A nephrolithiasis táplálkozási aspektusa

Anita Saxena

Nefrológiai Tanszék, Sanjay Gandhi Posztgraduális Orvostudományi Intézet, Lucknow - 260 014, India

R. K. Sharma

Nefrológiai Tanszék, Sanjay Gandhi Posztgraduális Orvostudományi Intézet, Lucknow - 260 014, India

Absztrakt

BEVEZETÉS

A hiperkalciuria az urolithiasis leggyakoribb etiológiája gyermekeknél és felnőtteknél. [6,7] A kalcium-oxalát- és/vagy foszfátkövek a gazdaságilag fejlett országokban megfigyelt vesekövek csaknem 70% -át teszik ki. Az ilyen típusú kövek elterjedtsége a környezeti tényezők, különösen az étrendi bevitel és az életmód miatt jelentősen változik, míg a radiolucens és a fertőzési köveket a környezeti viszonyok kevésbé befolyásolják [1. táblázat]. A 70-es években nyilvánvalóvá vált a fehérjékben, finomított szénhidrátokban és nátriumban gazdag étrend kalcium-oxalát köveinek patogenetikai szerepe, miközben az étkezési kalcium és oxalát hatása még vitatott. Úgy tűnik azonban, hogy a genetikai hajlam egybeesése döntő fontosságú a kalciumkő kialakulásához. Valójában egyértelműen bebizonyosodott a család előzményeinek jelentősége az idiopátiás kalcium kőbetegség szempontjából, bár keveset tudunk a hajlam alapjául szolgáló metabolikus változásokról és azok genetikai átviteli mechanizmusairól. [4]

Asztal 1

Étrendi tényezők, amelyek növelhetik vagy csökkenthetik a kalcium-oxalát köveket

Táplálkozás- és vesekövek gyermekeknél

A hólyagkövek szinte minden kutatója táplálkozási tényezőket vont be a kő okozásába. A vezikulakövekre endemikus területekről származó táplálékbevitel epidemiológiai vizsgálatai azt mutatták, hogy ezek a gyermekek főleg gabonaalapú étrendet fogyasztanak, amelyben nincsenek állati fehérjék, különösen tej. [9] Az étrend teljes fehérjebevitelének kevesebb mint 25% -a állati eredetű. Az általánosan használt gabonafélék a teljes kiőrlésű lisztek, önmagukban vagy bengáli grammliszttel keverve, kölesek és hüvelyesek, például fekete gramm, vörös gramm és zöld gramm. [10] Vízikuláris kővel rendelkező indiai gyermekek kísérleti étrendjével végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a teljes kiőrlésű liszt fogyasztása alapvető élelmiszerként magas fajsúlyú vizeletképződéshez vezet, fokozott kalcium-, foszfor-, magnézium-, oxalát- és húgysavkiválasztáshoz. és a vizelet túltelítettsége húgysavval. A húgysav/kreatinin arány magasabb a gyermekeknél, ami az életkor növekedésével csökken. A búzát alapvető élelmiszerként fogyasztó gyermekek nagyobb kockázattal járnak a kő kialakulásában a húgysav fokozott telítettsége és kicsapódása miatt. [11]

Thaiföld endémiás területeiről beszámoltak a korai elválasztásról az előmasztikált rizs, a zöldségfélék és a főzetlen erjesztett hal kiegészítéseivel, egyéb állati fehérjeforrás nélkül. [12] Az indiai gyermekeknél a vezikulakövek földrajzi megoszlása azt mutatta, hogy előfordulása az enyhe vagy közepes fehérje-energia alultápláltsággal (PEM) rendelkező területeken a legmagasabb, és alacsony azokon a területeken, ahol súlyos a PEM fokozata.

FEJLESZTÉSEK A KŐMEGELŐZÉSBEN

A kőbetegségben szerepet játszó táplálkozási tényezők összefüggenek a megelőző beavatkozással. A diétás intézkedések az elsődleges beavatkozási szintet jelentik az elsődleges megelőzésben, valamint a kiújulások másodlagos megelőzésében. Az étrend és a kőbetegség kapcsolatára vonatkozó legtöbb adat inkább megfigyelési és fiziológiai vizsgálatokból származik, mint randomizált, felnőtteken végzett vizsgálatokból. Az étrend módosításának sajátosságaiban még nincs egyetértés, de a terápiás étrend kialakításakor több fontos fogalmat is szem előtt kell tartani.

