A széklet ütése: aggodalomra ad okot?

Izi Obokhare

1 Vastagbél- és végbélsebészeti osztály, Ochsner Clinic Foundation, New Orleans, Louisiana.

Absztrakt

A széklet impaction (FI) az alsó gyomor-bél traktus obstrukciójának gyakori oka, elmaradva a divertikulitisz és a vastagbélrák szűkületétől. Ez krónikus vagy súlyos székrekedés eredménye, és leggyakrabban az idős lakosságnál fordul elő. A korai felismerést és diagnózist megfelelő anamnézis és fizikális vizsgálat biztosítja, akut hasi sorozattal együtt. A gyors azonosítás és kezelés minimalizálja a szövődmények kockázatát, mint például az aspirációhoz vezető bélelzáródás, a stercorális fekélyek, a perforáció és a peritonitis. A kezelési lehetőségek közé tartozik a gyengéd proximális lágyítás teljes bélelzáródás hiányában, a disztális kimosódás és a kézi kivonás. Az érintett vastagbél vagy végbél műtéti reszekciója olyan perifériás FI esetekre van fenntartva, amelyeket fekélyképződés és peritonitis bonyolít, ami peritonitishez vezet. A megismétlődés gyakori, és kezelhető az étkezési rosttartalom 30 g/nap-ra emelésével, a megnövekedett víztartalommal és a vastagbél hipomotilitásához hozzájáruló gyógyszerek leállításával.

Célok: A cikk elkészültével az olvasónak képesnek kell lennie összefoglalni a széklet impaktációjának kezelését.

A széklet impaktáció (FI) gyakori gyomor-bélrendszeri (GI) rendellenesség és jelentős páciensek kényelmetlenségének forrása, amely súlyos morbiditásra ad lehetőséget, különösen az idős populációban. Az 1 FI meghatározása az, hogy nem képesek az alsó gyomor-bél traktusban elhelyezett, nagy, kemény, betonozott széklet vagy bezoár kiürítésére. Leggyakrabban a végbélben található. 2, 3 Koprostasis vagy inspissated széklet szindróma néven is ismert. 4 A béltudatos társadalmunkban a sokmillió dolláros hashajtó ipar ellenére a széklet impaktációja továbbra is elterjedt leginkább a gyermekkorúak és az idősek körében. A széklet impaktációjának gyakorisága az életkor előrehaladtával növekszik, és drámai módon rontja az idősek életminőségét. 5 Read et al megjegyezte, hogy a geriátriai osztályon a betegek 42% -ának volt FI-je. 6 A FI-t gyakran találják neuropszichiátriai rendellenességekben, például Alzheimer-kórban, Parkinson-kórban, demenciában és súlyos stroke-ban szenvedő betegeknél, valamint gerincvelő-sérült betegeknél is.

Etiológia és kórélettan

Asztal 1

Krónikus székrekedés

Metabolikus (hypothyreosis, diabetes mellitus, uremia, porphyria, hypercalcaemia)

Diétás (nem megfelelő folyadék- és rostbevitel)

Gyógyszerek (opiátok, antipszichotikumok, vaskészítmények, kalciumcsatorna-blokkolók)

Neurogén (gerincvelői sérülés, sclerosis multiplex, Parkinson-kór)

Pszichiátriai betegség

Anatómiai anorektális rendellenességek

Megarectum (Chagas-betegség, Hirschsprung-betegség)

Anorectalis stenosis (szűkület)

Neoplazma

Funkcionális anorektális rendellenességek

Fokozott rektális megfelelés (irritáció, endometriózis)

Rendellenes rektális érzés (Crohns-betegség)

Medencefenék diszfunkció (rectocele, enterocele, nem pihentető puborectalis)

Klinikai bemutatás és értékelés

A széklet behatolásának tipikus tünetei hasonlóak a bélelzáródáshoz, bármilyen okból, beleértve a hasi fájdalmat és duzzanatot, hányingert, hányást és étvágytalanságot. 10 Ezeket a 2. táblázat foglalja össze. 5 Gurll és Steer retrospektív áttekintése során kiderült, hogy a széklet impaktációban szenvedő betegek 39% -ának volt korábban kórelőzménye. 12 Ezek a tünetek a végbélben vagy a disztális sigmoid vastagbélben bekövetkezett, megkeményedett székletből származnak, ezt követő elzáródással. További szövődmények, például perforációhoz vezető stercoralis fekély, rectovaginalis fistula, megakolon és vastagbélperforáció léphetnek fel. 13 A demenciában vagy pszichózisban szenvedő idős vagy intézményes betegek fokozott izgatottsággal, zavartsággal, autonóm diszreflexiával járhatnak - amelyet hemodinamikai instabilitás, paradox hasmenés és fekális inkontinencia jellemez. 10.

