és a varicealis vérzés. 3 A szindróma patogenezise még mindig bizonytalan, bár a jelenlegi hipotézisek közé tartozik a bélből felszívódott ammónia károsodott májméregtelenítése és az aromás aminok növekedése, amelyek az agy hamis transzmittereinek - például az oktopaminnak - előfutárai, és amelyek megváltoztatják a egyensúly a neuronok gerjesztése és az idegsejtek gátlása között. 5 Ezenfelül a benzodiazepin receptorok fokozott expressziója hepatocelluláris elégtelenségben arra utal, hogy a γ-aminovajsav-benzodiazepin gátló neurotranszmitter rendszer szerepet játszhat a máj encephalopathia kialakulásában. 6.

A fehérjekorlátozás, mint kezelés, kényelmesen napi 20 g fehérjével kezdődött, és klinikai gyógyulás mellett 3-5 naponta 10 g-os lépéseket vezettek be, a beteg által tolerálva, 0,8-1,0 g/testtömeg-kg 3-ig; ezt elegendőnek tartották a pozitív nitrogénmérleg eléréséhez. Ez a gyakorlat annak ellenére folytatódik, hogy a stabil cirrhosisban szenvedő betegeknél a normálnál magasabb a fehérjeszükséglet, körülbelül 1,2 g/kg száraz testtömeg, hogy pozitív egyensúlyban maradjanak. 7

Az antropometriai kritériumok által meghatározott fehérjeenergia-alultápláltság a májbetegség súlyosságától függően a cirrhosisban szenvedő betegek 20-60% -ában fordulhat elő. 8 Gyakori megállapítás, amelynek okozó tényezői közé tartozik az étvágytalanság, hányinger, felszívódási zavar és hipermetabolikus állapot. A bevitelt tovább csökkentheti a kellemetlen alacsony fehérjetartalmú étrend, amely már korlátozott nátrium- és folyadéktartalmú.

1997-ben az Európai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság konszenzusos iránymutatásokat tett közzé, amelyek azt ajánlják, hogy a májbetegségben szenvedő betegek napi fehérjebevitelének lehetőség szerint 1,0–1,5 g/kg legyen a máj dekompenzációjának mértékétől függően. 7 Az irányelvek azt is ajánlják, hogy az étrendi fehérjét intoleráns betegeknél 0,5 g/kg fehérjét alkalmazzanak átmenetileg, és szükségleteik fennmaradó részét elágazó láncú aminosavak adásával kell elérni. 9 Azonban nem minden tanulmány ért egyet az elágazó láncú aminosavak alkalmazásával. 10 Ezen túlmenően az alkoholos májbetegségben szenvedő betegek agresszív enterális táplálkozási támogatása felgyorsítja a javulást anélkül, hogy súlyosbítaná a máj encephalopathiáját. 11 A kisebb étkezések gyakrabban történő elfogyasztása és a késő esti étkezés szintén javítja a nitrogén egyensúlyát, anélkül, hogy súlyosbítaná a máj encephalopathiáját. 12 Ez növényi fehérjével is elérhető, szemben az állati fehérjével. 13.

A klinikus számára a dilemma akut hepatikus encephalopathiában szenvedő betegeknél merül fel, ahol a növekvő fehérjebevitel a betegek 35% -ában ronthatja az állapotot. Az elágazó láncú aminosavak használata javíthatja a nitrogén egyensúlyát, de anélkül, hogy klinikai javulást eredményezne az encephalopathiában. 9 Azonban nincs egyetértés az étrendi fehérje újbóli bevezetésének ütemével és a megfelelő klinikai stádiummal kapcsolatban - a klinikus legfontosabb pontjai.

Soulsby és Morgan legújabb bizonyítékokkal szolgálnak a fehérje-korlátozás mítoszának fennmaradásáról encephalopathiás betegeknél, és ami talán még aggasztóbb, hogy ezt a terápiát cirrhosisban szenvedő betegeknél alkalmazzák, akiknek nincs neuropszichiátriai károsodásuk. 1 Egyetértünk velük a bizonyítékokon alapuló irányelvek követésének fontosságában a cirrhotikus betegek étrendi és orvosi kezelésében, valamint a hepatológusok és a speciális dietetikusok kombinált megközelítésének szükségességében a nitrogén egyensúly elérése érdekében anélkül, hogy súlyosbítanák a neurológiai tüneteket. Ezenkívül klinikai vizsgálatokra van szükségünk, hogy meghatározzuk azokat a markereket, amelyek felmérik, hogy a betegeknek mikor kell korlátozniuk a fehérje bevitelüket, és mikor és milyen sebességgel kell visszatérniük a normálisabb étrendhez és fenntartani a nitrogén egyensúlyt anélkül, hogy súlyosbítanák a neurológiai tüneteket. A jelenlegi ismeretek alapján ésszerűnek tűnik annyi fehérjét adni (legfeljebb 1,5 g/nap) a jó táplálkozási állapot fenntartása érdekében - ez a tanulság a krónikus veseelégtelenség étrendi kezelésének 20 évvel ezelőtti tanulsága. 14