Fontos fogalmak

Fontos az ajánlások individualizálása a kő típusa és a vizeletösszetétel alapján (az első értékeléshez fontos két 24 órás vizeletgyűjtés, amelyet 6 héttel egy kőepizód után szereztek be).

Az étrendi kockázati tényezők hatása életkor, nem és testtömeg-index (BMI) függvényében változik.

A betegeknek 24 órás vizeletgyűjtést kell biztosítaniuk az étrendi ajánlások hatásának értékeléséhez.

Ha a vizelet összetétele nem változik az étrendi változásra reagálva, akkor alternatív megközelítéseket kell kipróbálni. Fontos megkülönböztetni a kőátjárást az új kőképződéstől. Ha a beteg az étrend változásának végrehajtása után áthalad egy már meglévő kövön, az nem jelenti a kezelés kudarcát.

ÉTRENDKOCKÁZATI TÉNYEZŐK A KALCIUM KŐBETEGSÉGÉRT

Az egyik lehetséges mechanizmus ennek a látszólagos paradoxonnak a megmagyarázására az, hogy a magasabb kalciumbevitel megköti az étrendi oxalátot a bélben, ezáltal csökkentve az oxalát felszívódását és a vizelettel történő kiválasztást. Az is lehetséges, hogy a tejtermékek (az étkezési kalcium fő forrása) tartalmazhatnak olyan tényezőket, amelyek gátolják a kőképződést. Csak abszorpciós hiperkalciuria esetén marad előnyös a kalcium-korlátozás tiazid- és citrátterápiával kombinálva. [24] A kockázati tényező az életkor függvényében változhat. Egy tanulmány nem mutatott összefüggést az étrendi kalcium és a kőképződés között 60 éves vagy annál idősebb férfiaknál. [25]

A kőbetegek kalciumbevitelét hozzá kell igazítani a 24 órás vizeletből történő kalcium kiválasztáshoz. A 2. táblázat az élelmiszerek és italok kalciumtartalmát tartalmazza. A legmagasabb kalciumérték a tejtermékekben található. Az extrém kalciumkorlátozás jelentős kalciumhiányt és az enterális kalcium rendelkezésre állásának csökkenését eredményezi. Gyermekeknél a kalcium korlátozása befolyásolhatja a növekedést. A gyermekek kalciumbevitelének az életkor szerinti RDA szerint kell történnie. Az állatokban gazdag étrend és a vesekő képződés kapcsolatának vizsgálata kimutatta, hogy az étrend rögzített savtartalmának növekedésével a vizelettel történő kiválasztás is növekszik. Az állati fehérje által kiváltott kalciumválasz kompenzációjának képtelensége kockázati tényező lehet az oszteoporózis kialakulásában. [26] A 3. táblázat az étrendi ajánlásokat tartalmazza a kalcium-oxalát kövek megelőzésére.

2. táblázat

Élelmiszerek kalciumtartalma mg/100 g-ban

3. táblázat

Diétás ajánlások a kalcium-oxalát kő megelőzésére a vizelet kockázati tényezője szerint

Kalciumpótlás

Egy olyan személy esetében, akinek kője volt, a kalciumpótlásnak a vizeletösszetételre gyakorolt hatását ki kell értékelni, mielőtt a kalciumpótlást javasolná. A kalcium-kiegészítőket szedő betegnek 24 órás vizeletmintákat kell gyűjteni be- és kikapcsoló kiegészítőkből, és a vizelet összetétele alapján az ajánlásokat felül kell vizsgálni. Ha étrend-kiegészítőket szednek, azokat étkezés közben kell bevenni a hypercalciuria elkerülése érdekében. [24] A természetes élelmiszer-termékeket előnyben kell részesíteni a kiegészítőkkel szemben, feltéve, hogy a beteg nem érzékeny a tejtermékekre.

