A májfunkciós teszt rendellenességei

Ki-Soo Kang

Jeju Nemzeti Egyetem Orvostudományi Kar Gyermekgyógyászati Osztálya, Jeju, Korea.

Absztrakt

A kóros májfunkciójú gyermekeket gyakran lehet látni az ambulanciákon vagy a fekvőbeteg-osztályokon. Legtöbbjük légúti betegségben szenved, vagy vírusfertőzéssel járó gastroenteritisben szenved, amely lázzal jár. Előfordulhat, hogy a szisztémás fertőzést okozó vírusok által okozott hepatitis előfordulhat, és szűrővizsgálatokra van szükség. Sárgaságban szenvedő betegeknél fontos a differenciáldiagnosztika és a megfelelő kezelés vizsgálata. A hepatitis B vírus fertőzésében vertikálisan a hepatitis B felületi antigén pozitív anyától származó gyermek esetében az immun clearance felismerésének fontosságát nem lehet túl hangsúlyozni, a kezelés megkezdésének időpontja szempontjából. A korai diagnózis megváltoztatja a Wilson-kórban szenvedő gyermek sorsát. Tehát a betegség szűrővizsgálatát nem szabad kihagyni. Az alkoholmentes zsírmájbetegség, amelyet főleg elhízott gyermekeknél fedeznek fel, új erős jelölt, amely kóros májműködést vált ki. Az izomdisztrófia a máj diszfunkcióját utánzó reprezentatív betegség. Bár az izomdisztrófia progresszív rendellenesség, és a korai diagnózis nem változtathatja meg a betegek sorsát, jobb lesz elkerülni a szülők hibáját a késedelmes diagnózis miatt.

BEVEZETÉS

Gyakran látunk kóros májfunkciójú gyermekeket gyermek ambulanciákon [1]. A gyerekeknek változó panaszaik vannak, például az iskolában végzett rutinszerű állapotfelmérés során előforduló kóros májfunkciós tesztek véletlenszerű megállapítása, valamint sárgaság vagy hepatomegalia gyanúja a máj-epevezeték működésének zavara esetén. Esetenként meg kell határoznunk a májműködési zavar lehetőségét néhány olyan gyermeknél, akiknél hosszú távú gyógyszeres kezelést alkalmaztak valamilyen kezelhetetlen betegség kezelésére. A vertikális fertőzés által okozott krónikus hepatitis B vírus (HBV) fertőzésben szenvedő gyermekek növekedése során májkárosodás léphet fel hepatobiliaris tünetek nélkül. A közelmúltban, mivel a gyermekkori elhízás fokozódott, májelégtelenség kísérheti az elhízást.

Gyakrabban kórházi gyermekeknél rendellenes májműködés alakul ki. Meg kell találnunk, hogy mely májfunkciók rendellenesek azoknál a gyermekeknél, akiknél diagnosztizálják vagy kezelik a fő máj- és epebetegségek tüneteit. A gyermekek vírusos vagy bakteriális fertőzése által okozott változó lázas betegség gyakran májműködési zavarokkal jár.

ALAPVETŐ MEGÉRTÉS A MÁJRÓL

A máj anatómiájának rövid áttekintése során hagyományosan négy lebenyre osztották, a jobb, a bal, a farok és a kvadrát lebenyre. A Couinaud-nómenklatúra szerint a máj 8 szegmensre osztását gyakran használják. A májat az epehólyag és az alsó vena cava közötti vonal osztja jobb és bal lebenyre. Mindegyik lebeny 2 részlebenyre oszlik, és minden egyes lebeny 2 szegmensre oszlik. Ez a májat 8 szegmensre osztja az óramutató járásával megegyező irányban a faroklebenytől [2]. A máj vér- és oxigénellátása a vena cava felső részéből származó portális vénának, a szív artériájának pedig a májartériának tulajdonítható. Míg a portális véna 70% vért és 40% oxigént szolgáltat, a máj artéria 30% vérért és 40% oxigénért felelős [2]. Az epe kiválasztásának útja a májból a duodenumba a közös májcsatorna. A portális véna, a májartéria és a közös májcsatorna a porta hepatis hármas szerkezete. A máj belső felépítésében a porta hepatis a portális traktushoz kapcsolódik, amely a máj lobulájának három összetevőjének egyike [2,3].

