A multidiszciplináris táplálkozási gasztroenterológiai klinikák értéke a bélelégtelenség és más gyomor-bélrendszeri betegek számára

Ajay Kiran Muddu

1 Gasztroenterológiai Osztály, Southampton General Hospital, Southampton, Egyesült Királyság

Michael A Stroud

2 Southamptoni Egyetemi Kórház NHS Trust, Southamptoni Orvostudományi Egyetem és Southampton NIHR Táplálkozás, Étrend és Életmód Orvostudományi Kutatóegység, Southampton, Egyesült Királyság

Absztrakt

Az elmúlt években folyamatosan nőtt a járóbetegek száma, akiknek bizonyos fokú krónikus bélelégtelenségük volt (IF), 1 amelyet a bél működésének csökkenése jellemez, ami képtelenség fenntartani a fehérje-energia, a folyadék, az elektrolit vagy a mikroelemek egyensúlyát. 2 3 IF előfordulhat a műtéti reszekció következtében eredő rövid bél szindrómával (SBS), károsodott bélmozgással vagy károsodott nyálkahártya felszívódási funkcióval, bár egyes esetekben e tényezők kombinációja érvényes. Fontos megbecsülni, hogy hasonlóan más szervi diszfunkciókhoz, például veseelégtelenséghez, az IF lehet részleges vagy teljes, visszafordítható vagy visszafordíthatatlan, és az IF súlyossága és reverzibilitása minden esetben meghatározza, hogy a parenterális táplálás (PN) és/vagy intravénás folyadékra van szükség az egészség megőrzéséhez, vagy elegendőek-e az orális táplálék-kiegészítők, az étrend módosítása és/vagy az orális farmakológiai intézkedések.

Az IF-ben szenvedő betegek összetettek és hatékonyak; a kezelésnek tartalmaznia kell: a mögöttes orvosi vagy műtéti állapot kezelését, ha lehetséges; a beteg táplálkozásának és folyadékbevitelének optimalizálása a rendelkezésre álló legkevésbé invazív módszerrel; valamint a mesterséges táplálkozásból adódó komplikációk megelőzése vagy kezelése, ha erre szükség van. 4

Mód

A kombinált táplálkozási gasztroenterológiai klinika beutalási kritériumai széles körűek voltak, de minden krónikus IF-ben szenvedő beteget befogadott, kezdve az étrend módosítását és/vagy orális kiegészítőket igénylőektől az otthoni enterális tubusos táplálást vagy otthoni parenterális táplálást (HPN) igénylő betegekig. Ezen túlmenően a klinikát alkalmanként alkalmazták más, speciális klinikai táplálékot igénylő betegek (pl. Nagyon jelentős alultápláltsággal rendelkező étkezési rendellenességgel rendelkező betegek) áttekintésére.

Adatgyűjtés és meghatározások

A klinikai információkat retrospektíven gyűjtötték a táplálék-gasztrointesztinális klinikán részt vevő betegek eseti feljegyzéséből 2008. augusztus 1. és 2009. július 31. között egyéves időtartam alatt. A betegeket a betegadminisztrációs rendszer felülvizsgálatával létrehozott klinikai listákból azonosították. Mivel minden aktív nyomon követés alatt álló beteg legalább havonta 6 havonta találkozik, úgy becsülték, hogy a végső adatállomány gyakorlatilag az összes beteget képviseli, amelyet a táplálkozási klinika aktívan kezel. Az összegyűjtött adatok magukban foglalták a nemet, az életet a klinika legutóbbi kinevezésénél, a helyi vagy a felsőfokú beutalást, az elsődleges diagnózist, az alapul szolgáló IF okát (adott esetben) és a szükséges táplálkozási támogatást.

Az AGA betegelégedettségi felmérés 6 alapján a betegek elégedettségi felméréseit az összes beteg elégedettségének meghatározása céljából kiküldtük, módosítva annak meghatározására, hogy a betegek a kombinált multidiszciplináris felülvizsgálatot részesítették-e előnyben az elkülönített felülvizsgálat mellett, és hogy ez csökkentette-e a szükséges kórházi látogatások teljes számát, és így befolyásolta-e kevésbé a normális életen. A betegelégedettségi kérdőív területei a klinikai megbeszélések várakozási idejére, a recepció személyzetének szakszerűségére, arra vonatkoztak, hogy a betegek úgy érezték-e, hogy meghallgatták az aggodalmaikat, mennyire magyarázták a diagnózist, a kezelési tervet és az esetleges eljárásokat, és hogy a beteg érezte-e magát. egészségük javult a konzultáció eredményeként. A betegeket arra kérték, hogy jelezzék elégedettségüket egy adott állítással szemben, 1–5 skálán, az 1 pedig azt, hogy a beteg egyáltalán nem elégedett, és 5 azt, hogy a beteg nagyon elégedett. A betegek lehetőséget kaptak arra is, hogy szabad szöveges észrevételeket tegyenek a szolgáltatással kapcsolatban, és hogyan lehetne ezen javítani. A beérkezett észrevételeket témák szerint csoportosítottuk a betegelégedettségi kérdőívben feltett kérdések alapján.

