A posztoperatív akut vesekárosodás kockázata ortopédiai műtéten áteső betegeknél - kockázati pontszám kialakítása és validálása, valamint az akut vesekárosodás hatása a túlélésre: megfigyelési kohortos vizsgálat

Absztrakt

Tanulmányi kérdés Mennyi az akut vesekárosodás előrejelzett kockázata az ortopédiai műtét után, és befolyásolja-e a rövid és a hosszú távú túlélést?

Mód A kohorsz Skóciában, a Tayside-i Nemzeti Egészségügyi Szolgálatban élő felnőttekből állt, akiket 2005. január 1. és 2011. december 31. között ortopédiai műtéten estek át. A modellt 6220 betegen (két kórház) dolgozták ki, és egy harmadik kórházból 4395 betegen kívül validálták. Számos preoperatív változót választottak ki a jelölt prediktorok számára, az irodalom, a klinikai szakértelem és az ortopédiai műtéti környezetben való rendelkezésre állás alapján. A fő eredmények az akut vesekárosodás (1-3. Stádium) bármilyen súlyosságának kialakulása voltak az első posztoperatív héten, valamint 90 napos, egyéves és hosszabb távú túlélésen belül.

Tanulmányi válasz és korlátozások A logisztikus regressziós elemzés segítségével az akut vesekárosodás független előrejelzői az idősebb kor, a férfi nem, a cukorbetegség, az előírt gyógyszerek száma, az alacsonyabb becsült glomeruláris szűrési sebesség, az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok vagy az angiotenzin-receptor blokkolók használata, valamint az Amerikai Aneszteziológusok Társasága. A modell megjósló teljesítménye a diszkrimináció szempontjából jó volt (C statisztika 0,74 a fejlesztési kohorszban, 0,70 a validációs kohorszban). A kalibráció jó volt a fejlődési kohorszban és az újrakalibrálás után a validációs kohorszban. Csak a legmagasabb kockázatokat jósolták túl. A túlélés rosszabb volt akut vesekárosodásban szenvedő betegeknél, összehasonlítva azokkal, akiknél nem volt (korrigált kockázati arány 1,53, 95% konfidencia intervallum 1,38–1,70). Ez leginkább rövid távon volt észrevehető (kiigazított kockázati arány: 90 nap 2,36, 1,94 és 2,87), és az idő múlásával csökkent (90 nap-egy év 1,40, 1,10–1,79;> 1 év 1,28, 1,10–1,48). A modell rutinszerűen gyűjtött adatokat használt az ortopédiai műtét beállításában, ezért nem voltak olyan változók, amelyek potenciálisan javíthatják a prediktív teljesítményt. A könnyen elérhető előrejelzők azonban könnyen alkalmazhatóvá teszik a modellt.

Amit ez a tanulmány kiegészít Az akut vesekárosodás hét prediktorából álló preoperatív kockázat-előrejelzési modellt fejlesztettek ki, jó prediktív teljesítménnyel az ortopédiai műtéten áteső betegeknél. A túlélés még enyhe (1. stádiumú) posztoperatív akut vesekárosodás esetén is szignifikánsan gyengébb volt.

Finanszírozás, versengő érdekek, adatmegosztás Az SB támogatást kapott Tenovus Tayside-tól, a Fő Tudományos Irodától, valamint a Glasgowi Orvosok és Sebészek Királyi Kollégiumától; A PT támogatást kap a Novo Nordisk, a GlaxoSmithKline és a Skót Gyógyszerkonzorcium Új Gyógyszerügyi Bizottságától. További adatok nem állnak rendelkezésre.

Bevezetés

Az akut vesekárosodás 5-ből 1 embert érint a kórházi tartózkodás alatt1, és az állapot jelentősen megnövekedett halálozással jár. Egyre több bizonyíték azt mutatja, hogy az akut vesekárosodás még enyhe, átmeneti foka is társul mind a megnövekedett hosszú távú halálozáshoz, mind a krónikus vesebetegség jövőbeli fejlődéséhez, függetlenül más tényezőktől. 2 3 4 5 Ezen káros egészségügyi eredmények mellett akut vesekárosodás jelentős gazdasági hatása van. A megnövekedett költségek a kórházi tartózkodás megnövekedett időtartamából, a vizsgálatok számának növekedéséből, az intenzív osztályra történő felvételből és a vesepótló terápiából származnak. A Nemzeti Egészségügyi Szolgálat akut vesekárosodásának éves költségeit az Egyesült Királyság egész területén (a közösségben előforduló eseteket nem számítva) 434 millió font (664 millió dollár; 603 millió euró) és 620 millió font között becsülik.