A máj szövettanának magstruktúrája hatszög alakú máj lebeny [2,3]. A központi véna és a portális traktus a máj lobulájának közepén, illetve három szögletes pontja található. A májsejtek három csoportot alkotnak [3,4]. Az első a parenchimasejtek, amelyek hepatocitákból és epevezeték epitheliákból állnak. A második a szinuszos sejtek, beleértve a máj szinuszos endoteliális sejteket és a Kupper sejteket (máj makrofágok). A harmadik a perisinusoidális sejtek, amelyek májcsillagsejtekből és gödörsejtekből állnak.

A máj fő funkciói a fehérjeszintézis, az epe termelésével összefüggő bilirubin metabolizmus, a szénhidrát anyagcsere és a zsír anyagcsere [5]. A májban a szintézis után kiválasztott fontos fehérjék megegyeznek az 1. táblázatban leírtakkal [5].

Asztal 1

Néhány máj által termelt szérum fehérje

Roy-Chowdhury és Roy-Chowdhury oldalakból adaptálva. A máj fiziológiája és az energia-anyagcsere. 72-1. Táblázat. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, szerk. Sleisenger és Fordtran emésztőrendszeri és májbetegsége. 9. kiadás Philadelphia: Elsevier Saunders, 2010: 1215. Az Elsevier Limited engedélyt kapott a szerzőnek [5].

A MÁJ MŰKÖDÉSÉNEK FŐBB VIZSGÁLATA

A májkárosodás vagy a májbetegség mértékének értékeléséhez a leggyakoribb „májfunkciós tesztek” az aszpartát-aminotranszferáz (AST) és az alanin-aminotranszferáz (ALT). De ezek a „máj biokémiai tesztjeit” jelentik, nem pedig a máj ismert funkcióinak vizsgálatát.

A májbetegség felfedezésére a leghasznosabb biokémiai teszt a szokásos akkumulátorteszt. A teszt teljes bilirubinból, albuminból, protrombin időből és szérumenzimekből áll. A szérumenzimeket, amelyek tartalmazzák az AST-t, az ALT-t és az alkalikus foszfatázt (ALP), általában megmérik. Időnként mérjük a gamma-glutamil-transzpeptidázt (GGTP) és az 5'-nukleotidázt (5'NT) [6].

Bilirubin

Az összes bilirubin normálisan 1,0–1,5 mg/dl, és a lakosság 95% -ában 0,2–0,9 mg/dL szintre csökken. A közvetett bilirubin normál értéke 0,8–1,2 mg/dl. A közvetlen bilirubin normál felső határa 0,3 mg/dl. A közvetlen bilirubin kismértékű növekedése a májkárosodás lehetőségét is jelenti. Sárgaságban szenvedő betegeknél a közvetlen bilirubin és az összes bilirubin aránya nem különbözteti meg az obstruktív sárgaságot a máj parenchymás sárgaságától. A 20% feletti arány hagyományosan kolesztasist jelent a gyermekeknél. A hiperbilirubinémia mértéke és időtartama nem prognosztikai tényező a májbetegség szempontjából. De minél magasabb a szérum bilirubin értéke, annál mélyebb a májkárosodás súlyossága.

Aminotranszferáz

A szérum aminotranszferázokat régebben transzaminázoknak nevezték. Ez az akut májkárosodás legérzékenyebb markere. Az AST és az ALT katalizálja az L-aszparaginsav és az alanin a-amino-csoportját, hogy az a-ketocsoportba lépjen. Az AST, amelyet korábban szérum glutamikus oxaloecetsav-transzamináznak hívtak, a sejtek citoszoljában és mitokondriumában található. Leggyakrabban a szívizomba oszlik el, ezt követi a vázizom, a vese, az agy, a hasnyálmirigy, a tüdő, a leukocita és az eritrociták. Az ALT, amelyet korábban szérum glutamikus piruvális transzamináznak hívtak, citoplazmatikus enzim, és leggyakrabban a hepatocytákban létezik. Tehát ez egy specifikusabb jelző a májkárosodás értékelésére, mint az AST. Az ALT normális értéke férfiaknál általában 30 U/L alatt, nőknél pedig 19 U/L alatt van. De az érték a laboratóriumtól függ.