Oxalát

Az oxalát, az endogén metabolikus utak végterméke, nagy koncentrációban mérgező, és 90-95% -ban kiválasztódik a vizelettel. A bél felszívódásából származó további oxalát a vesén keresztül is kiválasztódik. [27] Az étrendi oxalát szerepe a kalcium-oxalát nephrolithiasis patogenezisében kevésbé egyértelmű. Az étrendi oxalátból nyert vizelet-oxalát aránya ellentmondásos, a becslések 10-50% között mozognak. Így a vizelet oxalátjának jelentős része a glicin, glikolát és hidroxi-prolin metabolizmusából származó endogén termelésből származik. Egyéb étrendi tényezők befolyásolhatják az oxalátot a vizeletben. [28,29]

A C-vitamin egy ilyen tényező. Az élelmiszerekben található oxalátok nagy része nem biztos, hogy felszívódik az alacsony biológiai hozzáférhetőség miatt, és emellett jelentős eltérések mutatkoznak az oxalát gyomor-bél traktus felszívódásában (az oxalobacter formigének, egy bélbaktérium, lebontják az oxalátot, és csökkenthetik annak felszívódási lehetőségeit).

Ajánlások

A kalcium-oxalát lithiasis diétás kezelése magában foglalja a táplálkozási oxalát bevitel csökkentését vagy megszüntetését. A bél hiperoxiluriáját a legjobban a kakaóitalok, a csokoládé, a cukorkák, a fekete tea, a túlzott kávéfogyasztás, a spenót rebarbara, a spárga, a zeller, a petrezselyem és a paradicsom korlátozásával lehet elkerülni. A kalcium-oxalát-kőalakítóknak korlátozniuk kell a mandula, mogyoró, kesudió dió, cékla, cheeko, kakaó, csokoládé, paradicsom, eper, padlizsán, szójatermékek, tofu, búzakorpa és rizskorpa bevitelét.

A gyermekek számára ajánlott a magas folyadéktartalmú, alacsony nátriumtartalmú étrend, valamint a kalcium és fehérje RDA-értéke. [14] A testtömeg legalább felét unciában vízben kell bevenni (pl. Egy 80 kilós gyermek 40 oz vizet inna). A megfelelő hidratálás megakadályozza, hogy a vizelet kristályokkal koncentrálódjon, ami kőképződéshez vezethet. Csökkenti a húgyúti fertőzések kockázatát is, ami csökkentheti a struvit kövek kockázatát. Észak-Amerikában a gyermekeknek szóló étrendi ajánlások egészségesebb étrend, kevesebb sóval, valamint több gyümölcs-, zöldség- és tejtermékkel. Annak érdekében, hogy hosszú ideig sikeresen fenntartsák az ilyen étrend-módosítást, a gyermekeket orvosilag és táplálkozási szempontból kell követni. [30,31]

A kalcium-oxalát kövekben szenvedő felnőtt betegeknek az állati fehérje napi bevitelét 0,8 g/testtömeg-kg-ra kell korlátozniuk, ami az RDA az Orvostudományi Intézet, az Élelmezési és Táplálkozási Testület által meghatározottak szerint. A kalciumbevitelnek a napi RDA-értéken belül kell maradnia. Enyhe vagy mérsékelt hiperoxaluriában szenvedő kalcium-oxalát kőképzőkben a probiotikus szerek enterális beadása laktobacillus fajok vagy O. formigenes formájában ígéretes eredményeket mutatott. [32,33] Egy lehetséges „legkorszerűbb” étrend javasolták [4. táblázat]. [34]

4. táblázat

A kőképződés elleni étrend [43]

