A postbulbar duodenalis fekély és a gyomorüreg elzáródását okozó szűkület kezelése: Esettanulmány

Maxwell D. Mirande

OMS II a Nyugati Egészségtudományi Egyetemen, a Csendes-óceán északnyugati Osteopátiás Orvostudományi Főiskoláján, 200 Mullins Drive, Libanon, OR 97355, Egyesült Államok

Raul A. Mirande

b A Sebészeti Szolgáltatások Végrehajtó Bizottságának elnöke, a Sky Lakes Medical Center Általános Sebészeti Osztálya, 2865 Daggett Ave, Klamath Falls, OR, Egyesült Államok

Absztrakt

Bevezetés

A peptikus fekélybetegség az elmúlt évtizedekben jelentősen csökkent, ezért a végleges műtéti beavatkozás szükségessége ritkán fordul elő.

Az ügy ismertetése

Egy 44 éves kaukázusi nőt az alapellátó orvosa a sürgősségi osztályra küldött a jobb felső negyed hasi fájdalmai miatt, amelyek az elmúlt két hónapban időszakosak voltak, de az elmúlt öt napban hevesen súlyosbodtak. Ez idő alatt képtelen volt elviselni a szájon át történő bevételt, kezelhetetlen hányingerrel és hányással. A felső emésztőrendszer endoszkópiája szigorú szűkületet mutatott ki a duodenum második részében, az antrális biopszia pedig Helicobacter pylori negatív volt. A páciens két körön átesett ballon táguláson, rövid ideig tartó tüneti enyhüléssel. Ezután Heineke-Mikulicz technikával nyílt pylus-konzerváló nyombél-szűkületet végeztek. A műtét sikeres volt, és a betegnek nem jelentkeztek ismét tünetei.

Vita

A gyomorüreg elzáródása a peptikus fekélybetegség nem gyakori szövődménye a krónikus, nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása szempontjából. A páciens szigorúságának egyedülálló helye és a műtét utáni GI-elváltozások minimalizálása iránti vágy a műtéti lehetőségek felülvizsgálatát követelte meg, és meghatározta a páciens eredeti anatómiájának fenntartásának előnyeit az extra-anatómiai megközelítés választásával szemben.

Következtetés

Ez az eset egyedülálló kihívást jelentett és bebizonyította, hogy végleges műtéti beavatkozásokra van szükség a peptikus fekély által kiváltott gyomorüreg-elzáródás kezelésében. Ez az eset támogatja a nyombél szűkületének közvetlen anatómiai kezelését, amikor a konzervatív intézkedések sikertelenek, és talán elősegíti a gyomornyílás elzáródásának laparoszkópos kezelésének további fejlődését a jövőben.

1. Bemutatkozás

A peptikus fekélybetegség (PUD) előfordulása az elmúlt évtizedekben jelentősen csökkent olyan farmakológiai szerek kifejlesztésével, mint a H2-blokkolók és a protonpumpa-gátlók (PPI) [1]. Ezenkívül a Helicobacter pylori (H. pylori) mint a PUD vezető okának felfedezése és kezelése meglehetősen ritkává tette a végleges műtéti beavatkozás szükségességét [2,3]. Azonban még mindig előfordulnak olyan szövődmények, mint a vérzés, a perforáció és a gyomorüreg elzáródása (GOO). Noha az endoszkópos terápiák, például a ballon dilatáció és a stentelés előrehaladása sikeres lehet [[4], [5], [6]], a sebészeti beavatkozásnak továbbra is szerepe van. Bemutatunk egy egyedülálló esetet, amikor egy 44 éves nőnél a krónikus nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) miatt másodlagos nyombélfekély és szűkület okozza a GOO-t, és megbeszéljük annak kezelését és műtéti kezelését. Ezt az esetjelentést a SCARE kritériumainak megfelelően jelentették [7].

