A Sigmoid Volvulus kezelése A Sigmoid Resection elkerülése

Nikolaos Katsikogiannis

Sebészeti Osztály (NHS), Alexandroupolisi Egyetemi Általános Kórház, Democritus Thrákiai Egyetem, Alexandroupolis

Nikolaos Machairiotis

Sebészeti Osztály (NHS), Alexandroupolisi Egyetemi Általános Kórház, Democritus Thrákiai Egyetem, Alexandroupolis

Paul Zarogoulidis

Sebészeti Osztály (NHS), Alexandroupolisi Egyetemi Általános Kórház, Democritus Thrákiai Egyetem, Alexandroupolis

e Tüdőosztály, ’G. Papanikolaou ’Általános Kórház, Thesszaloniki Arisztotelész Egyetem, Thessaloniki, Görögország

Eirini Sarika

b Biopatológiai tanszék, Alexandroupolisi Egyetemi Általános Kórház, Democritus Thrákiai Egyetem, Alexandroupolis

Aikaterini Stylianaki

Sebészeti Osztály (NHS), Alexandroupolisi Egyetemi Általános Kórház, Democritus Thrákiai Egyetem, Alexandroupolis

Maria Zisoglou

Sebészeti Osztály (NHS), Alexandroupolisi Egyetemi Általános Kórház, Democritus Thrákiai Egyetem, Alexandroupolis

Vasilis Zervas

Sebészeti Osztály (NHS), Alexandroupolisi Egyetemi Általános Kórház, Democritus Thrákiai Egyetem, Alexandroupolis

e Tüdőosztály, ’G. Papanikolaou ’Általános Kórház, Thesszaloniki Arisztotelész Egyetem, Thessaloniki, Görögország

Metaxia Bareka

f Aneszteziológiai Osztály, ’G. Papanikolaou ’Általános Kórház, Thesszaloniki Arisztotelész Egyetem, Thessaloniki, Görögország

Christos Christofis

c Aneszteziológiai osztály, Alexandroupolisi Egyetemi Általános Kórház, Democritus Thrákiai Egyetem, Alexandroupolis

Alkis Iordanidis

d Radiológiai osztály, Alexandroupolisi Egyetemi Általános Kórház, Demokritosz Trák Egyetem, Alexandroupolis

Absztrakt

Az akut sigmoid volvulust tipikusan a vastagbél túlságosan mozgékony és redundáns szegmense okozza, amelynek feszített mesenterialis pedicula van. Amikor ez a szegmens megfordul a kocsányán, az eredmény lehet elzáródás, ischaemia és perforáció. Egy egészséges, 18 éves kaukázusi nő a sürgősségi osztályon jelentkezett görcsös hasi fájdalom, duzzanat, székrekedés és székrekedés miatt az elmúlt 72 órában, hányinger, hányás és hasi érzékenység kíséretében. A betegnek timpanitikus ütőhangjai voltak, és bélhangja nem volt. Akut sigmoid volvulust diagnosztizáltak nála. Bár a sürgős reszektív műtét tűnik megfelelő kezelésnek azok számára, akiknek heveny hasi fájdalma, bélperforációja vagy a bélnyálkahártya iszkémiás nekrózisa van, sok intézmény szerint a jó általános állapotú, klinikailag stabil betegek első terápiás választása endoszkópos dekompresszió. Ellentmondás van az adott idő döntésével, a végleges kezelés típusával, a stratégiával és a legmegfelelőbb műtéti technikával kapcsolatban, különösen azoknál a tizenéveseknél, akik számára elkerülhető a sigmoid reszekció.

Bevezetés

Esetleírás

Hasi röntgen jellegzetes „kávébab” jellel (sárga nyíl). A kávébab középső bal oldalán a fehér nyíl látható. A máj átfedés jele (piros nyíl) és a vastagbél elváltozásainak elvesztése is tapasztalható. A sigmoid vastagbél hurok csúcsa a 10. mellkasi csigolya szintje felett van. A sigmoid vastagbél hurok csúcsa a rekeszizom bal kupolája alatt található.

Szigmoid dilatációt mutató hasi CT-kép, jelezve az örvény jelet (nyíl).

A beteg a műtét során.

Hasi röntgen a nyomon követéskor.

Egy évvel a műtét után a beteg székrekedéssel és székrekedéssel ismét jelentkezett a sürgősségi osztályon. Fizikai vizsgálatkor a has kitágult; a hasi auskultáció során nem találtak bélhangokat. A beteget intravénás folyadékkal kezelték, és a tünetek az első napon enyhültek. Ezt követően diagnosztikai kolonoszkópiát végeztek, amelynek során a páciens szándékosan nem szedett semmilyen gyógyszert, és a vastagbél nagy átmérője miatt semmit sem érzett az eljárás során. A biopsziákat a nyálkahártyáról vették, de nem volt lehetséges néhányat a submucosából és a muscularisból is venni, hogy a myenterialis (Auerbach) és a submucosalis (Meissner) plexusból mintákat nyerjenek, amelyek hiányoznak a Hirschsprung betegségben. E tény miatt nem tudtuk meghatározni klinikai megítélésünket a Hirschsprung betegség tekintetében. A beteget elbocsátották, különleges étrendet tartottak neki, és most éves nyomonkövetési programban vesz részt.

Vita

A vastagbél volvulusa a megfojtott vastagbélelzáródás vezető oka, a bél ischaemiával járó esetekben 33–80% -os halálozási arány. Mivel az ischaemiás változás nélküli betegek halálozási aránya szignifikánsan alacsonyabb (0–7%), a korai diagnózis és a kezelés az elsődleges probléma.

