A preoperatív fogyás hatása a bariatrikus műtét kimeneteleire a fokozott gyógyulás után a műtét után

Absztrakt

Bevezetés

A műtét utáni fokozott gyógyulás (ERAS) protokoll, amely hangsúlyozza a preoperatív beavatkozásokat, biztonságosan megvalósítható a bariatrikus műtéten áteső betegeknél. A betegeket emellett arra ösztönzik, hogy a műtét előtt fogyást érjenek el. Célul tűztük ki a preoperatív súlycsökkenéshez hozzájáruló tényezők azonosítását, és az ERAS protokoll szerinti hatásuk értékelését a bariatrikus műtét kimenetelére a betegek körében.

Anyagok és metódusok

Két perspektívában létrehozott adatbázist tekintettünk át két bariatrikus központban, 909 bariatrikus beteget kezeltünk az ERAS alapelveinek megfelelően. Az adatbázis tartalmazta a demográfiai jellemzőket, a műtéttel vagy a perioperatív periódushoz kapcsolódó tényezőket és a rövid távú eredményeket. Végpontjaink elemzéseket tartalmaztak (1) olyan tényezőkről, amelyek potenciálisan hozzájárulhatnak a preoperatív súlycsökkenéshez, és (2) a preoperatív súlycsökkenés hatását a bariatrikus kezelés rövid távú eredményeire.

Eredmények

Diabetes mellitus (o = 0,007), obstruktív alvási apnoe (o

Bevezetés

A laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia (LSG) és a laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass (LRYGB) jelenleg a leggyakrabban végzett bariatrikus eljárás [1,2,3]. Az eredmények javulására a modern perioperatív ellátás strukturált rendszerének bevezetésével lehet számítani. A műtét utáni fokozott gyógyulás (ERAS) protokoll vagy más gyorsított megközelítés biztonságosan megvalósult számos bariatrikus központban [4]. A bariatrikus műtétekhez tervezett ERAS protokoll kiterjedt preoperatív beavatkozásokat hangsúlyoz, beleértve az orvosi, oktatási, étrendi és pszichológiai beavatkozásokat [5, 6]. A perioperatív ellátás strukturált programja lehetővé teszi a kórházból történő kilépést, amint a betegek funkcionális helyreállást érnek el, ezáltal csökkentve a kórházi tartózkodás időtartamát, nem befolyásolva a posztoperatív morbiditást [7]. Az ERAS protokoll összetevőinek való általános megfelelés aránya alapvető tényező, amely hozzájárul a műtéti eredmények kedvező hatásához [8, 9].

Annak ellenére, hogy a súlycsökkenés nem az ERAS protokoll klasszikus követelménye, a bariatriás betegeket általában arra ösztönzik, hogy a műtét előtt legalább bizonyos mértékben csökkentsék testtömegüket, mert úgy gondolják, hogy ez befolyásolja az eredményeket [10]. A preoperatív súlycsökkenés önálló tényezőként betöltött szerepére vonatkozó adatok a bariatrikus betegeknél (LSG-n vagy LRYGB-n átesnek) egyelőre nem meggyőzőek. Sőt, nem találtunk olyan vizsgálatot, amely ezt a tényezőt értékelte volna azoknál a betegeknél, akiknek perioperatív ellátása az ERAS elvein alapult.

Célunk az volt, hogy meghatározzuk a preoperatív fogyáshoz hozzájáruló lehetséges tényezőket. Azt is célul tűztük ki, hogy megvizsgáljuk a preoperatív fogyásnak az LSG és az LRYGB rövid távú kimenetelére gyakorolt hatását a betegek körében az ERAS protokoll alapján.

