Súlyos veseelégtelenség akut bakteriális pyelonephritis esetén. Ne felejtse el a Sqalli TH kortikoszteroidokat,

Az akut veseelégtelenség (ARF) az akut pyelonephritis ritka szövődménye felnőtt immunkompetens betegeknél. A vesefunkció helyreállítása általában akkor történik, ha az antibiotikumokat azonnal elkezdik. Az akut pyelonephritis okozta vese hegesedés hosszú távú következményeit azonban valószínűleg alábecsülik, és egyes betegeknél a megfelelő antibiotikum-kezelés ellenére elhúzódó veseelégtelenség jelentkezik. Két súlyos ARF-szövődményes esetről számolunk be bakteriális pyelonephritis esetén, amelyet sikeresen kezeltek kortikoszteroidokkal, hagyományos antibiotikumokkal együtt.

Hogyan idézhetem ezt a cikket:
Sqalli TH, Hamzaoui H, Guiard E, Noel LH, Fakhouri F. Súlyos veseelégtelenség akut bakteriális pyelonephritis esetén: Ne felejtsük el a kortikoszteroidokat. Saudi J Vese Dis Transpl 2010; 21: 118-22

Hogyan lehet megadni ezt az URL-t:
Sqalli TH, Hamzaoui H, Guiard E, Noel LH, Fakhouri F. Súlyos veseelégtelenség akut bakteriális pyelonephritis esetén: Ne felejtsük el a kortikoszteroidokat. Saudi J Kidney Dis Transpl [online sorozat] 2010 [idézve: 2020. december 10.]; 21: 118–22. Elérhető: https://www.sjkdt.org/text.asp?2010/21/1/118/58785

Bevezetés

A pyelonephritis egy emelkedő húgyúti fertőzés, amely eljutott a vese medencéjéig. Ha a fertőzés súlyos, akkor az "uroпїЅsepsis" kifejezés felcserélhető.

Az akut veseelégtelenség (ARF) előfordulása az akut pyelonephritis közvetlen következményeként továbbra sem ismert. [1], [2], [3], [4] Valószínűleg azonban ez az akut pyelonephritis ritka szövődménye, mivel húsznál kevesebb esetről számoltak be immunkompetens betegeknél. A hosszú távú szövődmények közé tartozik a pyelonephritikus vesekárosodás az antibiotikum-terápia ellenére.

Két súlyos ARF-kompatibilis bakteriális pyelonephritis-es esetet jelentünk, amelyeket kortikoszteroidokkal és hagyományos antibiotikumokkal sikeresen kezeltek.

Egy 63 éves férfit, akinek nem volt korábbi kórtörténete, kétnapos émelygéssel és fáradtsággal vezették be kórházunkba. Dizúriáról, mellső fájdalomról és lázról is beszámolt.

A fizikális vizsgálat során a páciensnek nincs akut szorongása, kezdeti vérnyomása 159/85 Hgmm, súlya 74 kg, pulzusa 72 ütés/perc és hőmérséklete 38,4 ° C. Az alsó végtagok enyhe gödrös ödémája kivételével a fizikai vizsgálat nem volt figyelemre méltó.

A laboratóriumi vizsgálatok során 186,7 mg/dl (31 mmol/l) karbamid-nitrogént, 15,9 mg/dl kreptinint (1414 μmol/l), 141 mmol/l nátriumot, 4,1 mmol/l káliumot, 25 mmol/l hidrogén-karbonátot és 8,2 kalciumot tártak fel. mg/dl (2,1 mmol/l), foszfát-9,4 mg/dl (2,9 mmol/l), C-reaktív pro-tein 135 mg/l, fehérvérsejtszám 6,4 Χ 103/μL (6,4 Χ 109/L), hemoglobin 7,6 g/dL (76 g/L), és a vérlemezkeszám 400 Χ 103/μL (400 Χ 109/L) volt. A vizeletvizsgálat pozitív volt fehérje (1,28 g/l), vér (80/μL) és leukociták (125/μL) szempontjából. A komplement titerek normálisak voltak, az anti-sztreptolizin O titer (ASO), az ANCA, az ANA, valamint a hepatitis B és C, valamint a HIV antitest szerológia negatív volt. A betegnek kórházba kerülése után hemodialízisre volt szüksége.