2. táblázat

Székrekedés

Rektális kellemetlenség

Étvágytalanság

Hányinger

Hányás

Hasi fájdalom

Paradox hasmenés

Széklet inkontinencia

Vizelet gyakorisága

Vizelet túlfolyó inkontinencia

Zavar

Agitáció

Súlyosbító pszichózis

A teljes anamnézist követően, amely kiemeli a bél szokásait, a GI tüneteit, a műtéti kórtörténetét, a kórtörténetét és a gyógyszereket, fizikális vizsgálatot (PE) végeznek. A PE enyhe tachycardiát fedezhet fel, normál vérnyomás mérsékelt vagy súlyos kiszáradást vagy fájdalmat jelent. Perforáció esetén azonban láz is jelen lehet. A fókuszált hasi vizsga gyakran felfedi a hasi feszülést timpanával és enyhe diffúz hasi érzékenységet, tapintható alakítható, tubuláris szerkezettel, általában a bal alsó negyedben, ami székletzel töltött rectosigmoidot jelez. A perforáció jelei (tachycardia, láz, érzékenység vagy peritoneális tünetek) általában hiányoznak. 4, 14 Bár a legtöbb ütközés a végbél boltozatában történik, a tapintható széklet hiánya nem zárja ki a FI-t. 1, 10, 15

A laboratóriumi munkának tartalmaznia kell a teljes vérképet differenciál (CBC), alap metabolikus panel (BMP) segítségével. A májfunkciós vizsgálatokra és a hasnyálmirigy-enzimekre azonban nincs szükség; elrendelhetők, ha a fájdalom az epigasztrikus területen helyezkedik el. A WBC gyakran mutat enyhe leukocitózist, bal elmozdulással vagy anélkül. A BMP dehidratációt, hiponatrémiás, hipokalémiás metabolikus alkalózist mutat, paradox aciduriával a gyenge orális bevitel, valamint a tartós hányinger és hányás következtében. Akut hasi sorozat használható első vonalbeli képalkotási módként, amelyet intraluminális ürülék vagy obstrukció jeleinek keresésére használnak. A gyorsabb, könnyen elérhető számítógépes tomográfiai (CT) vizsgálat megjelenésekor több beteget diagnosztizálnak a vastagbélben és a végbélben lévő nagy székletanyag jelenléte mellett, vastagbélperforáció jeleivel vagy anélkül (1. ábra). A bélelzáródás jelenléte, amelyet a tágult vékonybél vagy vastagbél bizonyít, levegő-folyadék szinttel ellentétes a proximális lágyítással vagy az orális oldatok alkalmazásával történő lemosással.

Számítógépes tomográfia, amely a széklet impaktációját mutatja a jobb vastagbélben.

Kezelés

A kezelés célja a fő panasz enyhítése és az alapul szolgáló patofiziológia korrekciója a megismétlődés megelőzése érdekében. A végbélben lévő FI gyakran digitális töredezést és mechanikus eltávolítást igényel (lásd a 2. ábrát). 1

Javasolt kezelési algoritmus a széklet impaktációjának kezelésére. FI, széklet inkontinencia; KUB, vese ureter hólyag; IV, intravénás; CT, számítógépes tomográfia; VAGY, műtő; abd, has; abx, antibiotikumok.

Kézi elkülönítés

Ha a megkeményedett széklet tapintható a végbélben, kézi széttöredezésre vagy szétdarabolásra lehet szükség. Egy kenetes, kesztyűs mutatóujjat helyeznek a végbélbe, és a megkeményedett székletet ollós mozdulattal óvatosan feltörik. Az ujjat ezután körkörösen mozgatják, kissé meghajlítják és eltávolítják, kivonva vele a székletet. Ezt a manővert addig ismételjük, amíg a végbél megtisztul az edzett széklettől. A kézi megkülönböztetést segítheti egy anális övvisszahúzó (azaz Hill-Ferguson övvisszahúzó). 10, 15, 16, 17, 18

