A székrekedés kórélettana, diagnózisa és kezelése

Absztrakt

Háttér

A székrekedés olyan általános állapot, amelyre vonatkozóan sok olyan elterjedt fogalom létezik, amelyeknek nincs tényalapja. A cikk célja a témával kapcsolatos jelenlegi tudományos ismeretek összefoglalása.

Mód

Az irodalom szelektív áttekintése.

Eredmények

A diagnosztikai értékelés általában nem fedi fel a székrekedés okát. Egyes betegek gyógyszeres kezelésének köszönhető, míg az endokrin rendellenességek csak kis részben jelentik ezt. A rendellenes székletürítés oka lehet a medencefenék diszfunkciója. A legtöbb beteg panaszkodik hasi teltségérzetről és arról, hogy meg kell erőlködnie a széklet átadásához; az alacsony széklet gyakorisága ritka tünet. A tünetek önmagukban határozzák meg a kezelés javallatát. A székrekedés általában nem jelent veszélyt az egészségre. Néhány beteget rostban gazdag étrend, másokat hashajtók segítenek. Számos különböző hatású hashajtó áll rendelkezésre; mindegyik biztonságos és általában jól tolerálható. Néhány betegnél a diszfunkcionális székletürítés a proktológiai műtét indikációja lehet.

Következtetések

A római kritériumok hasznosak a székrekedés specifikus diagnózisának felállításához. A legtöbb betegnek hashajtókkal és betegoktatással lehet segíteni.

A krónikus székrekedés számos alternatív megnevezés alatt áll, beleértve a "szabálytalanságot", "költséghatékonyságot", "a belek lassúságát" és a "bél hipomotilitását". A székrekedés bélmozgást kiváltó eljárásokkal és gyógyszerekkel történő kezelése hosszú múltra tekint vissza. A székrekedés okaival és kezelésével kapcsolatban napjainkban is sok bizonyítatlan elképzelés van, amelyek közül néhány bizonyíthatóan hamis. A közvélemény-kutatás során az általános népesség 10–20% -a állítja, hogy székrekedésben szenved (1).

A cikk tanulási céljai az olvasó számára a következők:

ismeri azokat a tüneteket, amelyekre a "székrekedés" kifejezés utal, és megértjük azok okait;

annak ismerete, hogy mely diagnosztikai vizsgálatok javasoltak (és melyek feleslegesek);

képes azonosítani a székrekedés jelentőségéről és kezeléséről szóló téves elképzeléseket;

képes tanácsot adni a szenvedőknek a székrekedés jelentőségéről és kezeléséről.

Ez az áttekintő cikk a "székrekedés" kulcsszót tartalmazó cikkek keresésén alapul a PubMed adatbázisban.

Meghatározás

A "székrekedés" kifejezés a tünetek konstellációjára utal. A magukat székrekedésnek tekintő betegek csak egynegyede állítja, hogy hetente kevesebb mint három bélmozgásuk van (2). Néhány beteg attól tart, hogy a széklet gyakorisága túl alacsony, mert tartanak az önmérgezéstől, mivel a széklet sokáig marad a testben; ennek a félelemnek valójában nincs alapja (3). A legtöbb beteg esetében a legfőbb panasz vagy a teltségérzet és/vagy a megterhelés szükségessége a bélmozgás érdekében.

Meghatározás

A "székrekedés" kifejezés a tünetek konstellációjára utal.

Tünetek

Az alacsony székletgyakoriság csak a székrekedés egyik tünete. A jó egészség érdekében nincs szükség a széklet minimális gyakoriságára.

A "római kritériumok" hasznos diagnosztikai kritériumok a székrekedéshez, amelyek kiemelik a rendellenesség krónikusságát és a székletürítés ritkán kívüli egyéb tüneteinek fontosságát. Azt a célt szolgálják, hogy visszaszorítsák a szükségtelen kiegészítő diagnosztikai vizsgálatokat (1. háttérmagyarázat). Céljuk, hogy lehetővé tegyék a terápiás vizsgálatok egységesebb jelentését (2).

1. rovat

A székrekedés diagnózisa a "római kritériumok" jelenlegi verziója szerint

A következő tünetek közül legalább kettőnek fenn kell állnia az elmúlt hat hónapban legalább három alkalommal (2):

Feszülés a székletben az esetek legalább 25% -ában

Kemény széklet az esetek legalább 25% -ában

A hiányos kiürítés érzése az esetek legalább 25% -ában * 1

Az anális elzáródás érzése az idő legalább 25% -ában * 1

Kézi manőverek a végbél ürítéséhez az esetek legalább 25% -ában * 1

Két vagy kevesebb széklet hetente

* 1 Ezek a tünetek a székletürítés károsodására utalnak

Patogenezis

Számos patogenetikai mechanizmus okozhat székrekedést (2. háttérmagyarázat). A krónikus székrekedés szerves és funkcionális típusai közötti különbségtételnek nincs gyakorlati jelentősége a betegek kezelésében.