Kidolgoztunk és validáltunk egy kockázati pontszámot, hogy megjósoljuk a posztoperatív akut vesekárosodást ortopédiai műtéten áteső betegeknél, és ezáltal azonosítsuk a magas kockázatú embereket a műtét előtt. A kockázati pontszám lehetséges fontosságának kiemelésére megvizsgáltuk az akut vesekárosodás hatását mind a rövid, mind a hosszú távú túlélésre.

Mód

Vizsgálati populáció

A kockázat-előrejelzési modellhez fejlesztési és validációs kohortot használtunk. A fejlesztési kohorszba minden olyan 18 évesnél idősebb felnőtt beletartozott, akik 2005. január 1-jétől Dundee (Skócia Ninewells Kórház) nagy szomszédos kórházában vagy a szomszédos kis kórházban (Stracathro Kórház) 2005. január 1-jétől 2011. december 31-én, és akik az NHS Tayside régiójában éltek vagy haltak meg. A külső validáláshoz a skóciai másik kórház (Perth Royal Infirmary) betegeit vettük fel az validációs kohorszba. Mindkét kohorszból kizártuk azokat a betegeket, akiknél hiányzott a preoperatív vagy posztoperatív kreatinin mérés, valamint azokat, akik krónikus vesepótló terápiában részesültek. A túlélés elemzéséhez mindkét kohort kombináltuk. Az általános halálozási nyilvántartásból 2014. június 30-ig kivontuk a halálesetek adatait.

Etikai megállapítás

Anonimizált nyilvántartás-összekapcsolást hajtottunk végre a Dundee-i Egyetem Egészségügyi Informatikai Központ szokásos működési eljárása szerint.15 A Tayside kutatási etikai bizottság nem követeli meg a Caldicott Guardian által jóváhagyott szabványos működési eljárást követő egyedi tanulmányok benyújtását. A jelentés jelentése és a módszer módszerei betartották a többváltozós predikciós modell transzparens jelentését az egyéni prognózis vagy diagnózis (TRIPOD) állításhoz.16 17 18

A betegek bevonása

Egyetlen beteget sem vontak be a kutatási kérdés vagy az eredménymérések meghatározásába, valamint a vizsgálat megtervezésébe és megvalósításába sem. Nem tervezik a betegek bevonását az eredmények terjesztésébe.

Adatforrások

Eredmények

A predikciós modell szempontjából érdekes eredmény az akut vesekárosodás (1-3. Stádium) bármilyen súlyosságának kialakulása volt az első posztoperatív héten. A súlyosságot a vesebetegség javító globális kimenetelének kritériumai alapján határoztuk meg. 8 Ezeket a kritériumokat alkalmaztuk, a szérum kreatinin-koncentrációt a kiindulási állapotban (legutóbb a műtét előtt) használtuk preoperatív mérésként, és a maximális szérum kreatinin-koncentrációt az első hét posztoperatív napon post-mérésként. A posztoperatív akut vesekárosodásnak való minősítéshez a betegeknek legalább enyhe akut vesekárosodásnak kellett lennie (1. stádium), amelyet a szérum kreatininszint legalább 26,4 µmol/l-es növekedése vagy a posztoperatív szérum kreatininszint 150% -ot meghaladó mértéke határoz meg. a szérum kreatinin-mérés alapszintje. A vizeletmennyiség mérésében és rögzítésében mutatkozó pontatlanságok miatt nem alkalmaztuk a vesebetegséget javító vizeletmennyiség kritériumokat az akut vesekárosodás szempontjából erre a változóra.

A túlélési elemzés elsődleges eredménye a posztoperatív összes halálozási ok. Másodlagos eredmények a rövid távú halálozás (a műtét után 90 nappal), a középtávú halálozás (a műtét után egy évvel) és a hosszú távú halálozás (a követés végéig).

Jóslók jelöltjei

Statisztikai analízis

Folyamatos változók esetén az alapvonali jellemzőket átlagként és szórásként vagy mediánként és interkvartilis tartományként mutatjuk be, az eloszlástól függően. A kategorikus változókat számokban és százalékokban mutatjuk be.

Kockázat-előrejelzés

11 prediktort vizsgáltunk (életkor, nem, kiindulási vesefunkció, cukorbetegség, az előírt gyógyszerek száma, ACE-gátlóval vagy angiotenzin-receptor blokkolóval végzett kezelés, NSAID-val vagy ciklo-oxigenáz-2 szelektív inhibitorokkal végzett kezelés, statinnal történő kezelés, műtét, Amerikai Aneszteziológusok Társasága besorolása és deprivációs kategória) egy többváltozós logisztikai regressziós elemzésbe, akut vesekárosodás függő változójaként. A legfontosabb független prediktorok azonosításához visszafelé történő szelekciót alkalmaztunk, és konzervatív szelekciós kritériumot alkalmaztunk P P megmutatja a két kohorsz kiindulási jellemzőit. Az átlagos életkor hasonló volt mindkettő között (70,7 (SD 15,3) a fejlődési kohorszban, 71,0 (12,3) a validációs kohorszban). A kiindulási becsült glomeruláris szűrési sebesség szintén hasonló volt a csoportok között (71 (SD 23) ml/perc a fejlődési kohorszban, 72 (20) ml/perc) az validációs kohorszban). A posztoperatív akut vesekárosodás a fejlődő kohorszban lévő betegek 672 (10,8%) és a validációs kohorszban 295 (6,7%) esetében fordult elő. A sürgősségi műtét a fejlesztési kohortban fordult elő leginkább (28% v 13%).