Anyagok és metódusok

Dizájnt tanulni

Áttekintettünk egy prospektívan létrehozott adatbázist. A kezelésben közvetlenül részt vevő szerzők összegyűjtötték a 2012 és 2017 között két tercier beutalási bariatrikus központban műtött betegek adatait. A bariatrikus műtéti képesítés a Lengyel Sebészeti Társaság Metabolikus és Bariatrikus Sebészeti Osztályának ajánlásain alapult. A tanulmány felvételi kritériumai a vizsgálatban való részvételre vonatkozó tudatos beleegyezés voltak, amelyek megfelelnek a bariatrikus kezelés alkalmassági kritériumainak [testtömeg-index (BMI) ≥ 35 kg/m 2, elhízással összefüggő társbetegségekkel együtt. vagy BMI ≥ 40 kg/m 2], valamint az LSG vagy LRYGB minősítés. Kizártuk azokat a betegeket, akiknek nem áll rendelkezésre elegendő adat az együtt járó betegségekről, és azokat, akiket revíziós műtéten estek át. A betegeket nem zárták ki a vizsgálati csoportból, ha nem értek el bizonyos preoperatív súlycsökkenést. A tanulmány megtervezése és az eredmények leírása a megfigyelési tanulmányok összes STROBE ellenőrzőlista pontjának megfelelően történt.

Kezelési protokoll és sebészeti technikák

Az elfogultság minimalizálása érdekében a betegeket az ERAS útvonalának megfelelően kezelték, azaz preoperatív, intraoperatív, posztoperatív módon (1. kiegészítés). A perioperatív gondozási protokollt korábbi publikációink részletesen leírják [4,5,6]. A központjainkban alkalmazott LSG és LRYGB sebészeti technikákat korábban is alaposan leírták [7, 12].

Mért eredmények

Az elsődleges végpontok a preoperatív súlycsökkenéshez hozzájáruló lehetséges tényezők elemzését tartalmazták:

Komorbiditások (diabetes mellitus, steatohepatitis, magas vérnyomás, diszlipidémia, kardiovaszkuláris rendellenességek, légzési rendellenességek, obstruktív alvási apnoe)

A másodlagos végpontok a preoperatív súlycsökkenés, valamint az LSG és az LRYGB rövid távú eredményei közötti összefüggés elemzéséből származnak, beleértve:

Intraoperatív nemkívánatos események

A nyomon követéstől elvesztett betegek százaléka

Abszolút fogyás

Abszolút BMI veszteség

Statisztikai analízis

A statisztikai adatokat egy táblázat és a StatSoft STATISTICA 12. verzió (StatSoft Inc., Tulsa, OK, USA) segítségével számoltuk ki. A kategorikus változók teszteléséhez a 휒 2 függetlenségi tesztet alkalmaztuk. Az adatok normális eloszlásának tesztelésére Shapiro – Wilk tesztet használtak. Az eredményeket mediánként és interkvartilis tartományként (IQR) mutatjuk be a nem normálisan elosztott értékekre. Egy nem paraméteres Mann – Whitney U tesztet használtak a nem normálisan elosztott adatok összehasonlítására. Egyváltozós és többváltozós logisztikus regressziós elemzést végeztek a preoperatív súlycsökkenés ≥ 5% -ára a kiválasztott kiindulási jellemzők hatásának felmérésére. Kitértünk a preoperatív ≥ 5% -os súlycsökkenés intraoperatív nemkívánatos eseményekre, posztoperatív szövődményekre, gyomor-bél szivárgásra, gyomor-bél szűkületre, rabdomiolízisre, posztoperatív vérzésre, sebfertőzésre, port-site sérvre, tályogképződésre, újbóli működésre és visszafogadásra egyváltozós logisztikus regresszióval is. modellek. Pearson tesztjét használták a preoperatív súlycsökkenés és a% TWL,% EWL és% EBMIL közötti összefüggés igazolására. Az eredményeket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük a o

Eredmények

A műtét előtti átlagos fogyás 909 betegből álló vizsgálati csoportunkban 4,89% volt. Összességében 560 beteget (61,61%) vontak be az 1. csoportba és 349 beteget (38,39%) a 2. csoportba. Az 1. csoportban több férfi volt, mint nő (35,54% vs. 28,08%), o = 0,019). Bár az átlagos maximális BMI összehasonlítható volt az 1. és 2. csoportban (45,65 vs. 46,06, o = 0,263), a medián preoperatív BMI szignifikánsan magasabb volt az 1. csoportban (45,17 vs. 41,14, o 1. táblázat: A betegek kiindulási jellemzői