A nátrium, kálium, fitát és magnézium szerepe a kőképződésben

A magasabb nátrium-bevitel csökkent nátrium-visszaszívódást eredményez, majd a disztális nefronban csökken a kalcium-reabszorpció. A magas nátrium-bevitel növeli a vizelet kalciumát, mérsékelten csökkenti a vizelet citrátját és elősegíti az urát által kiváltott kalcium-oxalát kristályosodásának indukcióját. További 5 g étkezési só bevitele a vizelet kalciumtartalmát 40 mg/nap-kal, a vizelet-citrát szintjét pedig 50 mg-kal növelheti. Ezenkívül a magas nátriumtartalmú étrend gyengíti a tiazid vagy az indapamid azon képességét, hogy szabályozza a hiperkalciuriát, ezáltal ezek a gyógyszerek viszonylag hatástalanná válnak a hiperkalciurikus nephrolithiasis kezelésében. [3] Az Országos Tudományos Akadémia Orvostudományi Intézetének Élelmezési és Táplálkozási Tanácsa megállapítja, hogy az optimális napi nátrium-bevitel 4-8 éves korban 1,2 g, 9-18 éves korban pedig 1,5 g, a felső határértékek pedig: 1,9, illetve 2,3 g. Ezek az értékek kétszer-háromszor alacsonyabbak, mint a jelenlegi átlagos napi nátrium-bevitel. Megfigyelési tanulmányok pozitív független összefüggést tárnak fel a nátriumfogyasztás és az új vesekő képződés között nőknél, férfiaknál azonban nem. A 24 órás vizeletgyűjtésekben a vizelet-nátrium kiválasztása a férfiaknál megnövekedett kockázattal társult, nőknél azonban nem következetesen. [35]

Felnőtteknél a nátrium-bevitel nem haladhatja meg a napi 2 g-ot. A magas káliumbevitel fordítottan összefügg a vesekövekkel férfiaknál és idősebb nőknél, de fiatalabb nőknél nem. Az étrendi káliumkorlátozás növelheti a kalcium kiválasztását. A hipokalémia serkenti a citrát visszaszívódását, csökkentve a citrát, a kalcium-oxalát-képződés fontos gátlójának vizelettel történő kiválasztását. Az élelmiszerekben lévő kálium olyan szerves ionokat is kísér, mint például a citrát, amelyek hidrogén-karbonáttá metabolizálódnak. Ezért a káliumtartalmú élelmiszerek, például gyümölcsök és zöldségek fogyasztása lúgterhelést jelent, amely növeli a citrát vizelettel történő kiválasztását. [24]

A legtöbb gyümölcs-, zöldség- és tejtermék formájában biztosított optimális napi káliumbevitel 4-8 évesen 3,8 g, 9-18 éves korban pedig 4,5 g. Ezek az értékek kétszer-háromszor magasabbak a jelenlegi átlagos bevitelnél. [19]

Húgysav, cisztin és kalcium-foszfát kövek

A húgysavkristályok képződése két tényezőtől függ: a húgysav koncentrációjától és a vizelet pH-jától (a húgysav oldhatósága lényegesen nő, amikor a vizelet pH-ja 5,0-ról 6,5-re emelkedik). A megnövekedett húgysavkiválasztás következtében fellépő kőképződést fokozott diurézissel kell megvédeni a savas vizelet semlegesítésével és egy xantin-oxidáz inhibitor alkalmazásával. Az elsődleges veleszületett hiperoxiluria rendkívül ritka, és ilyen esetekben az egyetlen ajánlott profilaxis a kőképződés ellen nagy adag B1- és B6-vitamint, magnéziumkészítményeket és hidroklorotiazidot tartalmaz. [29]

A hús, a csirke és a tenger gyümölcseinek fogyasztásának csökkentése csökkenti a purin bevitelét és ennélfogva a húgysav termelését. A nagyobb gyümölcs- és zöldségfogyasztásnak meg kell emelnie a vizelet pH-értékét, és csökkentenie kell a húgysav kristályképződés kockázatát.

A cisztin kövekben szenvedő betegeknek korlátozniuk kell a nátrium bevitelét, és növelniük kell a gyümölcs- és zöldségfogyasztást, ami emeli a vizelet pH-ját és növeli a cisztin oldhatóságát. Kevés bizonyíték támasztja alá a fehérje étrendi korlátozását, bár az állati fehérje csökkentése előnyös lesz a vizelet pH-jának növelésében. A metionintartalmú ételek, például a mogyoró, a pisztácia, a pattogatott kukorica, a brokkoli, a gomba, a karfiol, az avokádó, a babcsíra, a burgonya, a spenót, a zöldborsó, a tofu, a vese bab, a fekete bab és a tempeh korlátozása megakadályozhatja a cisztin kristályok képződését.

Az 1-es típusú vese tubuláris acidózisban és kőbetegségben szenvedő betegek számára előnyös lehet az alkáli pótlás (kálium-citrát). Hasznos lehet a gyümölcsökben és zöldségekben gazdag étrend is. A vizelet pH-jának növelése azonban növelheti a kalcium-foszfát kristályok képződésének kockázatát.

