A műtét utáni akut veseelégtelenség előrejelzői nem szívműtét után korábban normál vesefunkciójú betegeknél

Sachin Kheterpal, Kevin K. Tremper, Michael J. Englesbe, Michael O’Reilly, Amy M. Shanks, Douglas M. Fetterman, Andrew L. Rosenberg, Richard D. Swartz; A műtét utáni akut veseelégtelenség előrejelzői nem szívműtét után korábban normál vesefunkciójú betegeknél. Aneszteziológia 2007; 107: 892–902 doi: https://doi.org/10.1097/01.anes.0000290588.29668.38

Hivatkozási fájl letöltése:

A szerzők a műtét utáni akut veseelégtelenség incidenciáját és kockázati tényezőit vizsgálták a korábban nem normális veseműködésű betegeknél a súlyos nem szívizom műtétek után.

Felnőtt betegeket, akik súlyos nem szívizomműtéten esnek át, preoperatív számított kreatinin-clearance 80 ml/perc vagy annál nagyobb értékkel, prospektív, megfigyeléses vizsgálatba vonták egyetlen felsőoktatási intézményi kórházban. A betegeket az első 7 posztoperatív napon követték akut veseelégtelenség kialakulásában (meghatározva, hogy a számított kreatinin-clearance 50 ml/perc vagy kevesebb). A betegek preoperatív jellemzőit és az intraoperatív érzéstelenítés kezelését értékelték akut veseelégtelenséggel társulások szempontjából. A harminc napos, a 60 napos és az 1 éves minden okból bekövetkező halálozást is értékeltük.

2003 és 2006 között összesen 65 043 esetet tekintettek át. Ezek közül 15 102 beteg teljesítette a befogadási kritériumokat; 121 betegnél akut veseelégtelenség alakult ki (0,8%), 14 esetben pedig vesepótló kezelésre volt szükség (0,1%). Hét független preoperatív prediktort azonosítottak (P

Számos olyan preoperatív prediktorról, amelyről korábban beszámoltak, hogy szívműtét után akut veseelégtelenséggel társulnak, a nem szívműtétet követően akut veseelégtelenséget is kimutattak. A vazopresszor és a vizelethajtók alkalmazása akut veseelégtelenséggel is jár.

AKUT veseelégtelenség (ARF) az összes kórházi beteg kb. 1–5% -ában fordul elő, és egyre gyakoribbá válik. 1–3. Az ARF kialakulása köztudottan növeli a költségeket, a tartózkodás időtartamát és a mortalitást.1 Különféle prediktív modelleket fejlesztettek ki a szívműtéten áteső betegek rétegződésének kockázata érdekében.4,5A nem szívsebészeti műtétek populációjában az ARF-re vonatkozó néhány közzétett adat csak a magas kockázatú aorta-eljárásokra korlátozódik. 6,7 Nincsenek nagy tanulmányok a nem-szívizom, nem érrendszeri műtétek utáni veseműködési zavarokkal. A kardiopulmonális bypass egyedülálló patofiziológiát indukál a szívsebészeti betegeknél. 8 Ennek eredményeként nem helyénvaló azt feltételezni, hogy a nem szívműtét utáni ARF kockázati tényezői megegyeznek a szívműtét utáni kockázati tényezőkkel. Ezenkívül egyetlen tanulmány sem fókuszált korábban normálisan mért vesefunkciójú betegekre.

A veseműködési zavarok tanulmányozását a meghatározások nagy eltérései vitatják. Az egyértelmű végpontok, például a vese-helyettesítő terápia, alábecsülik a csökkent glomeruláris szűrési sebesség klinikai hatását. A szérum kreatinin azért küzd, hogy tükrözze a gyorsan változó veseállapot, etnikai háttér, nem és életkor miatti variációkat. Mindazonáltal a számított kreatinin-clearance a vesefunkció pontosabb mérőszámának bizonyult, amely magában foglal bizonyos betegközi eltéréseket.

Ebben a tanulmányban arra törekedtünk, hogy meghatározzuk a műtét utáni ARF előfordulását és kockázati tényezőit a súlyos, nem szívműtét után, korábban normál vesefunkciójú betegek körében. Továbbá megvizsgáltuk az ARF és az intraoperatív hemodinamikai kezelés, az oliguria és a diuretikus beadás közötti összefüggéseket. Feltételeztük, hogy a szívműtét után az ARF-hez társuló társbetegségek közül számos is preoperatív prediktora lehet az ARF-nek a nem szívműtét után. 4,5,10.