A betegek kiindulási jellemzői a fejlesztési és validációs kohorszokban. Az értékek számok (százalékok), hacsak másként nem jelezzük

Prediktív változók akut vesekárosodás esetén

A hátrafelé történő szelekcióval végzett logisztikai regresszió eredményeként a végső modell hét prediktort kapott: operációs kor, férfi nem, cukorbetegség, alacsonyabb becsült glomeruláris filtrációs ráta, ACE-gátlók vagy angiotenzin-receptor blokkolók használata, az előírt gyógyszerek száma és az American Society of Aneszteziológusok osztálya. A 2. Table táblázat a becsléseket mutatja be. Az előre történő kiválasztás ugyanazokra az eredményekre vezetett. Az érzékenységi elemzések a modell robusztusságát is kimutatták. Többszörös imputáció alkalmazásával a hiányzó American Aneszteziológusok Társasága évfolyam és nélkülözési kategória (926 (14,9%) hiányzó American Aneszteziológusok Társasága, 80 (13%) hiányzó skót többszörös deprivációs kategória hiánya nem tett különbséget a modell változói között, és hasonló megkülönböztetés (C statisztika 0,74, 95% konfidencia intervallum 0,73–0,75). Relaxáció és az eltávolítási kritérium korlátozása a visszafelé történő kiválasztáshoz a P 2. táblázatra

Prediktív változók az akut vesekárosodáshoz a fejlődési kohort multivariábilis logisztikai regressziós elemzésén

A modell érvényesítése

1. ábra Kalibrálás a fejlesztési és validációs kohorszokban

2. ábra Kalibrálás validációs kohorszban újrakalibrálás után az 1. és a 2. módszer alkalmazásával

Az előrejelzési modell teljesítménye a fejlesztési és validációs kohorszban

Az akut vesekárosodás előfordulása a különböző kockázati kategóriákban a fejlődési és validációs kohorszokban

Túlélés

10 615 betegből összesen 3166 (30%) halt meg 4,58 éves medián követés alatt (interkvartilis tartomány 2,93-6,69 év). A 3. ábra mutatja az akut vesekárosodásban szenvedő betegek kumulatív túlélésének Kaplan-Meier-diagramját az akut vesekárosodás nélküli betegeknél. A 10 615 beteg közül ötven (0,5%) hét napon belül halt meg anélkül, hogy akut vesekárosodás alakulna ki. Az akut vesekárosodásban szenvedő betegek teljes túlélése rosszabb volt, mint az akut vesekárosodás nélküli betegeknél (nyers kockázati arány 2,04, 95% konfidencia intervallum 1,84–2,26, P ⇓). Az akut vesekárosodás hatása rövid távon volt a legszembetűnőbb (90 napos nyers kockázati arány 3,24, 95% -os konfidenciaintervallum 2,68–3,91, P 1 éves nyersveszélyességi arány 1,68, 1,45–1,94, P ⇓). Ennek ellenére még enyhe akut vesekárosodás is jóval rosszabb teljes túlélést eredményezett (korrigált kockázati arány 1,46, 1,30–1,63, P

3. ábra A Kaplan Meier-féle akut vesekárosodásban szenvedő betegek teljes túlélése az akut vesekárosodás nélkül

Rövid és hosszú távú túlélés összehasonlítása akut vesekárosodásban vagy anélkül

Az összesített túlélés az akut vesekárosodás súlyossága szerint

Vita

Megállapítottuk, hogy az ortopédiai műtéten áteső betegek 7–11% -a akut vesekárosodást tapasztal. Ebben a tanulmányban kifejlesztettünk egy preoperatív kockázat-előrejelzési modellt, amely beavatkozott hét preoperatív akut vesekárosodásra ortopédiai műtéten áteső betegeknél, és validáltuk a modellt egy külső betegcsoportban.

