Rövid bél szindróma: táplálkozási és orvosi megközelítés

Ügy

A normális felnőtt vékonybél hossza kb. 400 cm, a duodenum 25–30 cm, a jejunum pedig 160–200 cm, a többi pedig az ileum. A legtöbb szénhidrát- és fehérjefelszívódás a nyombélben és a jejunumban történik, és az ileum felelős az epesókhoz (a máj által kiválasztott), a zsírban oldódó vitaminokhoz és a B12-vitaminhoz kötött (a gyomor által kiválasztott belső faktorhoz kötött) zsírok felszívódásáért. A legtöbb folyadék és elektrolit felszívódik az ileumban és a vastagbélben. Normális esetben 2-3 liter bevitt ételt és vizet, a 7–9 liter szekretált folyadék mellett naponta felszívja a distalis gyomor-bél traktus.

A rövid bél szindróma azután következik be, hogy az extenzív vékonybél reszekció megzavarja a tápanyagok és folyadékok normális felszívódási folyamatát. Leggyakrabban a terminális ileum reszekciója után következik be (például Crohn-kór vagy posztradiation enteritis esetén), az infarktusban szenvedő bél hatalmas bélrezekciója miatt (sérült vérellátás miatt) és a gyomor bypass műtétje, mint súlycsökkentő terápia. A rövid bél szindróma gyakori gyermekkori okai közé tartozik a nekrotizáló enterocolitis epizódjait követő reszekciók és a volvulus helyreállítása.

A rövid bél szindróma tünetei gyakran nyilvánvalóak a közvetlen posztoperatív időszakban, és magukban foglalják a bőséges vizes hasmenést, amelyet az orális bevitel súlyosbít. A felszívódási zavarok rövid és hosszú távú problémákkal járnak, ami a folyadék egyensúlyának megzavarásához, fogyáshoz, vérszegénységhez és vitaminhiányhoz vezet. A különböző tápanyagok relatív felszívódási helyeinek jobb megismerése segíthet meghatározni a felszívódási zavaroknál jelentkező hiányosságokat (1. ábra), és elmagyarázhatja az itt javasolt lépésenkénti terápiás és táplálkozási menedzsment megközelítést (1. táblázat).

1. ábra: Az emésztés és a tápanyagok felszívódásának relatív helyei az egészséges gyomor-bél traktusban. CHO = szénhidrát. Fotó: Lianne Friesen és Nicholas Woolridge

A bélműködés változásainak előrejelzése a bél reszekciója után

A rövid bél szindrómában szenvedő betegek megközelítésének első lépése annak meghatározása, hogy a műtét helye és mértéke mennyiben okozhat hasmenést, felszívódási zavarokat és alultápláltságot. A rövid bél szindrómához kapcsolódó hasmenést és alultápláltságot a felszívódási zavar, a gyomor motilitásának változásai és a bél egyéb szakaszainak a reszektált részek kompenzálására való képessége okozza. A reszekció helye és mértéke azt is befolyásolja, hogy a beteg táplálékkiegészítést igényel-e.

A vékonybél reszekciói, amelyek több mint 100 cm ileum elvesztésével járnak, gyakran súlyos felszívódási problémákhoz vezetnek. A fel nem szívódott epesók belépnek a vastagbélbe, és serkentik a zsír- és vízszekréciót, ami hasmenést eredményez. Ezenkívül az epesó-hiány zsír felszívódási zavarhoz vezet, ami szintén hozzájárul a beteg hasmenéséhez steatorrhoea formájában. 1 Az ilyen betegek alacsony zsírtartalmú étrenddel és epesót megkötő gyantával, például kolesztiraminnal kezelhetők. Gyakran nem szükséges semmilyen vizsgálatot elvégezni, amikor ez a szcenárió közvetlenül a reszekció után alakul ki, mert a Crohn-betegség klinikai kiújulása szokatlan a bél reszekcióját követő 2–4 héten belül.

Bármely jelentős vékonybél-reszekció növeli a gyomor motilitását, 2 de ennek következményei a helyszíntől és a reszekció mértékétől függenek. A proximális (jejunal) reszekció nem növeli a béltranzit sebességét, mert a fennmaradó ileum tovább felszívja az epesókat és így csak kis mennyiség jut el a vastagbélbe, hogy gátolja a só és víz felszívódását. 3 Az ileum reszekciója után a vastagbél sokkal nagyobb mennyiségű folyadékot és elektrolitot kap, valamint epesókat is kap, amelyek csökkentik a só és víz felszívódásának képességét, ami hasmenést eredményez. Ezenkívül, ha a vastagbelet reszektálják, a páciens folyadék- és elektrolit-homeosztázis fenntartásának képessége súlyosan károsodik. Rövid bélű és vastagbél nélküli betegeknél a szájon át alkalmazott marker néhány óra alatt teljesen kiürül. 4

Ésszerű lenne azt várni, hogy az ileocecalis szelep megőrzése javítja a felszívódást, mivel késlelteti a béltartalom átjutását. Ezt a koncepciót azonban nem támasztották alá kísérleti bizonyítékok. Fich és munkatársai 8 kimutatták, hogy a szelep eltávolítása a vékonybél érintetlenül hagyása mellett nem változtatja meg a béltranzitust, mert a szelep kisebb szerepet játszik a béltranzit szabályozásában.