Sok más akut hasi helyzettől eltérően a sima röntgenfelvételek gyakran diagnosztizálhatják az SV-t. Az SV legfontosabb radiológiai jellemzői a kettős hurok obstrukcióé, amelyeket a betegek ~ 50% -ánál jelentettek. A legfontosabb megállapítás a kismedencei vastagbél kitágult hurokjából áll, amely a vékonybél elzáródásának és az ürülék visszatartásának jellegzetességeivel társul egy nem serkentett proximális vastagbélben. A kitágult hurok általában a has jobb oldalán fekszik, a végtagok pedig a jobb alsó negyedbe gyengébben elvékonyodnak. A disztális leszálló vastagbél mediál eltérése ritka, de nagyon specifikus megállapítás. Az egykontrasztos bárium beöntés vizsgálata általában megfelelő, ha szükséges, mint azokban az esetekben, amikor a diagnózis kétséges. A CT-vizsgálat a legkevésbé invazív képalkotó technika, amely lehetővé teszi a fali ischaemia értékelését. A bárium beöntés-vizsgálattal ellentétben a CT-vizsgálat nagy valószínűséggel tárja fel a hasi fájdalom egyéb okait, ha a beteg tüneteinek forrása nem SV. Az intravénásan beadott kontrasztanyaggal vagy a mágneses rezonancia angiográfiával végzett hagyományos mesenterialis angiográfia eredményei egyértelműbbek lehetnek a mesenterialis ischaemia diagnózisában.

Az SV kezelése nem sebészeti és műtéti kezelésbe sorolható, és magában foglalja az endoszkópos detorziót, majd az elektív reszekciót, ha nincs gyanú a bél ischaemiájára vagy perforációjára [5, 6, 7, 8, 9, 10]. A nem operatív technikák, például a kolonoszkópiás dekompresszió, egy mentálisan felkészült és orvosilag optimalizált páciensben kialakuló beavatkozást félig választhatóvá alakíthatják. Az endoszkópia biztosítja a bél életképességét, a károsodás pontos helyét, a volvulus mechanikai detorációját és a tágult proximális bél dekompresszióját. Sürgős laparotómiát jeleznek, ha a bél ischaemia gyanúja magas (pl. Magas láz, leukocitózis, peritoneális tünetek, szabad hasi levegő, acidózis és szepszis). Az intraoperatív eredmények és a sebész preferenciája diktálják a különböző műtéti alternatívákat (pl. Colopexy, sigmoid colectomia primer anastomosissal, Hartmann-eljárás, Paul-Mikulicz-eljárás) [3].

Az egyetlen prospektív, randomizált tanulmány a szakirodalomban azt jelzi, hogy a sigmoid reszekció, amelyet vagy Hartmann-eljárásként végeznek, amikor egy gangrenos vastagbélt fedeznek fel a laparotomiánál, vagy egylépcsős reszekció, primer anastomosis mellett, életképes vastagbél hátterében, a legalacsonyabb arányú megismétlődése [10]. Más operatív technikákat, például sigmoidopexiát és újabban perkután endoszkópos kolosztómiát alkalmaztak a visszatérő SV kezelésében, különösen a nemangrenosus SV esetében [7, 11]. Az SV kezelésében két célkitűzés van: az első az okkluzív jelenségek feloldása, a második a volvulus megismétlődésének megakadályozása [4].

A klinikailag stabil páciensek arany standard eljárása a dekompresszív kolonoszkópia, mindaddig, amíg az ischaemia vagy a vastagbél perforációja miatt másodlagos peritonitis jelei nem mutatkoznak, a hatékonyság aránya 70-90% között mozog és 18–90% megismétlődési arány. Ha a kolonoszkópia nem hatékony, vagy ha a betegnél peritonitis jelei jelentkeznek, sürgős műtétre van szükség.

Jelenleg a mezoszigmoidoplasztikát a magas kapcsolódó visszatérési arány (16–70%) és a mortalitás (0–11%) miatt nem hajtják végre. A primer anastomosisos sigmoidectomia az SV esetében a választott módszer, átlagos halálozási aránya 8%, morbiditási aránya 13–26% és átlagos megismétlődési aránya 1,2%. Részösszeg-kolektómia ajánlott a volvulus megismétlődésének megelőzése érdekében megakolon esetén, miután a betegek kiújultak.

A szerzők úgy vélik, hogy az SV-ben diagnosztizált egészséges tinédzserek olyan betegek csoportja, akiknek potenciálisan előnyös lehet a minimálisan és választható műtéti megközelítés, amennyiben az intraoperatív eredmények garantálják a bél életképességét. Köztudott, hogy a szigmoidectomián átesett betegeknek meg kell szokniuk az új bélrendszert, a súlyos hasmenéstől kezdve a székrekedés, a fogyás és a széklet inkontinencia elleni küzdelemig. Összegzésképpen elmondható, hogy bár az akut műtéti hasban sürgős laparotómiát jeleznek, egy másik gondolatot kell átgondolni bármilyen vastagbél reszekció végrehajtása előtt, különösen akkor, ha a beteg fiatal, egészséges és mentálisan stabil. A kolonoszkópiának kell lennie az arany standard eljárásnak az akut SV kezelésében, de ha ez nem sikerül, konzervatív műtétet kell alkalmazni. Esetünkben a beteg 12 hónapos követés után nem mutatta be az SV-t, és megfigyelés alatt áll.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet mondanak kollégáiknak a görögországi Alexandroupolis-i Általános Egyetemi Kórház Sebészeti Osztályának (NHS) ápolószemélyzetéről.