2. Az ügy ismertetése

Egy 44 éves kaukázusi nőt az alapellátási orvosa (PCP) küldött a sürgősségi osztályra a jobb felső negyed hasi fájdalmai miatt, amelyek az elmúlt két hónapban időszakosak voltak, de az elmúlt öt napban súlyosbodtak. Ez idő alatt képtelen volt elviselni a szájon át történő bevételt, kezelhetetlen hányingerrel és hányással. A beteg tagadta a vérképet vagy a melenát. A páciensnek korábban kórtörténetében volt irritábilis bél szindróma, gastrooesophagealis reflux betegség, vashiányos vérszegénység és krónikus fejfájás, amelyet évek óta kezeltek acetaminofen/aszpirin/koffein és ibuprofen túlzott alkalmazásával. Korábbi műtéti története magában foglalja a kolecisztektómiát, a vakbélműtétet és a gerinc többszörös műtétét. A páciens PCP által két nappal korábban megrendelt ambuláns bárium felső GI-vizsgálat (UGI) a gyomorban egy foltos töltési hibát figyelt meg, amely összhangban van a bezoarral, és a duodenum második részében szoros szűkületet észlelt, mély mediális fekélyt észlelve (1. ábra ). Másnap befejeződött egy hasi CT, IV kontrasztdal, és nem azonosított semmilyen nyilvánvaló bélelzáródást, tömeget, gyűrűs hasnyálmirigyet vagy gyulladásos változásokat a páciens folyamatos tüneteinek magyarázatára. Műtéttel konzultáltak, és a beteget kórházba vitték.

fekély

Kezdeti ambuláns bárium felső GI-vizsgálat, amely szoros szűkületet mutat a duodenum második részében (postbulbar).

A beteget azonnal nasogastricus cső dekompresszióval, szukralfáttal és maximális IV PPI-vel kezelték. A páciens másnap esofagogastroduodenoscopián (EGD) esett át, amely distalis nyelőcsőgyulladást, gyomorhurutot, étel bezoart és szoros szűkületet mutatott a nyombél második részében, amely csak a fő duodenális papilla közelében található. Jelentős nyálkahártyaödéma és erythema volt a szűkület felett és alatt, ami megnehezítette a medialis fekélyágy vizualizálását. Az endoszkópos biopszia enyhe krónikus, nem specifikus gyulladást mutatott a nyombél nyálkahártyáján. Az antrális biopszia negatív volt H. pylori esetében H&E és immunhisztokémiai foltokon. A léggömb kitágulása nyilvánvaló komplikáció nélkül sikeresen megnövelte a nyombél lumen átmérőjét. A szukralfát és a maximális IV PPI-k fenntartása mellett orális bevitele lassan haladt előre, ahogyan azt tolerálták.

Szinte azonnal enyhítette hányingerét és hányását, majdnem fájdalommentes hasi vizsgálatot végzett. Néhány nap enyhülés után sajnos a beteg tünetei visszatértek. A gasztroenterológiai konzultációt követően egy második EGD-t végeztek a további biopsziákhoz, megismételték a visszatérő szűkület ballonos dilatációját, és triamcinolon-acetonid submucosalis injekciót adtak be.

A páciens az ismételt tágulás után ismét javult, de tünetei 24–36 órán belül kiújultak. A beteggel, a gasztroenterológiával és a több regionális tercier beutaló központtal folytatott széles körű megbeszélések után feltáró laparotómiát folytattunk formális Kocher-manőverrel, Heyle-Mikulicz technikát alkalmazó pylorust megőrző duodenális strikturoplasztikával és 8 francia adagolócsővel. a jejunum része. A durva, körülbelül 2 cm átmérőjű, krónikus fekélyágy a duodenum posteromedialis kerületének körülbelül egyharmadát érintette, anélkül, hogy hasnyálmirigy vagy közös epevezeték érintett volna. A beteget gyorsan teljes folyadék étrendbe állították, és az etetőcsövet eltávolították. A beteget öt nappal később hazaengedték, miközben tolerálta teljes folyékony étrendjét és ugyanazon gyógyszeres kezelés folytatását. Egy hónappal későbbi UGI utókövetés széles körben szabadalmaztatott duodenumot mutatott obstrukció jelei nélkül (2. ábra). A műtét utáni hat hónapban a betegnek nem volt ismételt GOO-ja. A beavatkozást követő több mint egy évben a betegnek nem jelentkezett hasi fájdalma, GERD, gyomorhurut, fekély, GOO vagy bármilyen új GI panasz.