Eredmények

Alapadatok és a beteg jellemzői

Az 1 éves ellenőrzési időszakban 73 beteg vett részt a táplálkozási gasztrointesztinális klinikán. A medián életkor 55 év volt (18–88 év között), a női és férfi arány 2,65 (53 nő, 20 férfi).

A betegek többsége saját kórházunk mintegy 500 000 körüli vonzáskörzetében élt, 73-ból csak 19-et utaltak a Wessex régió más konzultációs gasztroenterológusaihoz. A klinikán részt vevő 73 beteg közül 63-ban valamilyen fokú krónikus irreverzibilis IF volt, az 1. táblázatban felsorolt fő diagnózisokkal. Az IF hátterében álló diagnózisok elsősorban a gyulladásos bélbetegség és a hasi műtét szövődményei voltak.

Asztal 1

Az IF-vel rendelkező táplálkozási klinikák fő diagnózisai

Gyulladásos bélbetegség	23	36.5
Sebészeti szövődmények, amelyek IF-t eredményeznek	11.	17.5
Diszmotilitás	4	6.3
A bariatri műtét után másodlagos alultápláltság	4	6.3
Mesenterialis infarktus	3	4.8
Scleroderma	3	4.7
Sugárzási bélgyulladás	2	3.2
HA más okok miatt	13.	20.6
Teljes	63	100

IF, bélelégtelenség.

A 63 beteg IF-jének mechanizmusa a következő volt: SBS (77,7%); diszmotilitás (15,9%); bélelzáródás (1,6%) és enterokután fistulák (4,8%).

A 2. táblázat összefoglalja a táplálkozási gasztroenterológiai klinikánkra utalt IF betegeknél szükséges táplálkozási támogatás típusát. A 63 betegből harmincnyolcat enterális vagy intravénás támasz nélkül kezeltek, csak 14-nek volt szüksége HPN-re, további háromnak intravénás folyadékra. Tizenhét beteget eredetileg más központokból irányítottak, hogy fontolóra vegyék a HPN megkezdését, de ezek közül nyolcban (47%) elkerülhető volt az intravénás támogatás szükségessége az 1. háttérmagyarázatban összefoglalt módszerekkel.

2. táblázat

Táplálkozási támogatás szükséges IF-ben szenvedő betegeknél

LocalTertiaryTotal

Csak az étrend kezelése	20	5.	25
Csak szájon át alkalmazott táplálék-kiegészítők	6.	0	6.
Glükóz/sóoldat	6.	1	7
Enterális tubus etetés	6.	2	8.
Intravénás folyadékok	1	2	3
Házi parenterális táplálás	7	7	14

IF, bélelégtelenség.

1. rovat

—Az IF-ben szenvedő betegek kezelésében figyelembe veendő megközelítések

▶ Értékelje a megmaradt bél hosszát és működését
▶ Egyéb okok kizárása/kezelése, amelyek hozzájárulhatnak az IF-hez (pl. Aktív IBD, vékonybél túlnövekedése, entero-enterális fistula)
▶ Minimálisra csökkentse a gyors tranzit mozgásgátló gyógyszerek használatával (pl. Nagy dózisú loperamid 2–8 mg naponta négyszer ± kodein-foszfát 30–60 mg naponta négyszer)
▶ Adjon antiszekretoros gyógyszereket, ha nagy kimenetelű sztóma, például 40 mg omeprazol naponta egyszer
▶ Csökkentse az orális hipotóniás folyadékokat (kiegészítő glükóz/sóoldat napi 500 ml-re korlátozásra szorulhat - lásd alább)
▶ Tanácsot adjon a betegeknek glükóz/sóoldat (pl. Szent Márk oldat/dupla erősségű dioralyte) használatáról, legfeljebb 1 vagy alkalmanként 1,5 l/nap
▶ Gondoskodjon a teljes étrendi értékelésről és szükség szerint táplálkozási támogatásról, lehetővé téve a rövid bél másodlagos felszívódását
▶ Figyelje a táplálkozási, hidratációs és elektrolit állapotot, különösképpen a vizelet nátriumszintjének normalizálása céljából a sztómás betegeknél

Táplálkozási támogatás nem IF betegekben

Tíz táplálkozási gasztroenterológiai klinikán részt vevő betegnél nem volt IF, négynek étkezési rendellenességei jelentős alultápláltságot eredményeztek, hatnak pedig orális bevitele gyenge a neurológiai állapotok miatt. Ezen betegek közül ötnek hosszú távú enterális tubus-etetésre volt szüksége, háromnak orális táplálék-kiegészítőkre, kettőjüket pedig csak étrendi módosításokkal kezelték.

A betegek elégedettsége

Sajnos a 73 beteg közül csak 20 töltötte ki a betegelégedettségi kérdőívet - a válaszadási arány 27% volt. Mindazonáltal az általános betegelégedettségi pontszámok magasak voltak az összes tartományban, az átlagos pontszám 4,42 és a tartomány 4,1-4,65 volt. A legalacsonyabb pontszámot a várakozási idő kapta, szabad szöveges megjegyzésekkel, amelyek szerint nehéz volt elfogadható időpontot elérni ésszerű időn belül, és mivel a klinikát meghatározott napszakban tartották, nehéz lehetett részt venni a találkozón. A legmagasabb pontszámot arról kapták, hogy a páciens mennyire érezte jól kezelhetőségét, a csapat személyes modora, valamint az eljárások, diagnózisok és kezelések mennyire voltak megmagyarázva.