A végsõ modell prediktorai a mûtét kora, a férfi nem, a cukorbetegség, az alacsonyabb becsült glomeruláris filtrációs ráta, az ACE-gátlók vagy az angiotenzin-receptor blokkolók használata, a felírt gyógyszerek száma és az Amerikai Aneszteziológusok Társasága. Az akut vesekárosodás túlélésre gyakorolt hatása tovább hangsúlyozta a magas kockázatú betegek azonosításának fontosságát, és ezáltal potenciálisan beavatkozhat az akut vesekárosodás elkerülése érdekében. Megállapítottuk, hogy mind a rövid, mind a hosszú távú túlélés gyengébb volt az akut vesekárosodásban szenvedő betegeknél (definiálva: vesebetegség javító globális eredmények 1. vagy annál magasabb stádiumban) az életkor, a nem, a cukorbetegség, a kiindulási vesefunkció és az előírt gyógyszerek száma alapján történő kiigazítás után. Ezen túlmenően a túlélés szignifikánsan gyengébb volt az enyhe akut vesekárosodásban szenvedő betegeknél (1. stádium), összehasonlítva az akut vesekárosodással, és ez súlyosbodott az akut vesekárosodás fokozott súlyosságával.

Összehasonlítás más vizsgálatokkal

A tanulmány erősségei és korlátai

Következtetések és politikai következmények

Kimutattuk, hogy az akut vesekárosodás az ortopédiai műtéten áteső betegek legfeljebb 11% -át érinti, és a hosszabb távú halálozás még az akut vesekárosodás enyhébb formáival is összefügg. Kidolgoztunk és kívülről validáltunk egy preoperatív kockázat-előrejelzési modellt, amely hét prediktort azonosított az akut vesekárosodásra ortopédiai műtéten áteső betegeknél. Ezeket a prediktorokat egyszerű Excel táblázatba fordítják (lásd a 3. mellékletet). Az akut vesekárosodás korai felismerése és megelőzése világszerte javíthatja a betegek eredményeit. Az egyszerű kockázati pontszám olcsó módszer lehet ennek elősegítésére, amely hosszú távon jelentős egészségügyi és pénzügyi előnyökkel jár.

Ami már ismert ebben a témában

A műtéten átesett betegeknél gyakori az akut vesekárosodás

A nem szívműtéten átesett betegeknél nem használnak külsőleg validált preoperatív kockázati pontszámokat

Amit ez a tanulmány kiegészít

Az akut vesekárosodás hét prediktorából álló preoperatív kockázat-előrejelzési modellt fejlesztettek ki, jó prediktív teljesítménnyel az ortopédiai műtéten áteső betegeknél .

A túlélés szignifikánsan gyengébb volt még enyhe (1. stádiumú) posztoperatív akut vesekárosodásban szenvedő betegeknél is

Megjegyzések

Idézd ezt: BMJ 2015; 351: h5639

Lábjegyzetek

Közreműködők: SB, CM és PTD alkotta meg a tanulmányt. SB, MVD, PTD és FD tervezte a vizsgálatot. A TV, az SB, a HD, az MVD és a PTD megszerezte és elemezte az adatokat. Valamennyi szerző kritikusan átdolgozta a cikket a fontos szellemi tartalom miatt, és jóváhagyta a kézirat végleges változatát; teljes hozzáféréssel rendelkezett a vizsgálat adataihoz (beleértve a statisztikai jelentéseket és táblázatokat); és vállalja a felelősséget az adatok integritásáért és az adatelemzés pontosságáért. Az MVD a garancia a vizsgálatra.

Finanszírozás: Ezt a tanulmányt Tenovus Tayside, a skót Skóciai Tudományos Főigazgatóság és a Glasgowi Orvosok és Sebészek Királyi Kollégiumának utazó ösztöndíja finanszírozta. A finanszírozóknak nem volt szerepük a tanulmány tervezésében; az adatok összegyűjtése, elemzése és értelmezése; a jelentés megírása; vagy a cikk közzétételre történő benyújtásáról szóló döntés. A kutatók függetlenek a finanszírozóktól.

Versenyző érdekek: Minden szerző kitöltötte az ICMJE egységes közzétételi űrlapját a www.icmje.org/coi_disclosure.pdf címen, és kijelenti: a PT a benyújtott munkán kívül támogatást kap a Novo Nordisk, a GlaxoSmithKline és a Skót Gyógyszerkonzorcium Új Gyógyszerügyi Bizottsága részéről; semmilyen szervezet nem támogatja a benyújtott munkát; nincsenek pénzügyi kapcsolatok olyan szervezetekkel, amelyek az előző három évben érdekeltek lehetnek a benyújtott munkában, egyéb kapcsolatok vagy tevékenységek, amelyek befolyásolhatják a benyújtott munkát.

Adatmegosztás: További adatok nem állnak rendelkezésre.

Átláthatóság: A kézirat kezese (MVD) megerősíti, hogy a kézirat őszinte, pontos és átlátható beszámoló a jelentendő tanulmányról; hogy a tanulmány egyetlen fontos szempontját sem hagyták ki; és hogy elmagyarázták a tanulmány tervezett eltéréseit (és adott esetben nyilvántartásba vett).