Alkalikus foszfatáz

A legtöbb szérum ALP a májban és a csontokban termelődik. Az ALP normális értéke az életkortól függ. A serdülőknél kétszer magasabb a szint, mint a felnőtteknél. Úgy tűnik, hogy a serdülők és a felnőttek közötti különbség a csontnövekedésnek tudható be. Az ALP magas szintjének, amikor a GGTP és az 5'NT növekedése azonosul, a májból kell származnia, nem pedig a csontból.

Gamma-glutamil-transzpeptidáz

A GGTP a máj (hepatocita és epevezeték sejt), a vese, a hasnyálmirigy, a lép, a szív és az agy sejtmembránján található. A szérum GGTP magas koncentrációja korlátozza a klinikai felhasználást; mert bár az érzékenység magas, a máj- és epebetegségek specifitása alacsony. A GGTP növekedése kimutatható a fenitoint és barbiturátokat szedő betegeknél.

5'-nukleotidáz

Az 5'-NT a hepatociták között a canalicularishoz és a szomszédos hepatocytákhoz tartozó sinusoidális plazmamembránhoz kapcsolódik. Az 5'NT funkciója nem ismert. 5'NT a vékonybélben, az agyban, a szívben, az erekben és a hasnyálmirigyben található. Az 5'NT szérum normál értéke öregedéssel nő. Az 5'NT-t, valamint a GGTP-t önmagában a magas szérum ALP-szint differenciáldiagnózisához használják.

Albumin

Az albumin a mennyiség szempontjából a legfontosabb plazmafehérje. A plazma kolloid ozmotikus nyomásának 75% -áért felelős, és csak hepatocitákban szintetizálódik. Ha az albuminvesztés gyorsan bekövetkezik, a máj a szokásos kétszeres termeléshez képes. Az albumin felezési ideje 14-20 nap. A lebontás végső helye nem ismert. Az albumin szintézisét a táplálkozási állapot, az ozmotikus nyomás, a szisztémás gyulladás és a vér hormonkoncentrációja szabályozza. Ezért, amikor hipoalbuminémiát észlelnek, a differenciáldiagnózisnak tartalmaznia kell az élő sejtek diszfunkcióját, a fehérjevesztõ enteropátiát, a nephrotikus szindrómát, a krónikus szisztémás gyulladást és a hormon egyensúlyhiányát.

Az albumin hosszú felezési ideje az alacsony felhasználhatóság oka a máj szintetikus működésében, amikor akut májkárosodás alakult ki. Krónikus májbetegségben vagy májcirrhosisban; az albumin azonban kiváló marker a máj szintetikus működéséhez.

Protrombin idő

A koagulációs faktorok a VIII-as faktor kivételével a májban szintetizálódnak. A protrombin idő a hemosatasis külső útját méri. A II, V, VII és X faktor a protrombin termelésében szerepet játszó alvadási faktor. A protrombin idő meghosszabbodhat más májbetegségek esetén is, a máj szintetikus diszfunkciója mellett. A K-vitamin-hiány és a disszeminált intravaszkuláris koaguláció a meghosszabbított protrombin idő reprezentatív oka. A protrombin idő mérése a leghatékonyabb akut májbetegségben szenvedő betegeknél. A szérum albuminnal ellentétben a protrombin idő képes értékelni a máj tényleges szintetikus funkcióját. A protrombin idő szintén értékes prognosztikai tényező a májelégtelenségben.

A Máj MEGADÁSÁT OKOZÓ BETEGSÉGEK

Ha májműködési zavar lép fel, a leggyakoribb laboratóriumi megállapítás az AST és az ALT emelkedése, amely a májkárosodáshoz kapcsolódó szérumenzim reprezentatív értéke [1,7]. A kóros AST- és ALT-szinteket időnként kolesztatikus sárgaság kíséri változó májbetegségekben. Az AST és az ALT növekedése nélkül; azonban csak a sárgaság jelenhet meg [8]. A kóros bilirubin metabolizmus betegségeit két típusba sorolják, mint például a konjugált hyperbilirubinemia és a konjugálatlan hyperbilirubinemia hepatitis nélkül. Az előbbiek közé tartozik a Gilbert-szindróma, valamint a Crigller Najjar I. és II. Ez utóbbi Rotor-szindrómát és Dubin-Johnson-szindrómát tartalmaz.