ÉTKEZÉSI ALKATRÉSZEK AZ INDI SZUBKONTINENTBEN

Az étrendi összetevők befolyásolják a biokémiai paramétereket, mint például az oxalát, a húgysav és a kalcium-nátrium. Egy marathwadai tanulmány kimutatta, hogy ebben a régióban az étrend földimogyorót, paradicsomot, spenótot és állati fehérjéket tartalmaz, nagyobb sóhasználattal és fúrt kútvíz fogyasztásával. Ezek a tényezők kockázati tényezőként szolgálhatnak a kő kialakulásához. A purinban gazdag étrend magas étrendi bevitele fokozott húgysav-szekréciót eredményez, ami kalcium-oxalát kristályképződéshez és csapadékhoz vezet. [36] A kőbetegség mintázata az 1980-as évek közepén jellemzően az alsó traktus helyéről az 1990-es évek közepére a felső traktusra változott. A kőösszetétel, a vizelet kockázati tényezői és az étrendi elemzés azt sugallja, hogy az étrend, a kiszáradás és a helytelen táplálkozás a kőbetegség fő okozó tényezője. [37]

A KŐKÉPZÉS MEGELŐZÉSE

A teljes elfogyasztott folyadékmennyiség mellett az ital típusa is szerepet játszhat. Egy középkorú nőkön végzett vizsgálat során kiderült, hogy a kávé, a tea és a bor egymástól függetlenül véd, míg a grapefruitlé elősegítette a vesekő betegség előfordulását. [24]

Ezeket a megállapításokat férfiaknál is megerősítették; ebben a kohorszban azonban a sörfogyasztás csökkent, az almalé pedig növelte a vesekő kockázatát. [40] Az alkoholtartalmú italok fogyasztására azonban jelenleg nem lehet általános ajánlást adni. A kávé, szemben a teafogyasztással, többször is bebizonyosodott, hogy dózisfüggő módon véd, ami valószínűleg összefügg a vizelet áramlásával. [41]

Egy átfogó kőmegelőzési programnak tartalmaznia kell az értelmes táplálkozási szokásokról és a túlzott kalóriabevitel vagy a táplálkozási egyensúlyhiány elkerüléséről szóló közoktatást. [42] Az ilyen programoknak különösen a magas kockázatú csoportokat kell megcélozniuk. A magas kockázatú csoportokba elsősorban az elhízott, anyagcserezavarokban szenvedők, a nem megfelelő fizikai aktivitással rendelkező személyek és az erős családi kórtörténettel rendelkező személyek tartoznak.

A testtömeg és a kardiovaszkuláris kockázati tényezők normalizálása, valamint az elegendő fizikai aktivitás kiegyensúlyozza a táplálkozást és az elegendő cirkadián folyadékbevitelt a megfelelő intézkedés az új kőképződés elkerülésére az összes kőképző mintegy 85% -ában. [24]

A magas rosttartalmú élelmiszerekben (gabonafélék, hüvelyesek és zöldségek) található diétás fitát (inozitol-hexafoszfát) szerepet játszhat a kalciumkövek kialakulásának megakadályozásában. A fitátok gátolják a kalcium-sók vizeletben történő kristályosodását. A fiatalabb nők megfigyelési adatai azt mutatják, hogy az étrendi fitát fordított összefüggésben van a vesekő képződésének előfordulásával, de ilyen összefüggést nem figyeltek meg férfiaknál. A magnézium csökkentheti az oxalát felszívódását a gyomor-bél traktusban, és oldható komplexeket képezhet az oxaláttal a vizeletben, ami csökkentheti a kalcium-oxalát túltelítettségét. Megfigyelési vizsgálatok szerint a magasabb étrendi magnézium a férfiak 30% -kal alacsonyabb kőképződés kockázatával jár, nőknél azonban nem. [34] Kísérleti tanulmányok kimutatták, hogy a vizelet fitáthiányos egyedeinek fokozott a kristályosodási kockázata. [36] A halolaj-kiegészítés előnyös hatást mutatott a litogén szérum- és vizeletparaméterekre. [43]

ÖSSZEFOGLALÁS

Lábjegyzetek

A támogatás forrása: Nulla

Összeférhetetlenség: Egyik sem nyilatkozott.