A műtét után egy hónappal végzett bárium felső GI-vizsgálat követése enyhe duodenális refluxot és széles körben szabadalmaztatott duodenumot mutat el obstrukció jelei nélkül.

3. Megbeszélés

A jóindulatú GOO a PUD leggyakoribb szövődménye, csak az esetek körülbelül 3% -ában fordul elő [2]. Ezenkívül a GOO a túlzott NSAID-ok miatt meglehetősen ritka, mivel a nyombélfekélyek akár 94% -át is H. pylori okozza [8,9]. Esetünkben a páciensnek krónikus fejfájása volt anamnézisben az acetaminofen/aszpirin/koffein és az ibuprofen túlzott használata miatt, ami fekély kialakulásához és elzáródáshoz vezetett a duodenum második részében. Szintén szokatlan volt fekélyének és szűkületének elhelyezkedése a fő duodenális papilla közelében, mivel a fekélyek leggyakrabban a gyomor antrumában és a nyombél izomában fordulnak elő [10].

A jóindulatú GOO jelenlegi kezelése olyan konzervatív intézkedésekkel kezdődik, mint az IV PPI-k, a szukralfát, az NSAID-k használatának leállítása, a H. pylori kezelése, ha alkalmazható, és a gyomor dekompressziója. A legújabb kutatások kimutatták, hogy az endoszkópos léggömb-dilatáció és az orvosi terápia kedvező hosszú távú eredményekhez kapcsolódik, és a jóindulatú GOO első vonalbeli kezelésének tekinthető [11,12], de a betegek egyharmadának végső soron műtéti beavatkozásra lehet szüksége. beavatkozás [13]. Felvetődött az is, hogy a H. pylori negatív betegek kevesebb sikerrel járhatnak az endoszkópos ballon dilatációval [14]. Amint azt az irodalom és a gasztroenterológiai konzultációnk javasolta, páciensünk kezdeti ballonos tágulású EGD-n esett át, szukralfát és maximális IV PPI mellett. A kezdeti siker és a tüneti enyhülés után a páciens tünetei visszatértek a szűkület tartóssága miatt, ismételt tágulást és szteroidinjekciót igényelve. Az eredmények ismét rövid életűek voltak. Megbeszéltük további endoszkópos beavatkozási lehetőségeit, de hangsúlyoztuk a hosszú távú pozitív eredmények hiányát, mivel a vizsgálatok kimutatták, hogy olyan tényezők, mint az NSAID-k használata, a fiatalabb életkor és a több mint 2-3 ballon dilatáció megjósolják a műtéti beavatkozás szükségességét [15].

A mai sebészeti korszakban a nem invazív módszerek gyakran az ellátás színvonalát jelentik, például a kolecisztektómiák túlnyomó többségénél. A laparoszkópos gastrojejunostomia (GJJ) és a stent elhelyezése a GOO gyakori palliatív kezelése. Az egyedülállóan elhelyezkedő szűkület, amely csak a fő duodenális papilla közelében helyezkedik el, és a duodenum görbületében, mind a ballon dilatációját, mind az esetleges stent elhelyezését a hosszú távú kezelés rossz lehetőségévé tette. Történelmileg a PUD által kiváltott GOO műveletei között volt egy vagotomia vízelvezetési eljárásokkal, mint például antrectomia/distalis gastrectomia, pyloroplasztika vagy GJJ.