Az áttekintés azokra a betegségekre összpontosít, amelyeknél fokozott az AST és az ALT szintje (2. táblázat) [1]. A reprezentatív betegség a hepatitis, amelyet vírusfertőzés okoz, például hepatotróf vírusok és más, szisztémás lázas fertőzést kiváltó vírusok [1]. A vírusfertőzés által okozott hepatitis mellett van bakteriális szepszis vagy parazita fertőzés okozta hepatitis is. Egyéb betegségek: autoimmun hepatitis, metabolikus májbetegségek, mint például a Wilson-kór, a gyógyszerek által okozott toxikus hepatitis, a hepatobiliaris rendszer anatómiai problémáiból származó kolesztatikus hepatitis és elhízott gyermekek alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD) által okozott idiopátiás hepatitis.

2. táblázat

A gyermekek hepatitisének okai és differenciáldiagnosztikája

HAV: hepatitis A vírus, HBV: hepatitis B vírus, HCV: hepatitis C vírus, HDV: hepatitis D vírus, HEV: hepatitis E vírus, SLE: szisztémás lupus erythematosus, JRA: fiatalkori rheumatoid arthritis. Yazigi és Balistreri oldalról módosítva. Vírusos májgyulladás. 350-2. Táblázat. In: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme lll JW, Schor NF, Behrman RE, szerk. Nelson gyermekkönyv. 19. kiadás Philadelphia: Elsevier Saunders, 2011: 1394. Az Elsevier Limited engedélyt kapott a szerzőnek [1].

Hepatitis A vírus

A hazai területen a hepatitis A vírus (HAV) fertőzésének előfordulása az 1990-es évek második fele óta számos járványt mutatott, és 2000 óta óriási növekedést mutat [9-11]. A járóbeteg-szakrendelésekben növekszik a betegek találkozásának lehetősége. A korábbi gyermek kissé beteg lehet, sárgaság nélkül. Ezzel szemben az idősebb gyermek és felnőttek kiemelkedően panaszkodnak hepatobiliaris tünetekre [9,11]. A tünetek közé tartozik a láz, az étvágytalanság, az émelygés, a hányás, a fáradtság és a sárgaság. A tipikus tünetek 1-2 hétig tarthatnak. Az AST, az ALT, a bilirubin, az ALP, az 5'NT és a GTTP meghaladja a normál határokat. A betegség pozitív anti-HAV antitesttel (immunogrobulin M [IgM]) könnyen igazolható. Az ALT a tünetek kialakulása előtt gyorsan emelkedik a csúcsra. Ettől a ponttól kezdődnek az olyan tünetek, mint a sárgaság. Ezt követően az ALT fokozatosan csökken és normalizálódik, amikor a sárgaság megszűnik.

Hepatitis B vírus

A hepatitis B felszíni antigén (HBsAg) pozitív aránya a HBV-vakcina indukciója előtt született iskoláskorban 3,2% volt 1988-ban. De az arány 0,9% -ra csökkent egy született csecsemő és kisgyermek felmérésében (Szöul területén, 1995). a vakcina kiváltása után [12,13]. Jelenleg az óvodás korú házi gyermekekben a pozitív hepatitis B felületi antitest (HBsAb) 70-80% -a van. A HBsAg pozitív aránya 20-as években 0,4%, serdülőknél pedig 0,2% [14]. De esetenként találkozhatunk HBV fertőzésben szenvedő gyermekekkel járóbeteg-szakrendeléseken.

