A nyombél óriási divertikuluma

Matthijs ter Horst

Általános Sebészeti Osztály, Medisch Spectrum Twente, Enschede, Hollandia

Marieke C. Hovinga-de Boer

b Radiológiai Osztály, Medisch Spectrum Twente, Enschede, Hollandia

Menno H. Raber

Általános Sebészeti Osztály, Medisch Spectrum Twente, Enschede, Hollandia

Joost M. Klaase

Általános Sebészeti Osztály, Medisch Spectrum Twente, Enschede, Hollandia

Absztrakt

Egy 50 éves nő hasi puffadással és fájdalommal jelentkezett az Emergengy osztályon. A tünetek továbbra is fennálltak, és klinikai értékelést végeztek. A CT-felvételen óriási duodenális divertikulum gyanúját észlelték, amelyet enteroclyysis igazolt. Sebészeti reszekciót hajtottak végre. A diagnózist műtét után szövettanilag megerősítették. A vékonybél divertikulái viszonylag gyakoriak, becslések szerint 5 - 22% az előfordulás aránya az egészséges populációban. Általában tünetmentesek, de hasi fájdalommal és fogyással járhatnak. Komplikációk, például vérzés és perforáció léphetnek fel. A műtéti reszekció a tüneti betegek választása.

Bevezetés

A diverticula bárhol jelen lehet a gyomor-bél traktusban, és lehet veleszületett vagy szerzett. A vastagbélben jól ismert klinikai entitás, a vékonybélben azonban viszonylag ritka. Ha a vékonybélben van, akkor a diverticula leggyakoribb helye a duodenum [1-5]. A divertikulák a nyombél falának gyenge pontjain fordulnak elő, például a közös epevezeték, a hasnyálmirigy-csatorna és a perivaszkuláris kötőszöveti hüvely belépési helyén [2-6]. A nyombél divertikulái általában tünetmentesek. Tüneti tünetek esetén a leggyakoribb és gyakran egyetlen tünet a tartós hasi fájdalom. A nyombél divertikulák klinikai figyelmet igényelnek, mert súlyos szövődmények kockázatát hordozzák magukban. Olyan komplikációkról számoltak be, mint a gyomor-bélvérzés, az epe- vagy hasnyálmirigy-elzáródás, az obstruktív ileus és a perforáció [1-7]. A diagnózis megkönnyíthető a felső gasztrointesztinális radiográfiai vizsgálatok elvégzésével endoszkópos vizsgálatokkal kombinálva [2-6]. Egy 50 éves nőt mutatunk be a duodenum óriási divertikulumával (6,8 x 4,5 x 1,8 cm), hasi puffadással és fájdalommal jelentkezve. A diagnózist műtét után szövettanilag megerősítették. A vonatkozó szakirodalom áttekintésre kerül.

Esetleírás

Egy 50 éves nő hasi puffadással és fájdalommal jelentkezett a Sürgősségi Osztályon. Panaszai évek óta fennálltak, és úgy gondolták, hogy egy laparoszkópos bal nefrectomia után kezdődtek, amelyet az életadományozó veseadományának megkönnyítésére végeztek. A laboratóriumi elemzéssel, a hagyományos hasi radiográfiával és az ultrahangvizsgálattal végzett klinikai értékelés nem adott egyértelmű oka panaszainak. Orális és intravénás jódozott kontrasztanyag beadása után a hasi számítógépes tomográfiás (CT) vizsgálatot végeztük. A duodenum pars descendensjének 6,8 x 4,5 centiméteres megnyúlását mutatta a levegő-folyadék szintjével. A fal nem mutatott rendellenességeket: nem volt fokozódás vagy a lokális regionális zsírszivárgás. Az étel behatolása vagy elzáródása nem volt megfigyelhető (1. ábra).

A duodenum kitágulása levegő-folyadék szinttel.

Hat hónappal később vékonybél dupla kontrasztú enteroclyis-t végeztek bárium-szuszpenzióval. A gasztroduodenális katéter behelyezése a duodenum pars horizontalisba sikertelen volt: a duodenum pars descendensjének nagy divertikulumával végződött, amely a has jobb alsó negyedében volt. A kettős kontrasztú sorozat megerősítette a diagnózis óriás duodenális divertikulumát (2. ábra). Ez a vizsgálat a jejunum és az ileum normális aspektusát mutatta. Nem észlelték a vékonybél intraluminális patológiájának vagy elzáródásának jeleit. A beteget a multidiszciplináris emésztőrendszeri bizottságban vitatták meg, és ennek a divertikulumnak a laparoszkópos reszekciójáról döntöttek.

A duodenumból származó óriási divertikulum.

A páciens laparoszkópián esett át, amelynek során a nyombél nagy kiemelkedése látszott, amely a mezokolon alá vetült (3. ábra). Ezen a mezokolonon keresztül ablakot készítettek, amely után a divertikulumot ultracision segítségével boncolták. Ezután a divertikulumot reszekcióval rögzítették a nyakánál (4. ábra). A reszekcionált divertikulum mikroszkópos értékelése a duodenum divertikulumát mutatta diszplázia vagy rosszindulatú daganat jele nélkül. A műtét után a beteg komplikációk nélkül felépült.

A laparoszkópia során a duodenum nagy kiemelkedése látszott, amely a mezokolon alá vetül.

Resected diverticulum, sértetlen maradt. Jobbra nyílt a divertikulum, amely normális nyombél nyálkahártyát mutatott.