Bár a betegnek lehetősége volt egy célszerűbb laparoszkópos GJJ-re, a posztoperatív szövődmények lebeszélték az anatómia nélküli megközelítéstől. Ezek a lehetséges szövődmények magukban foglalják az anyagcsere- és táplálkozási változásokat, a diszmotilitást, a gasztroparézist, az afferens/efferens vak hurok szindrómát, az alkalikus reflux gyomorhurutot, a metaplázia, a dysplasia, a gyomor rosszindulatú betegségének hosszú távú kockázatát és a jövőbeli marginális fekélyeket. Ezenkívül a beteg hajlandó volt megőrizni természetes anatómiáját az étkezés utáni krónikus panaszai miatt, dömping, puffadás és hasmenés miatt, amely a korábbi kolecisztektómiát követte.

Miután megvitatta a helyben rendelkezésre álló vagy transzfert igénylő különféle műtéti eljárások előnyeit és hátrányait, egyetértett a pylorust megőrző duodenális strikturoplasztika ajánlásával, Heineke-Mikulicz technikával. Regionális és távoli felsőfokú ellátási központokkal keresték meg a beteg anatómiai megközelítésének biztosítását; azonban azt tapasztaltuk, hogy minden létesítmény csak egy anatómiai extra bypass eljárás befejezésében járna el. Ezért intézményünkben nyílt feltáráson esett át, amely lehetővé tette a nyombél teljes és kiterjedt mozgósítását és feszültségmentes helyreállítást. A műtét sikeres volt, és a betegnek széles körben szabadalmaztatott duodenuma volt, egy hónapon belül nem voltak akadályok. A beteg hat hónapon belül nem ismétlődött meg GOO-jában, hasi fájdalom, az étkezés korlátozása, reflux, hányinger vagy hányás nélkül. A műtétet követő egy évnél a betegnek nem jelentkezett hasi fájdalma, GERD, gyomorhurut, fekély, GOO vagy bármilyen új GI panasz.

4. Következtetés

A krónikus NSAID-ok miatt másodlagos GOO-t okozó postbuláris duodenum fekély és szűkület esete egyedülálló kihívást jelentett, és bebizonyította, hogy továbbra is szükség van végleges műtéti beavatkozásokra a PUD által kiváltott GOO kezelésében. Ennek a páciensnek a szigorúsága és a műtét utáni GI-változások minimalizálása iránti vágya megkövetelte a műtéti lehetőségek felülvizsgálatát, és meghatározta a páciens eredeti anatómiájának fenntartásának előnyeit az extra-anatómiai megközelítés választásával szemben, még akkor is, ha ez utóbbit laparoszkópos úton is ki lehet egészíteni. Ez az esettanulmány támogatja a duodenális szűkületek közvetlen anatómiai kezelését, amikor a konzervatív intézkedések sikertelenek, és talán elősegíti a GOO laparoszkópos kezelésének további fejlődését a jövőben.

Etikai jóváhagyás

Ez egy esetjelentés. Nem volt szükség etikai bizottság jóváhagyására.

Finanszírozás

Ez a kutatás nem kapott külön támogatást az állami, a kereskedelmi vagy a nonprofit szektor finanszírozó ügynökségeitől.

Szerző hozzájárulás

Maxwell D. Mirande volt az elsődleges közreműködő az esetjelentés megírásában és kézirat készítésében. Raul A. Mirande közreműködött azzal, hogy klinikai ellátást nyújtott a betegnek a kezelése és a további nyomon követés során, valamint felügyelte az esetjelentés megírását.

Összeférhetetlenség

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségek.

Kezes

Maxwell D. Mirande és Raul A. Mirande.

Beleegyezés

Az esettanulmány és a kísérő képek közzétételéhez a betegtől írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezést kaptak.