A komputertomográfiás (CT) vizsgálat mindkét vese (jobb vese: 15 cm; bal vese: 16 cm) megnövekedett méretét mutatta kétoldali multifokális tályogok meglétével. Nem láttak köveket vagy tömegeket. A vizelet és a vér kultúrája pozitív volt Escherichia További részletek coli érzékeny a fluorokinolonokra és a cefalosporinokra, és a beteget 15 napig ceftriaxonnal kezelték, amelyet négy hetes ciproflopїЅxacin-kúra követett. A megfelelő antibiotikum-terápia ellenére a vesefunkció nem javult. Abban az időben a vizelet tenyésztése negatív volt, és a C-reaktív fehérje 15 mg/l-re csökkent.

Vese biopsziát végeztek a felvétel 21. napján. Fénymikroszkóppal a vese biopsziás mintájának vizsgálata 10 morfológiailag normális glomerulust tárt fel, anélkül, hogy a proliferáció vagy a sclerosis evidenciája lenne. A perifériás kapilláris alapmembránok a normál határok között voltak. Az interstitium diffúz és intenzív gyulladásos infiltrátumot tartalmazott, amely neutrofilekből, limfocitákból és plazmasejtekből áll [1. ábra]. Az uralkodó sejtek neutrofilek voltak. Az intersticiális fibrózis egyes területeit a tubuláris atrófia mellett Masson trichome festéssel figyelték meg. Az arterioláris struktúrák normális határokon belül voltak. Az immunfluoreszcens mikroszkópos vizsgálat negatív volt.

A kórházi kezelés ötödik hetére a beteg steril vizelettel és normalizált gyulladásos paraméterekkel lázas volt. Ennek ellenére továbbra is dialízisfüggő volt, és szteroidterápiát (prednisonolon ΍ mg/kg/nap) kezdtek el, és négy hét alatt graffikusan szűkültek. A dialízist tíz nappal a szteroid terápia után leállítottuk, és a szérum kreatininszint a harmadik hétre 3,7 mg/dl-re (329 μmol/L) csökkent [2. ábra]. A kórházból való kivezetés után a beteget utólag elveszítette.

Egy 83 éves nőt 24 órás kórtörténet alapján vese kólika, anuria és láz kísérte kórházunkba. Korábbi kórtörténete jobb oldali vese autotranszplantációt tartalmazott idiopátiás retroperitoneális fibrózis miatt. Négy évvel ezelőtt szintén szenvedett bal nephrectomiát visszatérő pyelonephritis miatt. Hat hónappal a felvétel előtt a szérum kreatininszintje 1,6 mg/dl (142μmol/L) volt. A beteg tagadta a nem szteroid gyulladáscsökkentők használatát.

Vérnyomása 160/77 Hgmm volt, impulzus 67 ütés/perc, hőmérséklete 38,6 ° C. A fizikális vizsgálat eredményei nem voltak figyelemre méltók.

Felvételkor a laboratóriumi vizsgálatok 163 mg/dl (27 mmol/l) vérkarbamid-nitrogént, 5,3 mg/dl kreatinint (474 μmol/l), 7,8 mg/dl (1,95 mmol/l) kalciumot, 5,5 mg szérumfoszfátot mutattak ki./dl (1,77 mmol/l), C-reaktív pro-protein 122 mg/l, fehérvérsejtszám 7,4 Χ 103/μL (15,7 Χ 109/L), hemoglobin 10 g/dl (100 g/L) és vérlemezkeszám 189 Χ 103/μL (189 Χ 109/L).

Az ultrahangvizsgálat egyedülállóan megnagyobbodott vesét mutatott, enyhén kitágult üregekkel. A beteg sürgős J-J stent elhelyezésen esett át. Miután vizeletet vettünk a tenyésztéshez, intravénásan beadott OfloпїЅxacint adtunk empirikusan. A vizeletüregből kiderült a Proteus mirabilis.

10 nap antibiotikum után a vizelet tenyészete negatívvá vált, és a CRP 14 mg/l-re csökkent. A vesefunkció azonban romlott. Döntés született a cortipїЅcosteroidok empirikus beadásáról [3. ábra]. A 25 mg/nap per os prednizolon adagolása drámai módon javította klinikai állapotát, és a szérum kreatipininszint 10 nappal később 2,0 mg/dl-re (180 μmol/L) csökkent. Hat hónappal később a beteg szérum kreatinin értéke 1,8 mg/dl-re csökkent.