Anyagok és metódusok

1. táblázat: Preoperatív betegjellemzők

Az intraoperatív hemodinamikai monitorozási adatokat egy automatizált, validált elektronikus interfészen keresztül szereztük be a fiziológiai monitoroktól (Solar 9500®; General Electric Healthcare). Az interfész percenként egy invazív artériás katéteres vérnyomásmérést és minden neminvazív vérnyomásmérést rögzít. Minden intraoperatív érzéstelenítési rekordot egymást követő 5 perces korszakokra osztottunk. Kiszámítottuk a medián szisztolés vérnyomást (SBP) és az átlagos artériás nyomást (MAP) minden 5 perces korszakra. A medián érték 5 percen keresztüli használata kiszűri a korlátozott klinikai jelentőségű monitorozási artefaktumokat és az átmeneti hipotenziót. 18 Ezeket a medián értékeket összehasonlítottuk az abszolút hipotenziós határértékekkel: SBP kevesebb, mint 80, kevesebb, mint 70, és kevesebb, mint 60, és a MAP kevesebb, mint 60, kevesebb, mint 50 és kevesebb, mint 40. Ezenkívül a medián értékeket összehasonlították a történelemben dokumentált és a fizikailag dokumentált preoperatív vérnyomással is, hogy a hipotenzió értékelhető legyen ehhez az alapszintű vérnyomáshoz: SBP 30%, 40% és 50 % csökkenés és a MAP 30%, 40% és 50% csökkenés. Az abszolút és relatív hipotenziós határértékek alatti korszakok számát minden esetben kiszámoltuk.

A vazopresszor bolusok teljes számát „ekvipotens” dózisokként számoltuk: fenilefrin (100 μg), efedrin (5 mg) és epinefrin (10 μg). A vazopresszor infúzió beadása külön klinikai adatelem volt, amelyet logikai változóként elemeztünk. Az egyes esetekről rögzített további intraoperatív adatok magukban foglalták a mannit vagy furoszemid beadását, a vizeletmennyiséget és az órákban mért teljes időtartamot.

A mortalitást a betegek azonosításával vezették le a Társadalombiztosítási Igazgatóság Death Master File-jában (USA Kereskedelmi Minisztériuma, Springfield, VA). Ez a nyilvánosan elérhető adatbázis az összes halálesetet társadalombiztosítási szám szerint sorolja fel, és gyakran használják minden okból elhullást kereső pénzügyi intézmények és egészségügyi kutatók. 19 Ha a beteget megtalálták a Death Master File-ban, a halál dátumát összehasonlították a műtét dátumával állapítsa meg a 30 napos, a 60 napos és az 1 éven át tartó összes halálozást. A Death Master File nem tartalmaz adatokat a halál konkrét okairól. Az elemzés részeként nem végeztek elemzést a halál konkrét okaira vonatkozóan.

Statisztikai analízis

3. táblázat: Sebészeti beavatkozás típusa posztoperatív akut veseelégtelenségben szenvedő betegek körében (n = 121)

Az 1. táblázat tükrözi a teljes adatok százalékos arányát minden egyes értékelt változó esetében. Két változó kivételével az adatok kitöltési aránya legalább 99% volt. A kollinearitás-diagnosztika egy 30 fölötti állapotindexet tárt fel, ezért kétváltozós korrelációs mátrixot használtunk olyan változók azonosítására, amelyek magas páros korrelációja 0,70 vagy annál nagyobb. Három párot azonosítottak: korábbi koszorúér-revaszkularizáció és korábbi érsebészeti kórelőzmények, korábbi érsebészeti előzményeket a magasabb prevalencia miatt választottak; preoperatív kiindulási SBP és kiindulási MAP, a kiindulási SBP-t a klinikusok gyakoribb használata miatt választják; és a kiindulási MAP és a kiindulási diasztolés vérnyomás, a kiindulási MAP kiválasztásával. Ezen korrelációs kiigazítások után a legnagyobb korrelációs index 14, a legmagasabb páronkénti korreláció 0,63 volt.

A klinikai használhatóság javítása érdekében súlyozatlan kockázati faktor skálát hoztak létre ezen kockázati tényezők alapján. A modellben azonosított két folytonos változót, a testtömeg-indexet és az életkort ROC-görbékkel értékelték egy vágási pontra, és optimális érzékenységet és specifitást tártak fel 32 kg/m 2 vagy annál nagyobb testtömegindexnél (érzékenység = 0,50 és specificitás = 0,67) és 59 éves vagy annál idősebb (érzékenység = 0,56 és specificitás = 0,77). A betegeknek minden egyes kockázati tényezőhöz egy pontot rendeltek. A ROC görbe elemzése 0,73 ± 0,03 AUC-t mutatott (3. ábra). Értékelték az egyes kockázati tényezők kockázati arányait (4. ábra). A betegeket a preoperatív I., II., III. Vagy IV. Kockázati osztályba sorolták, ha pontosan 0, pontosan 1, pontosan 2 vagy 3 vagy több kockázati tényezővel rendelkeztek. Az ARF előfordulása a kockázati osztály növekedésével nőtt, valamint az ARF kialakulásának kockázati aránya: 0,3, 0,5, 1,3 és 4,3% (4. táblázat).