2. rovat

A krónikus székrekedés patofiziológiai összetevői

Rendellenes belső motilitás

A luminalis tényezők hiánya (nyújtás, kémiai és tapintási ingerek)

Hormonok (nagyon ritkán, pl. Feokromocitómában)

Külső beidegződés hiánya (paraplegia esetén)

Általános életmód és táplálkozás

Normális, nem székrekedéses egyénnél a fizikai aktivitás stimulálhatja a bél kiürülését. A székrekedésben szenvedő ambuláns betegek fizikailag nem kevésbé aktívak, mint az egészséges emberek (3). Így logikátlan azt mondani egy székrekedéses betegnek, hogy gyakoroljon többet. Az ilyen ajánlások sem a hatékonyság semmilyen bizonyítékán alapulnak.

Bár igaz, hogy a kevés élelmi rostot tartalmazó étrend egészséges emberek alacsony székletmennyiségével jár, az étrendi elemzés nem mutat különbséget a székrekedés és a székrekedés nélküli személyek által elfogyasztott élelmi rost mennyiségében (3). A metaanalízis során megállapították, hogy a baktériumok által nem lebontható élelmi rostok, például a búzakorpa javítják az átmeneti időt és a széklet tömegét, a székrekedésben szenvedő személyeknél azonban átlagosan alacsony a széklet súlya és az elhúzódó tranzitidő, függetlenül attól, hogy étrendjük tartalmaz-e nagy mennyiségű rost (4).

Hosszan tartó vastagbél tranzitidő

Bizonyos székrekedéses személyeknél elhúzódó vastagbél-átmeneti idő mutatható ki, amely még nagy mennyiségű élelmi rost fogyasztásával sem normalizálható. Ez a speciális központokban a betegek körülbelül felére (5) igaz, de feltehetően kevesebb az általános gyakorlatban.

A másodlagos székrekedés lehetséges okai

A székrekedés másodlagos formái gyakran neurológiai okok, és csak ritkán endokrin okok.

Esetenként a székrekedés mögöttes endokrin vagy gyakrabban neurológiai betegség következménye; más esetekben a gyógyszeres kezelés nemkívánatos hatása (1. táblázat). Különösen az ópiátok okozta székrekedést kell kezelni, amint az felmerül (6). A legtöbb esetben azonban az ok továbbra sem tisztázott. A hormonális okok jelentőségét általában túlbecsülik (kivéve a terhesség alatt). A premenopauzás nők kb. Fele ritkább bélmozgással számol be ciklusainak második felében, de az objektíven mérhető tranzitkésés csak csekély (3). A Parkinson-kór és a paraplegia a fő neurológiai ok.

Asztal 1

Székrekedő gyógyszer	*Terápiás kezelés 1**
Vérnyomáscsökkentő szerek (kalcium antagonisták, klonidin)	A hatóanyag megváltoztatása (pl. ACE-gátlók, béta-blokkolók)
Triciklikus antidepresszánsok	SSRI (szelektív szerotonin újrafelvétel gátlók)
Vas készítmények	IM vagy IV beadás vagy hashajtók
Epilepszia elleni gyógyszerek	Hashajtók
Opiátok	Oxikodon és naloxon, vagy metil-naltrexon, * 2 vagy hashajtók kombinációja
Parkinson-ellenes szerek (antikolinerg vagy dopaminerg)	Hashajtók

* 1 Egyes gyógyszereknél a készítmény megváltoztatása hasznos, míg másoknak csak a hashajtó további adagolása nyújt előnyöket. Természetesen először meg kell próbálnia abbahagyni a jogsértő gyógyszert vagy csökkenteni az adagot;

* 2 Ez az egyetlen olyan intézkedés, amely hatékonynak bizonyult randomizált, kontrollált vizsgálatokban (6, 7)

A székletürítés károsodása

Ellentétben a bél lumen neoplazmák általi mechanikus elzáródásával (például), az anorectum és a medencefenék alakjának megváltozása és a záróizom működésének rendellenességei a székletürítési út funkcionális elzáródásához, és így székrekedéshez vezethetnek (8). Ilyen változások csak funkcionális diagnosztikai vizsgálatokkal, például funkcionális proktológiai vizsgálattal és defekográfiával detektálhatók, nem pedig hagyományos morfológiai technikákkal, például kolonoszkópiával és pozitív kontrasztú vastagbél beöntéssel.

Néhány beteg önkéntelenül összehúzza a külső anális záróizomot, miközben a székletben feszül, és ezáltal blokkolja a székletürítési utat (a medencefenék diszinergiája; anismus; úgynevezett "kimeneti elzáródás"). Ez egy olyan izom hibás használata, amely önmagában normális. Még mindig nem világos, hogy ez a probléma mikor és hogyan merül fel. A külső záróizom paradox összehúzódása számos módszerrel kimutatható, ideértve a manometriát, az elektromiográfiát (EMG) és a defekográfiát is, de az ilyen típusú esetleges "patológiás" leletek műtárgyak lehetnek, mert a beteg nem annyira nyugodt a laboratóriumban úgy, ahogy otthon lenne.

Károsodott székletürítés

A székletürítés lehetséges károsodását a beteg speciális kihallgatásával és irányított fizikai kivizsgálással kell megkeresni.