Elsődleges végpontok

Az egyváltozós logisztikus regressziós elemzésből kiderült, hogy a magas maximális BMI (OR 1,02, 95% CI 1,00–1,04), o = 0,048), diabetes mellitus (OR 1,38, 95% CI 1,04–1,83, o = 0,027), obstruktív alvási apnoe (OR 1,97, 95% CI 1,19–3,27, o = 0,009), és korábbi műtét (OR 1,53, 95% CI 1,17–2,01, o = 0,002) a preoperatív súlycsökkenés elérésének nagyobb esélyével voltak összefüggésben, ≥ 5%, míg a férfi nem [esélyhányados (OR) 0,71, 95% konfidencia intervallum (CI) 0,53–0,95, o = 0,020] és steatohepatitis (OR 0,55, 95% CI 0,42–0,72, o 2. táblázat A legalább 5% -os preoperatív fogyás eléréséhez hozzájáruló tényezők - logisztikai regresszió-elemzés

Másodlagos végpontok

Az LSG és az LRYGB medián operációs ideje szignifikánsan hosszabb volt az 1. csoportban, mint a 2. csoportban (90 vs. 75 perc, o 3. táblázat A PWL hatása a 2. bariatrikus sebészeti csoport perioperatív eredményeire az 1. csoporthoz képest

Úgy tűnik, hogy az 1. csoportba tartozó betegek körében megfigyeltük azt a tendenciát, hogy a nyomonkövetési vizsgálatokban valamivel ritkábban vettek részt (65,0% vs. 72,2%)., o = 0,023). A medián% TWL magasabb volt a 2. csoportban (29,96% vs. 32,41%, o = 0,009). A műtét előtti súlycsökkenés pozitívan korrelált mindkét TWL-rel (R = 0,211, o 5. táblázat A PWL hatása a bariatrikus műtétek rövid távú súlycsökkenési eredményeire

Vita

Többközpontú vizsgálatunk az egyik első kísérlet arra, hogy megvizsgáljuk a súlycsökkenés szerepét a bariatrikus kezelést megelőzően (LSG, LRYGB) az ERAS protokoll részeként. A cukorbetegségben vagy obstruktív alvási apnoében szenvedő betegek és azok, akiknek kórtörténetében korábban műtétet végeztek, nagyobb valószínűséggel hagyták el a testsúlyt a műtét előtt. Bár a preoperatív súlycsökkenés nem befolyásolta a perioperatív lefolyást, összefüggésbe hozható a kiváló rövid távú bariatrikus műtéttel kapcsolatos fogyással. A preoperatív súlycsökkenés bariatrikus műtétben betöltött szerepét vizsgáló, jelenleg rendelkezésre álló tanulmányok gyakran következetlen eredményekről számoltak be, amelyek azt jelzik, hogy további kutatásokra van szükség annak hatását különböző körülmények között elemezve [13].

Az évente elvégzett bariatrikus eljárások száma folyamatosan növekszik [2]. Ez a folyamatosan növekvő bariatrikus eljárások iránti igény szükségessé teszi a bariatrikus kezelés minden szempontjának javítását, ideértve a perioperatív ellátást is [14]. Jelen tanulmány a preoperatív súlycsökkenésre összpontosít. Célul tűztük ki, hogy kritikus tényező-e az ERAS protokoll szerint végzett perioperatív ellátáson átesett betegek posztoperatív eredményeinek elérése szempontjából.

Véleményünk szerint az ERAS protokoll magában foglal minden olyan beavatkozást, amelynek célja a műtéti kezelés hatásainak javítása. Bariatriás eljárások esetén mind preoperatív, mind perioperatív időszakban hajtják végre. Az ERAS Társaság bariatrikus műtétre vonatkozó irányelvei tartalmazzák a preoperatív súlycsökkenést az „erős” fokozatú ajánlással [15]. Osztályunkon bevezetett, a bariatrikus betegek ERAS protokollja ajánlást tartalmaz a súlycsökkentésre a műtét előkészítése során is (1. kiegészítés). Tapasztalataink szerint a protokoll fontos eleme, de különösen nehéz végrehajtani; ezért gyakran figyelmen kívül hagyják. Mindazonáltal az ERAS útvonalában szereplő egyéb összetevők megvalósítása lehetővé teszi a preoperatív súlycsökkenés mellőzésének negatív hatásainak csökkentését olyan klinikai környezet megteremtésével, amely eltér a hagyományos perioperatív ellátástól.