Így a vékonybél szindrómás beteg megközelítése a reszekció mértékétől függ. További fontos tényezők közé tartozik a folyamatos bélbetegség jelenléte, amely csökkenti a bél funkcionális hosszát, és az az idő, amelyre a bél alkalmazkodik a szükséges funkcióváltozáshoz. A páciens időbeli előrehaladása a terápia módosulásához vezet.

A hasmenés kezelése rövid bél szindrómában szenvedő betegeknél

A megfelelő szájon át történő táplálkozás kiválasztása

A hasmenés és a folyadékveszteség kezelése után a következő fő probléma a szájon át történő táplálkozás jellegének meghatározása, amelyre a betegnek szüksége lesz, és amely a legjobban tolerálható lesz. Azoknál a betegeknél, akiknek kevés a vékonybélje, vagyis nincs ileum és kb. 60 cm jejunum, a kiindulási célnak olyan kisméretű izotóniás takarmányoknak kell lennie, amelyek az orális rehidrációs oldathoz hasonló glükóz – elektrolit tartalommal rendelkeznek. Az oldat összetételének 100 mmol/l glükóznak, 60 mmol/l nátrium-kloriddal és 60 mmol/l nátrium-citráttal kell rendelkeznie. 10 Kimutatták, hogy a folyadék felszívódása a nátrium koncentrációjának növekedésével javul. Ezen túlmenően ahhoz, hogy elegendő nátrium álljon rendelkezésre az étrendi szénhidrát felszívódásához, étkezés közben 10–15 g nátrium-kloridot kell bevenni tabletta formájában. Egy ilyen kezelés elkerüli a szekréció ozmotikus stimulálását, és mégis a bél felszívására ösztönzi, ezáltal elősegítve az alkalmazkodást.

Közepes hosszúságú vékonybél hosszúságú betegeknél, vagyis kevesebb, mint 100 cm jejunum, mint egyetlen megmaradt vékonybél, az étrendi bevitel és a folyadék fokozott folyadékvesztést okoz. Ezeknek a betegeknek a progresszív táplálást az alábbi terv szerint kell megkísérelni. Ugyanazokat a szénhidrát-elektrolit táplálékokat kell elkezdeni, mint a vékonybélben szenvedő betegeknél leírtak szerint. Kimutatták, hogy egy hasonló összetételű keverék jól felszívódik a masszív reszekcióval rendelkező betegeknél, akik korábban függtek az intravénás folyadéktól. Az étrendnek laktózmentesnek kell lennie, mert a rövid bél szindrómában szenvedő betegek laktázszintje csökken. 12.

Általánosságban elmondható, hogy a rövid bélben szenvedő betegek többsége szájon át alkalmazott étrenddel, valamint megfelelő folyadék- és elektrolitkezeléssel kezelhető.

Különleges hiányosságok pótlása: ásványi anyagok és vitaminok

Számos olyan tápanyag van, amelyből a rövid bél szindrómában szenvedő betegek hiányt szenvedhetnek, beleértve a cinket, káliumot, magnéziumot és a reszekált bélszakaszokban felszívódó vitaminokat. A szérum cinkkoncentráció nem érzékeny és nem is specifikus mutatója a cinkhiánynak, bár a csökkent koncentráció (a normál szérumalbumin összefüggésében) hiányra utal. A cinkbevitelt a széklet térfogata vagy a sztóma kibocsátása alapján becsülik meg. A veszteség körülbelül 12 mg/l kibocsátás, és mivel a cink felszívódása ezeknél a betegeknél a bevitel körülbelül 30% -a, a betegeknek 36–40 mg cink-glükonátot kell szájon át kapniuk egy liter kimenetre, vagy 50–100 mg/nap.

Kálium-glükonát hozzáadható 12 mmol/l koncentrációig a szénhidrát – elektrolit folyadékban. Ezenkívül azt tapasztaltam, hogy a glükóz – elektrolit keverékhez hozzáadhatunk magnézium-heptoglükonátot (Magnesium-Rougier) 30 mmol/l dózisban és kortyolgatva a nap folyamán. Nemrégiben azt tapasztaltam, hogy a magnézium-piroglutamát (Mag 2) hatékonyabban növeli a szérum és a vizelet magnéziumát rövid bélű betegeknél anélkül, hogy hasmenést okozna. Sajnos ez a termék már nem kapható Kanadában, bár Európában és az Egyesült Királyságban elérhető.

Sok beteg nem lesz képes elviselni vagy nem képes elegendő mennyiségű magnéziumot felszívni az igényeik és veszteségeik kielégítéséhez. Ilyen körülmények között a szérum magnézium gyakran alacsony marad, és súlyos magnéziumhiány alakulhat ki. A probléma kezelésének egyetlen módja egy központi vénás katéter behelyezése és szükség szerint magnézium-infúzió beadása. Tapasztalataim szerint ezeket a betegeket gyakran hetente 2-3 alkalommal kezelhetik normál sóoldatban lévő magnézium-szulfát infúzióval.