Vita

Az elsődleges vékonybél betegség diagnosztizálása nehéz és ultrahangvizsgálatot, CT-t, mágneses rezonancia képalkotást (MRI), kapszula endoszkópiát és hagyományos endoszkópiát alkalmaznak. A kettős kontrasztú enteroclyysis fontos és értékes diagnosztikai eljárás a vékonybél strukturális rendellenességeinek értékelésére. Az előnyök az egyszerűség, a rendelkezésre állás, a magas diagnózis pontosság és az alacsony ár [5, 12-14].

Számos diagnosztikai vizsgálat, például enteroclysis, CT, szcintigráfia és videokapszula hasznos a divertikulák létének, helyének, méretének és mennyiségének igazolásához [5, 15]. Az 1970-es évek után az endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia (ERCP) széles körű alkalmazása a juxtapapilláris duodenális divertikulák fokozott diagnózisához vezetett [16]. Az endoszkópos technikákról úgy írták le, hogy azok helyettesítik az enteroclyisist, és ezek a duodenális diverticulák diagnosztizálásának aranystandardjai [15, 17]. Beszámoltak arról, hogy a CT 71% -os érzékenységgel rendelkezik a bárium kontraszt vizsgálatokhoz képest [7]. De Vries és mtsai. beszámolnak a CT 36% -os érzékenységéről és 100% -os specificitásáról a juxtapapilláris duodenális diverticulum diagnosztizálásában [15].

A vékonybél diverticula összetéveszthető a Meckel diverticulával. Az anomália morfológiáját tükröző enteroclyysis segítségével a Meckel diverticulákat igazolták. A Meckel diverticulum egy vak zsák, amely a disztális vékonybél antimesentericus határához kapcsolódik, amely nem kapcsolódik a köldökhöz. A megszerzett diverticula a mesenterialis határon fekszik [18].

Az MR enteroclysis alkalmazását a jól ismert vékonybélbetegségben szenvedő betegek utóvizsgálataira kell korlátozni [14]. Kritikusan értékelt téma (CAT) összehasonlította az MR enteroclyisist (MRE) a CT enteroclyisszel és a hagyományos enteroclysis (CE) arany standardjával a vékonybél Crohn-betegség és a vékonybél neoplazia diagnosztizálásához. Az általános diagnosztikai hozamban az MRE jobban teljesített, és extraluminális részleteket adott hozzá. A CE jobban teljesített a finom nyálkahártya-részletek detektálásában [19]. A divertikulákat mindig figyelembe kell venni, és jelentőségüket más radiológiai leletekkel és a klinikai státusszal együtt értékelni kell. Különösen azért, mert képes hasnyálmirigy-patológiát szimulálni, a duodenális diverticula felismerése és differenciálása nagyon fontos [8].

Csak akkor van szükség a duodenális divertikulum kezelésére, ha ez tünetessé válik vagy komplikációkat okoz [1-7, 11, 20, 21]. A tünetmentes divertikulák ártatlanok, és nincsenek jelentések arról, hogy a duodenális diverticula neoplazmává alakulna át. Ezért megengedett az intraoperatív módon talált duodenális diverticula in situ elhagyása, ha a beteg tüneteit nem lehet megmagyarázni a diverticulummal [20]. A tüneti diverticula választott kezelése elsősorban a tünetek súlyosságától függ. A tüneti duodenális diverticula ritka megjelenése miatt nincsenek részletes ajánlások vagy irányelvek ezek kezelésére. A műtéti reszekció a legelterjedtebb megközelítés, de néhány jelentés arról szól, hogy sikeres konzervatív kezelést végeztek antibiotikumokkal és perkután vízelvezetéssel [6, 20].

A műtéti reszekcióval kapcsolatban a műtéti lehetőségek széles skálája áll rendelkezésre a duodenális diverticulum kezelésére. Jelentések készültek a helyi reszekcióról, de jelentős gyulladásos duodenum esetén Billroth II rekonstrukcióvá vagy pylorus konzerváló pancreaticoduodenectomiává történő átalakítást írtak le [6, 21]. Leggyakrabban a divertikulum reszekcióját írták le a Kocher-manőver után a duodenum egy- vagy kétrétegű lezárásával [6, 21]. A nyílt eljárást írták le a legjobban, de a sebész preferenciájától függően laparoszkóposan is elvégezhető [22]. Hasznos lehet a műtét után vízelvezető csöveket elhelyezni, különösen akkor, ha a retroperitoneumot gyulladás érinti. Ezenkívül egy omentoplasztika is javítható a záróhely felett [6]. Az eljárás során különös figyelmet kell fordítani a hasnyálmirigy-csatorna és a parenchima, valamint az extrahepatikus epeutak sérülésének elkerülésére, mivel a divertikulák többsége a periampullaris régióban keletkezik [3, 21]. Ezeknek a struktúráknak a sérülése elkerülhető, ha a divertikulum boncolása előtt egy csövet helyezünk Vater papillájába [6].

Következtetés

A vékonybél divertikulái viszonylag gyakori kóros entitás az egészséges populációban. Általában tünetmentesek, de tartós hasi fájdalommal járhatnak. A klinikus figyelmét igénylik, mert komplikációk, például mechanikus elzáródás és perforáció léphetnek fel. A tüneti duodenális diverticulum műtéti reszekciója a határozott kezelés.

Pénzügyi támogatás

A cikkhez nem érkezett támogatás vagy pénzügyi támogatás.