Véleményünk szerint a preoperatív súlycsökkenés mértékét befolyásoló tényezők azonosítása új betekintést nyújthat a többlépcsős perioperatív gondozási protokoll (ERAS) végrehajtása során elért nehézségekbe. Ezenkívül a protokoll ezen elemét befolyásoló tényezők meghatározása lehetővé teheti a betegek jobb felkészülését az eljáráshoz, azonosítva azokat, akik nagyobb figyelmet és nagyobb szerepet igényelnek a preoperatív ajánlások végrehajtása során. Vizsgálatunkban az 1. és 2. csoport többnyire összehasonlítható preoperatív jellemzőkkel rendelkezett. A férfibetegeknél azonban kevésbé valószínű, hogy a műtét előtt a testtömeg ≥ 5% -át csökkentenék, ami meglepő, mivel a legtöbb tanulmány szerint a férfiak általában többet fogynak, mint a nők, amikor részt vesznek egy súlycsökkentő beavatkozásban. Megtartják a súlyukat is, és a beavatkozás után tovább fogynak [16].

A cukorbetegséget és az obstruktív alvási apnoét gyakrabban diagnosztizálták azoknál a betegeknél, akiknél a preoperatív súlycsökkenés ≥ 5% volt. A steatohepatitis gyakoribb volt az 1. csoportban, ami összhangban áll Dudekula és mtsai eredményeivel, akik kimutatták, hogy az alkoholmentes zsírmájbetegségben szenvedő betegek körében a fogyás elérése klinikai körülmények között nagyrészt sikertelen [17]. Bergh és mtsai. számoltak be arról, hogy a magas súlycsökkentő célt, a gyakori önmérlegelést és azt, hogy a műtét során jelentkező személy az életben mért legmagasabb testsúlyhoz (vagy ahhoz képest) közel áll, a hatékony preoperatív fogyás előrejelzőjeként azonosították [18]. Altieri és mtsai. Szerint a beteg neme, biztosítása, pszichiátriai kórtörténete, társbetegségei, beutalási státusza, illetve a tanácsadás típusa nem gyakorolt jelentős hatást a bariatrikus műtétek előtti fogyásra [19].

A bariatrikus műtét perioperatív kimenetelét nem befolyásolta a preoperatív súlycsökkenés, kivéve az operációs időket (mind az LSG, mind az LRYGB), amelyek magasabbak voltak az 1. csoportban. Ez a különbség összefüggésben állhat ennél a csoportnál a magasabb medián preoperatív BMI-vel. Eredményeink korrelálni látszanak a korábban publikált adatokkal, ami arra utal, hogy az LRYGB operatív idejét csökkenteni lehet a preoperatív súlycsökkenéssel [20]. Úgy tűnik, hogy az LSG-n átesett betegek hasonló ellátásban nem részesülnek [21].

Korábban publikált kutatások vegyes eredményeket mutatnak arra vonatkozóan, hogy a preoperatív súlycsökkenés csökkenti a komplikációk arányát [22,23,24,25]. Nem figyeltük meg a posztoperatív szövődmények előfordulásának növekedését azoknál a betegeknél, akik nem értek el jelentős preoperatív súlycsökkenést. Ez a különbség az ERAS elveinek megfelelően végzett perioperatív ellátás jótékony hatásaiból származhat. Korábban publikált tanulmányok a posztoperatív szövődmények magasabb arányáról számoltak be a nem kielégítő preoperatív súlycsökkenésben szenvedő betegek körében olyan betegek, akik perioperatív ellátásban részesültek, nem az ERAS protokoll alapján [22, 23]. Vizsgálatunkban a LOS-t nem befolyásolta a preoperatív fogyás, míg Still és mtsai. azt javasolta, hogy azoknak a bariatrikus műtétre jelentkezőknek, akik legalább 5% -os preoperatív testsúlycsökkenést értek el, nagyobb valószínűséggel volt rövidebb LOS [26].

Következtetés

Az ERAS protokoll alapelveinek megfelelően kezelt betegek nem kielégítő preoperatív súlycsökkenése nem jár a szövődmények fokozott kockázatával. Azok a betegek, akik jó preoperatív súlycsökkenést érnek el, nagyobb eséllyel motiváltak részt venni utóvizsgálatokon. A műtét előtti ≥ 5% -os súlycsökkenés elérése lehetővé teszi a magasabb posztoperatív fogyás előrejelzését.