A gyermekkorban a HBV átterjedésének leggyakoribb útja a HBsAg-pozitív anya vertikális fertőzése [15]. A vertikálisan fertőzött gyermekek több mint 90% -ánál krónikus HBV-fertőzés alakul ki. Természetes történelmükben az immun tolerancia fázisból az immun clearance fázisba történő áttérés a betegek 15% -ánál fordul elő 20 éves kor előtt [16]. Az immun tolerancia fázis a normális AST, ALT, pozitív HBeAg és a szérum HBV DNS magas koncentrációjának időszaka. Az immun clearance fázis az emelkedett AST, ALT, pozitív HBeAg és a HBV DNS csökkenő koncentrációjának periódusát jelenti. Immun clearance fázisban az AST és az ALT átlaga 3-4-szeresére növekedhet az immun tolerancia fázishoz képest [15,17].

Más vírusos szisztémás fertőzés okozta hepatitis

Gyakran tapasztalhatjuk a betegséget vírusos légúti fertőzésben és vírusos gastroenteritisben szenvedő gyermekeknél [1]. A betegség általában lázzal jár. A legtöbb betegnek nincs más májműködési zavara, az emelkedett AST és ALT kivételével. Ritkán az AST és az ALT 10-20-szor magasabb, mint a normál érték. Ebben az esetben 6-12 hónapig tarthat, amíg az enzimek normalizálódnak. A vírusok azonosíthatók polimeráz láncreakcióval légúti fertőzés vagy gasztroenteritis esetén. Előfordulhat citomegalovírus vagy Epstein bar vírus által okozott hepatitis, és ezeknek a vírusoknak az azonosítására szükséges vizsgálatok szükségesek [1].

Wilson-kór

A Wilson-kór autoszomális recesszív genetikai rendellenesség, amelyet a réz kiválasztásának nehézsége okoz az epevezetékben a májsejtből, és máj- és neurológiai betegség kíséri [18]. A gyermekek hazai elterjedtsége 37 000 főre vetítve körülbelül 1. Kelet-Ázsiában, beleértve Koreát is, a leggyakoribb mutáció az ATP7B gén R778L (Arg778Leu) [19]. A betegség általában 5 éves koráig nem mutat rendellenes májműködést. Tehát a legtöbb beteg az általános vagy a középiskola állapotfelmérése során rendellenes májfunkciójú járóbeteg-szakrendeléseket keres fel. Különösen akkor, ha kóros májfunkciójú testvérek együtt látogatják a klinikát, könnyen gyaníthatjuk a Wilson-kórt. A betegek többségében az emelkedett AST és ALT szinteken kívül más májműködési zavarokat nem észlelnek. A szűrővizsgálat a szérum ceruloplazmin mértéke. Ha az érték 20 mg/dl alatt van, akkor a megerősítő tesztet el kell végezni. A betegeknek egész életen át szedniük kell a Wilson-kór kezelését. Szerencsére, ha a betegséget diagnosztizálják, mielőtt neurológiai szövődményekkel járna, a legtöbb beteg életében megőrizheti egészségét. A Wilson-kór korábbi diagnózisa megakadályozhatja a súlyos neurológiai szövődményeket. Ezért a gyanú és a diagnózis kulcsfontosságú a Wilson-kór szempontjából.

Alkoholmentes zsírmájbetegség

A legtöbb NAFLD-t elhízott gyermekeknél fedezik fel. Yang és mtsai. [20] beszámolt arról, hogy a NAFLD-ben szenvedő 111 gyermekből 33-ban emelkedett májenzimek és nem alkoholos steatohepatitis volt. Ilyen módon a klinikákat látogató elhízott gyermekeknél általában fennáll a rendellenes májműködés lehetősége. Egyéb rendellenes májfunkciók ritkák, kivéve a megemelkedett májenzimeket. Ha az étrend, a testmozgás, az élet és az elme szokásait megfelelően kezeljük, javul az elhízás, és ezt követi a májfunkció normalizálása.

Kóros bilirubin anyagcserével járó betegségek

A csak sárgaságú, megemelkedett májenzimszint nélküli betegségeket két csoportra osztják [8]. Az egyik a megnövekedett közvetett bilirubinszintű betegség. Ide tartozik a Gilbert-szindróma, valamint a Crigller Najjar I. és II. A másik a megnövekedett közvetlen bilirubinszintű betegség. Ez magában foglalja a Rotor szindrómát és a Dubin-Johnson szindrómát.