3. ábra: Az akut veseelégtelenség kockázati tényezőinek érzékenységét és specifitását kiértékelő súlyozatlan vevő működési karakterisztika (ROC) görbe. A betegnek egy független preoperatív prediktor mindegyikéhez egy pontot rendeltek: életkor ≥59 év, sürgősségi műtét, májbetegség, testtömeg-index ≥32 kg/m 2, magas kockázatú műtét, perifériás érelzáródás és krónikus obstruktív tüdőbetegség krónikus hörgőtágító terápiát igényel. Az akut veseelégtelenségre vonatkozó előrejelzési pontszám azon a tényezőn alapult, hogy egy ilyen rizikófaktor hány beteggel rendelkezett. A ROC görbe segíti a szakembereket a teszt értékének értékelésében és a megfelelő határérték megállapításában a tesztek számára, amelyek egy pontszámtartományt tartalmaznak. A súlyozatlan preoperatív prediktor ROC görbe görbe alatti területe 0,73 ± 0,03 volt.

3. ábra: Az akut veseelégtelenség kockázati tényezőinek érzékenységét és specifitását kiértékelő súlyozatlan vevő működési karakterisztika (ROC) görbe. A betegnek egy független preoperatív prediktor mindegyikéhez egy pontot rendeltek: életkor ≥59 év, sürgősségi műtét, májbetegség, testtömeg-index ≥32 kg/m 2, magas kockázatú műtét, perifériás érelzáródás és krónikus obstruktív tüdőbetegség krónikus hörgőtágító terápiát igényel. Az akut veseelégtelenségre vonatkozó előrejelzési pontszám azon a tényezőn alapult, hogy a beteg hány ilyen kockázati tényezővel rendelkezik. A ROC görbe segíti a gyakorlatot végzőket a teszt értékének értékelésében és a megfelelő határérték megállapításában a tesztek számára, amelyek egy pontszámtartományt tartalmaznak. A súlyozatlan preoperatív prediktor ROC görbe görbe alatti területe 0,73 ± 0,03 volt.

4. ábra. Postoperatív akut veseelégtelenség kockázati tényezők. A postoperatív akut veseelégtelenség hét független preoperatív prediktorát azonosítottuk egy teljes modell fit logisztikus regressziós modell alkalmazásával. Az egyes kockázati tényezőkre vonatkozó kockázati arányt (± 95% konfidenciaintervallum) az akut veseelégtelenség kialakulásának esélyeinek összehasonlításával vezettük le egy adott rizikófaktorral rendelkező és anélkül. COPD = krónikus obstruktív tüdőbetegség, amely krónikus hörgőtágító terápiát igényel; PVOD = perifériás vaszkuláris okkluzív betegség.

4. táblázat: Akut veseelégtelenség gyakorisága és kockázati aránya a preoperatív kockázati tényezők száma alapján

Az akut veseelégtelenség, anélkül, hogy vesepótló terápiára lenne szükség, a kritikus betegek és a műtét utáni szívsebészeti betegek megnövekedett halálozásával jár együtt. 28,40 Adataink elsőként utalnak hasonló és klinikailag fontos összefüggésre az ARF és a megnövekedett posztoperatív mortalitás között a nem szívműtétekben. Az ARF betegek részletes hajlandósági pontszámának megfeleltetése a nem ARF kohorszokkal két olyan betegcsoportot hozott létre, amelyek nemcsak az ARF preoperatív prediktorok, hanem más társbetegségek, például a koszorúér-betegség és az operatív jellemzők, például az eset időtartama szempontjából is hasonlóak voltak (6. táblázat). . A testtömeg-index és a krónikus obstruktív tüdőbetegség szignifikáns különbséget mutatott a két csoport között annak ellenére, hogy a hajlam pontszámok megegyeztek. Ez a részletes ötjegyű hajlam pontszámok egyeztetése ellenére is lehetséges. Mindazonáltal a megfigyelt 30 napos, 60 napos és 1 éves összes okozó mortalitás szignifikánsan magasabb volt az ARF csoportban, és nehéz kizárólag ezeknek a különbségeknek tulajdonítani (6. táblázat).

A fent említett korlátozások ellenére a tanulmány betekintést nyújt a korábban nem vizsgált területekre. A nem szívműtét utáni ARF kockázati tényezőinek azonosításával ma már képesek vagyunk a betegek és klinikusaik számára megbecsülni az ARF kockázatát; ez kritikus lehet a műtéti tervezés, tanácsadás és beleegyezés folyamata során. Ezenkívül a magas kockázatú betegek azonosítása lehetővé teszi az intraoperatív specifikus kezelési technikák és terápiák prospektív, randomizált vizsgálatát. Ezenkívül független összefüggést azonosítottunk a vazopresszor vagy diuretikumok perioperatív beadása és az ARF között, amely megállapítás további vizsgálatot igényel az ok-okozati összefüggések tekintetében. Végül be tudtuk mutatni, hogy az ARF függetlenül társul a megnövekedett mortalitással a nem szívműtétek során.