Distalis lágyítás vagy kimosás

A megkeményedett széklet lágyítása és az ürítés stimulálása beöntéssel és kúpokkal gyakran hasznos. Különböző beöntési megoldások állnak rendelkezésre: mindegyiknek vannak olyan jellemzői, amelyek hasznosak lehetnek a kiválasztott betegeknél. A legtöbb beöntéses oldat vizet és ozmotikus anyagot tartalmaz. Az egyik ilyen kombináció vizet, dokuzát-nátrium-szirupot (Colace®; Purdue Pharma L.P., Stamford, CT) és szorbitot tartalmaz. A dokuzát-nátrium egy olyan felületaktív anyag, amely elősegíti a széklet lágyítását, amikor vízzel keveredik. 12., 19., 20., 21. A szorbitol egy cukoralkohol, amely ozmotikus szerként működik. A rektálisan beadott oldatok mechanikusan lágyítják az érintett székletet, és a további mennyiség gyengéden stimulálja a végbelet a kiürüléshez.

A beöntés beadására használt végbélnyílás ellen tartott teniszlabdában egy 30 francia katéter haladt át két kis lyukon.

Az adagolás befejezése után néhány percig hagyjuk, amíg az oldat összekeveredik és lágyítja a székletet. Az alsó has gyengéd masszírozása segíthet a kombináció keverésében. Ezután a beteg önként kiüríti a beöntés – széklet keveréket. 1 További gyengéd hasi manipulációk gyakran segítenek a kiürítésben. Az ambuláns betegek hatékonyabban tudnak evakuálni egy komód segítségével. Ezt a folyamatot addig ismételjük, amíg a tünetek enyhülnek és a visszatérés meg nem tisztul. 15, 22

Proximális lágyítás vagy kimosás

Elektrolitokat tartalmazó polietilénglikol-oldatokkal történő szájon át történő öblítés (GoLYTELY® vagy NuLYTELY®, Braintree Laboratories, Braintree, MA; CoLyte®, Meda Pharmaceuticals, Somerset, NJ) alkalmazható a proximális széklet lágyítására vagy kimosására. 6 Ilyen elektrolit nélküli oldatokat (Miralax ®, Merck & Co., Whitehouse Station, NJ) szintén alkalmaztak. Ez a technika ellenjavallt, ha teljes bélelzáródás áll fenn. Az orális öblítés mennyisége és sebessége a beteg méretétől függ. A gyermekkori ürülékkárosodás kezelésére Youssef és munkatársai 1–1,5 g/kg/nap polietilénglikol-oldatot (PEG 3350; Miralax ®) ajánlanak. Felnőtteknél az orális adagolási rend 1-2 liter elektrolit PEG vagy 17 g PEG 3350 4-8 oz vízben 15 percenként változik, amíg a beteg nem kezd székletet szedni, vagy nyolc pohár elfogyasztásra kerül. 22 Hányinger, hányás vagy jelentős hasi kellemetlenség kialakulása a folyadékbevitel leállítását vonja maga után. Egy nemrégiben készült Cochrane Review 10 randomizált, kontrollált vizsgálatot értékelt, összehasonlítva a laktulózt a PEG-vel. A 868 résztvevő részvételével végzett vizsgálat 3 hónapos és 70 éves kor között magasabb heti széklet gyakoriságot és jobb hasi fájdalom pontszámot mutatott a PEG-t használó betegeknél. 23

Más ozmotikus hashajtókat, például orális magnézium-citrátot is alkalmaztak a proximális mosáshoz. Harminc- 60 ml magnézium-citrát szájon át, 4 oz tiszta folyadékkal 4-8 óránként, általános kezelés. Magnézium- és foszfáttartalmú oldatokat fokozott óvatossággal kell alkalmazni veseelégtelenségben és pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.

Különleges helyzetek

Bárium ütés

A bárium röntgenvizsgálatok (bárium beöntés és felső GI vizsgálatok) után a bárium megmaradhat a vastagbélben, és a széklet hatással lehet rá. A bárium nem oldódik vízben, és mint ilyen, a víz felszívódása után inspirálódik a vastagbélben. Az alsó GI traktus anatómiai vagy funkcionális rendellenességei hajlamosak lehetnek ilyen ütközésekre. 1 A végbélcsonkban meglehetősen gyakori a hasított széklet jelenléte. A végbélcsonkot elterelik a székletáramból, ezáltal csökkentve a végbél víztartalmát. A hátrahagyott széklet és bárium dehidratálódik és hatással van, ezáltal nagyobb kihívást jelent az anastomosis (EGT) vége. 16, 18