A kombinált multidiszciplináris felülvizsgálatot a betegek többsége előnyösnek érezte, 17 beteg (85%) egyetértett vagy határozottan egyetértett abban, hogy inkább a táplálkozási gasztroenterológiai klinikán látják őket, mint egy általános gasztroenterológiai klinikával vagy más járóbeteg-ellátással. Tizenhat beteg (80%) úgy vélte, hogy a táplálkozási klinika felülvizsgálata csökkentette a klinikán való részvétel számát, míg 14 (70%) úgy vélte, hogy a táplálkozási klinikán végzett felülvizsgálat kevésbé befolyásolja életüket, mint külön klinikákon.

Vita

Ez a tanulmány az összetett IF kezelésének és a táplálkozási támogatással kapcsolatos egyéb problémák kezelésének tapasztalatairól számol be egy év alatt. Az IF-vel foglalkozó kohorszunk betegdemográfiája és mögöttes diagnózisa hasonló a korábban egyetlen és többközpontú vizsgálatokban korábban közzétettekhez. 7 8 A klinikára beutalókat főként helyi orvosok kapták, viszonylag kevés tercier beutalással, amelyek elsősorban betegek voltak, akiknek hosszú távú intravénás támogatásra, például HPN-re volt szükségük. Valójában azonban ez gyakran nem történt meg, mert a „HPN-beutalók” kezelése a klinikán való részvételük előtt gyakran nem volt optimális, különösen az SBS-ben szenvedő betegek esetében, akiket gyakran „folyadékfogyasztásra” ösztönöztek - ez egy lépés, amely gyakran rontja a gyomor-bélrendszeri veszteségeket, és ezáltal fokozza a kiszáradás, a sóhiány és az intravénás támogatás szükségességét.

Az 1. rovatban felsorolt intézkedések alkalmazásával sok esetben jelentősen javítani tudtuk a táplálkozási állapotot és csökkenteni a szükséges táplálkozási támogatás szintjét. Ez különösen releváns volt a harmadlagos beutalók esetében, amelyekben a kifejezetten a beutalt betegek csaknem felében meg tudtuk akadályozni a HPN megkezdésének szükségességét ennek az invazív és költséges terápiának a megkezdéséhez. Adataink ezért kérdéseket vetnek fel a körzeti általános kórházi gasztroenterológusok szaktudásának szintjével kapcsolatban az IF kapcsán, amely probléma valószínűleg a strukturált táplálkozási képzés jelenlegi hiányának tudható be. 9.

A betegek kombinált multidiszciplináris áttekintése elengedhetetlen volt a táplálkozási gasztroenterológiai szolgáltatás sikeréhez, mivel lehetővé tette a gasztroenterológusok, dietetikusok és táplálkozási nővérek közötti hatékony kommunikációt, és lehetővé tette, hogy minden beteg számára világos, optimális kezelési tervet alkossanak. Ez lehetővé tette a betegek hatékonyabb oktatását, különösen az IF-vel kapcsolatos betegtájékoztatók fejlesztésével az SBS-ről és más témákról. 10 Az individualizált dietetikai tanácsok és a betegtájékoztatók kombinációja korábban bizonyítottan javítja a betegek eredményeit. 11 A kombinált áttekintés csökkentette a beteg számára szükséges klinikai rendelések számát is, és bár a betegek elégedettségi adatai korlátozottak voltak, határozottan azt javasolták, hogy a betegek inkább egy olyan kombinált multidiszciplináris megközelítést részesítsenek előnyben, amely csökkenti az életükre gyakorolt hatást és lehetővé teszi számukra az állapotuk jobb megértését. . A betegelégedettségi felmérésünk nagyon csalódást okozó válaszadási aránya annak tudható be, hogy a betegeket postai úton küldték el a kérdőívekről, és előre kért borítékban kérték őket visszaadásra, és a jövőben azt tervezzük, hogy a klinika felülvizsgálata után azonnal a betegek visszajelzését kérjük. a válaszadási arány javítása érdekében.

Javasolt hálózati struktúra. HPN, otthoni parenterális táplálás; IF, bélelégtelenség; IV, intravénás; NSCG, Nemzeti Szakosított Megbízási Csoport; TPN, teljes parenterális táplálás.

Összefoglalva, megmutattuk, hogy egy kombinált multidiszciplináris speciális táplálkozási gasztroenterológiai klinika jól működik, és lehetővé teszi az IF-ben szenvedő betegek túlnyomó többségének kezelését a PN igénybevétele nélkül. A szolgáltatást a betegek részesítik előnyben, és csökkenti a szükséges kórházi időpontok számát.

Lábjegyzetek

Versenyző érdeklődési körök: Egyik sem.

Származás és szakértői értékelés: Nem lett megbízva; külső szakértői vélemény.