Az akut veseelégtelenség az akut pyelonephritis hátterében gyakran társul a terhesség, a magányos vese, a belső katéter, az immunhiányos állapot vagy a nonsteroiпїЅdal gyulladáscsökkentők alkalmazásával. [5], [6] A veséket általában intersticiális infiltrátum és ödéma duzzasztja, fehérvérsejtes csőszerű gipszek és mikro-їЅ abszorpciók lehetnek jelen. A vesefunkció helyreállítása általában akkor történik, ha az antibiotikumokat azonnal beindítják. Néhány beteg azonban elhúzódó ARF-ben szenved, annak ellenére, hogy a megfelelő antibiotikum-terápiát alkalmazzák. Sőt, valószínűleg az akut pyelonephritis okozta vese hegesedés következményeit alábecsülik. Például vesealograft befogadóknál a húgyúti fertőzés következtében fellépő akut allograft sérülésről számoltak be, és az akut pyelonephritis összefüggésbe hozható a vese graft funkciójának tartós csökkenésével. [7], [8]

Az ultrahangos és mikroszkópos eredmények arra utalnak, hogy a gyulladásos infiltrátumnak nagy szerepe van a pyelonephritis miatt másodlagos ARF kialakulásában. [9] Az akut pyelonephritis és a húgycső elzáródása során fellépő lokális és szisztémás citokin expressziós profilokat számos állatmodellben tanulmányozták. Különösen érdekes volt az mRNS markáns vesesejt-expressziója a TGF-béta számára, amelyet feltételezhetően fontosnak tekintenek mind az obstruktív, mind a posztinfekciós vesehegeknél. [10] Így, ha valaki képes sikeresen modulálni a gyulladásos választ, akkor a postpїЅpyelonephritikus vese hegesedése csökkenhet.

Két jelentett esetünkben súlyos ARF-bonyolító bakteriális pyelonephritis, sikeresen kezeltük a gyulladást kortiposteroszteroidokkal, a hagyományos antibiotikumokkal együtt. Mindkét esetben a vesefunkció a megfelelő antibiotikum-terápia után nem állt helyre, a negatív vizeletkultúra és a gyulladásos paraméterek drámai javulása ellenére. A szteroidos kezelés következtében a vesefunkció jelentősen javult.

Kevés tanulmány vizsgálta az adjunktus glükokortikoidok alkalmazását az akut pyelonephritis kezelésében. Továbbá úgy vélik, hogy az antimikrobiális szer csak a baktériumok eltávolításában hatékony, a hegképződés megelőzésében nem. Állatmodellekben az antibiotikum-terápiához hozzáadott szteroidok felgyorsítják a gyulladásos infiltrátumok kiürülését és csökkentik a pyelonephritis okozta vesehegképződést az aniпїЅmalsban, még akkor is, ha a kezelést késik. [11], [12], [13] A reflux és az akut kísérleti malacok pyelonephritis malacmodelljének felhasználásával Pohl és munkatársai a kortikoszteroiddal kombinált antibiotikumok hatékonyságát vizsgálták a pyelonephrit utáni vesehegek csökkentésében a standard antibiotikumokkal szemben. [11] Kimutatták, hogy a vese hegesedésének kockázata a vese zóna több mint 66% -át érintő súlyos akut pyeloepїЅephritis után a legnagyobb. A kiegészítő orális prednizolon hatásosnak tűnik a vesehegek csökkentésében a súlyosan érintett vesékben. Az enyhe és közepesen súlyos akut pyelonephritisben szenvedő vesékben azonban az antibiotikumok önmagukban ugyanolyan hatékonyak a hegesedés megelőzésében. [11]

Az akut pyelonephritishez kapcsolódó ARF gyógyulását antibiotikumok és szteroidok kombinációjának alkalmazásával felnőtteknél korábban nem dokumentálták az irodalomban. A jelen eseteket figyelembe véve azonban ezt a megközelítést fontolóra kell venni, ha az ARF a pyelonephritis miatt, amely nem javul gyorsan az antibiotikum terápiával.

Levelezési cím:
Tarik Houssaini Sqalli
Lotissement Oulladia II, no B13 Km 8, Souissi, Rabat, Marokkó