A bárium-vizsgálatban részt vevő betegeknek a vizsgálatot követően további folyadékot kell bevenniük, hogy megakadályozzák a bárium-ütközést. Hasznos lehet egy hashajtó, például a magnéziumtej használata. Orvosi tanácsot kell kérni, ha a radiológiai vizsgálatot vagy a FI tüneteinek kialakulását követő 48 órán belül nem következik be bélmozgás. 1, 15

A bárium-impaktáció jelenléte a sima filmeken jól látható. Az anteroposterior vagy laterális hasi film megmutatja a visszatartott bárium mennyiségét és helyét. A perforáció (kontraszt extravazáció vagy szabad levegő) vagy a bélelzáródás jeleinek hiányát szintén meg kell erősíteni. A perforáció általában operatív irányítást igényel. Perforáció vagy elzáródás hiányában a bárium ütközésének eltávolítását a korábban vázolt módon kell végrehajtani.

Anorectalis sebészet

Az anorectalis műtétet követően a széklet impaktációja ritka, de súlyos szövődmény. Buls és Goldberg 0,4% -os impaktációról számoltak be operatív hemorrhoidectomia után. 24 Az anorectalis műtét után fellépő széklet impaktáció multifaktoriális. A posztoperatív időszakban a fájdalomcsillapításra használt opiátok jelentős székrekedő hatással bírnak. Az anális csatorna ödémája és a záróizom görcse szintén súlyosbítja a problémát. A páciens félelme a bélmozgásokkal kapcsolatos fájdalomtól a bélmozgások korlátozásához vezethet, ami megkeményedett, hatással lévő széklethez vezet. Jelentős impaktáció jelenlétét a ritka bélmozgások, a perineális nyomás és a fájdalom kórtörténete sugallja. 1

Az enyhe ütközéseket enyhíti a retenciós beöntés kíméletes beadása. Jelentős ütközésekkel járó posthemorrhoidectomiás betegeknél anesztézia alatt gyakran szükség van a diszfunkcióra. Anális blokk adható be a műtőben vagy az endoszkópos csomagban, tudatos szedációval kombinálva. 0,5% vagy 1% xilokaint adalefinnel vagy anélkül injektálunk a végbélnyílás köré és az anális záróizom-komplexbe. A széklet ütközése finoman digitálisan eltávolítható, amint a helyi érzéstelenítő hatással van.

Az impaktáció eltávolítása után a beteget további székletlágyítókra és hashajtókra kell helyezni, és tanácsot kell adni a rendszeres bélmozgás fontosságáról. A rektális idegen test vagy a bezoárok eltávolíthatók egyetlen vagy többszörös Foley technikával. A háromirányú Foley-t a végbélbe vezetjük, majd óvatosan felfújva és visszahúzva visszanyerjük a végbél tömegeit. Ennek a technikának fennáll annak a veszélye, hogy perforációt okoz egy már vékony falú végbélben. 18.

Kezelés utáni értékelés és megelőzés

Miután az impaktációt megfelelően kezelték, feltárják a lehetséges etiológiákat. A vastagbél teljes értékelését szignifikáns szigmoidoszkópiával, kolonoszkópiával vagy bárium-beöntéssel kell elvégezni azokban az esetekben, amikor a kolonoszkópia nem kivitelezhető, a FI megszűnése után. 18, 19 Kolonoszkópiát kell végezni az anatómiai rendellenességek (szűkület vagy rosszindulatú daganat) feltárására. Endokrin és anyagcsere szűrés, valamint a pajzsmirigy működésének vizsgálata is javasolt. Anatómiai rendellenesség hiányában tömeges szert (psyllium, metil-cellulóz) vagy ozmotikus szert, például PEG-t (Miralax®) adnak be a lágy, szabályos bélmozgások előidézésére. Egyéb kockázati tényezőket, például depressziót, mozdulatlanságot, mozgáshiányt és a WC-létesítményekhez való nem megfelelő hozzáférést is ki kell javítani. 1, 5, 10

Következtetés

Összefoglalva: a széklet impaktációja gyakori GI-probléma az időseknél. A korai azonosítás és a kezelés minimálisra csökkenti a beteg kényelmetlenségét és az aspiráció, a stercoralis fekély vagy a perforáció lehetséges kockázatát. A kezelési lehetőségek közé tartozik a digitális megkülönböztetés és a proximális vagy disztális kimosódás (2. ábra). A kezelést követően meg kell találni a lehetséges etiológiákat, és megelőző terápiát, például fokozott élelmi rost- és vízbevitelt lehet kialakítani az ismétlődés elkerülése érdekében. 1