A B12-vitamin kivételével, amelyhez ép gyomor (belső tényező esetén) és ileum szükséges (a belső faktor – B12 komplex felszívódásához), a rövid bélű betegek képesek felszívni a vízben oldódó vitaminokat. Meg kell mérni a B12-vitamin felszívódását, és ha ez nem normális, havi 200 μg-os injekciókat kell kezdeni. A betegek nehezen tudják felszívni a zsírban oldódó vitaminokat, valószínűleg az epesók hiánya és az abszorpciós felület elvesztése miatt. Ezért nagy mennyiségű A-, D- és E-vitaminra van szükségük a hiány elkerülése érdekében. Folyékony készítményekre van szükség, mert a tabletták vagy kapszulák jellemzően épek. Javaslom ezen vitaminszintek mérését és kiegészítést A-vitaminnal, 10 000 NE/nap, 1,25 dihidroxi-D-vitaminnal (kalcitriol), 0,25–1,0 μg/nap és E-vitaminnal, 1200 NE/nap. a plazma szintjének normalizálása. A hiperkalciuria elkerülése érdekében a kalcitriol adagját titrálni kell. A normalizálás egyes személyeknél nem lehetséges orális vitaminokkal, különösen az E-vitaminnal.

Késői szövődmények masszív vékonybél reszekció után

Cholelithiasis

Az ileális reszekció után megszakad az epesók enterohepatikus ciklusa. Az epesó-veszteség ekkor meghaladja a máj kapacitását a szintézis fokozására, és az epében az epesó-koncentráció csökken. Az epében lévő chenodeoxycholate koncentrációjának csökkenése növeli a koleszterin szekréciót, amely olyan események kombinációja, amely az epét litogénné teszi. Klinikailag ebben a helyzetben az epekövek fokozott előfordulását figyelték meg. A közelmúltban kísérleti állatokon végzett vizsgálat kimutatta a pigmentkövek gyakoribb előfordulását. 15

Vesekövek

A hiperoxaluria mind az ileális reszekcióban, mind a rövid bélben szenvedő betegeknél jelentkezik, akiknél disztális vékonybél reszekció történt. Ezt az oxalát vastagbél általi fokozott felszívódása okozza. A vastagbélben lévő epesók növelik az oxalát felszívódását. A hiperoxaluria a vesekő képződésével jár, és a citrátbevitel csökkenésével csökken a kövek képződésének hajlandósága. A kezelés magában foglalja az alacsony oxaláttartalmú étrendet és a kolesztiramin bevitelét az epesók és a citrát megkötésére a kőképződés megakadályozása érdekében. Az alacsony oxaláttartalmú étrend általában kizárja a kakaót, a földimogyoró-termékeket, a teát, a kávét, a búzacsírát, a rebarbarát, a répát, a gallért, a spenótot, a tofut és a szóját, valamint korlátozza a citrusitalokat, a paradicsomot és a gyümölcsöt. 16.

D-tejsavas acidózis

Néhány, rövid bélben szenvedő betegnek epehólyagja van a beszédelégtelenséggel, ataxiával és megváltozott hatással. Felületesen úgy tűnik, hogy a beteg „részeg”. Ennek a szindrómának az oka a rosszul felszívódó szénhidrát vastagbélben történő fermentációja D-laktáttá és ennek a metabolitnak a felszívódása. 17 Ennek szemléletes példája egy 40 éves férfi, akinek 30 cm fennmaradó jejunuma egy intakt vastagbélhez kapcsolódott egy bélinfarktust követően. Miután 5 évig teljes parenterális táplálékon esett otthon, kórházba került, amelynek története következetlen beszédet és ataxiát mutatott be, amelynek során nővére részegséggel vádolta. Állapota megszűnt, miután korlátozott szénhidrát-bevitelt és metronidazolt tartalmazó étrendre helyezték.

Az esetet újra megvizsgálták

Ennek a betegnek még mindig volt a vastagbélének nagy része és körülbelül 150 cm-es maradék vékonybél, amelyek egy része beteg volt. A rövid bél okozza hasmenését. A Crohn-kór orvosi kezelésével együtt kezdeti terápiája intravénás folyadék újraélesztést, valamint elektrolit és vitamin (beleértve a magnéziumot és cinket) pótlását is magában foglalta, protonpumpa gátlókkal és loperamiddal történő kezelést. Továbbra is szájon át szedett rendszeres ételt, zsíroldékony vitaminokkal kiegészítve, beleértve a kalcitriolt is. Az étkezés utáni hasmenés mennyisége nagymértékben csökkent, és a beteg hamar elviselte a normál, alacsony oxaláttartalmú étrendet, szilárd ételeket fogyasztott 30 perccel a folyadékok előtt. Képes volt fenntartani a normál szérum magnéziumszintet azzal, hogy magnézium-heptoglükonátot adott a glükóz – elektrolit keverékhez, és ezt lassan kortyolgatta a nap folyamán.

Lábjegyzetek

Ezt a cikket szakértői véleményezték.

Versenyző érdekek: Egyik sem nyilatkozott.