Ha a végbelet nem tartják megfelelően a helyén, miközben a beteg a székletben erőlködik, a végbél invaginációja következhet be (belső végbél prolapsus). A bél behatolt szegmense ezután szimulálhatja a teljes végbelet, így a beteg szükségét érzi a székletürítésnek (hiányos ürítés érzése), és tovább erőlködik. Úgy gondolják, hogy a behatolt bélfal mechanikai károsodása okozza a magányos végbélfekélyeket.

Nagyobb rectoceles esetén és a medencefenék rendellenes süllyedése esetén az erőlködés nyomása csak a rectocele kiterjesztésére vagy a medencefenék lefelé tolására szolgál, ahelyett, hogy rendesen alkalmaznák, hogy az anális csatornát kiszélesítsék és kiürítsék. a széklet. Ezt a két kóros állapotot a szülés alatti trauma és a krónikus megerőltetés okozza.

Diagnosztikai értékelés

A károsodott székletürítés okai

A székletürítés károsodása oka lehet az anális záróizom diszfunkciója vagy a kismedencei felépítés kóros változása.

Fontos, hogy a beteg előzményeit aktívan vegyék fel, mert a betegek gyakran nem jelentenek spontán bizonyos tüneteket (2. háttérmagyarázat). Az anamnézis felvételén kívül a diagnosztikai vizsgálatok a betegek minimális szintjén tarthatók a minimumon. A digitális rektális vizsgálat az alapvető fizikai munka része, különösen akkor, ha a tünetek a végbél lehetséges funkcionális zavarára utalnak (2. háttérmagyarázat). A kolonoszkópiát csak akkor jelzik, ha a vastagbél szerves betegségének gyanúja merül fel, vagy ha azt egyébként karcinóma szűrés céljából kell elvégezni. Nem elengedhetetlen eleme a krónikus székrekedés diagnosztikai értékelésének. A laboratóriumi vizsgálatok is a legtöbb esetben feleslegesek.

A következő lépés nagy dózisú próbaterápia baktériumokkal lebonthatatlan élelmi rostokkal, körülbelül két hétig. A legalkalmasabb anyagok erre a célra a búzakorpa és a pyllium készítmények. A korpa olcsóbb, de kevésbé jól tolerálható is (9). Ha a nem lebontható rostok vizsgálata a tünetek megfelelő javulását eredményezi, akkor nincs szükség további diagnosztikai értékelésre (5). A tranzitidő mérése elsősorban a beteg tüneteinek objektiválását szolgálja, mivel az alacsony széklet gyakoriságáról szóló szubjektív jelentések gyakran nem túl pontosak. Ha például az átutazási idő normális, akkor ez gyakorlatilag megcáfolja a beteg azon állítását, hogy "egy hétig gyakorlatilag egyáltalán nem volt bélmozgása".

A székletürítés feltételezett károsodását legjobban a defekográfia segítségével értékelhetjük. Ebben a vizsgálati technikában egy viszkózus bárium-szuszpenziót csepegtetnek a végbélbe, és a végbél ürítését dokumentálják laterális kismedencei fluoroszkópiával, miközben a páciens radiolucens műanyag komóddá ürül (10). Ez a teszt bizonyos mértékű sugárterhelést jelent, amelyet szem előtt kell tartani, különösen akkor, ha a beteg fogamzóképes nő.

Kezelés

A krónikus székrekedés általában ártalmatlan, de gyakran rontja a beteg életminőségét (11). Diagnosztikai értékelésre és kezelésre csak akkor van szükség, ha a beteg szubjektív szenvedési foka ezt megkívánja.

Alapkezelés

Fontos a betegképzés. Az orvosnak elmagyaráznia kell a betegnek, hogy nincs minimálisan szükséges székletürítés gyakorisága, és a bélmozgások ritkasága köztudottan nem jár semmilyen egészségügyi problémával (nincs olyan, hogy "autointoxikáció" vagy önmérgezés az át nem adott széklet) (3). Ha az élelmi rostokkal végzett próba terápia sikeres és jól tolerálható, indokolt a teljes kiőrlésű termékeket tartalmazó rosttartalmú étrend ajánlása. A gyümölcsök és zöldségek viszonylag hatástalanok, mert a bennük található élelmi rostok nagy részét a baktériumok lebontják (12).

Psyllium

Nagy dózisú próbaterápia bakteriálisan nem lebontható élelmi rostokkal végezhető, például psyllium készítményekkel.

A krónikus székrekedés számos javasolt kezelését továbbra is kritikátlanul ajánlják a tankönyvekben is, bár ezek nem bizonyultak hatékonynak, vagy valójában hatástalannak bizonyultak. Míg ezeknek az ajánlásoknak hihető fiziológiai mechanizmusai alkalmazhatók (reggelizzen a vastagbél mozgékonyságának előidézése érdekében, majd hagyjon elegendő időt a WC látogatására), másoknál még ez a mértékű valószerűség hiányzik (igyon többet, mint a "normális" személyeknél, pl. több mint 1,5 liter naponta; végezzen erőteljes testmozgást) (3). Hasonlóképpen helytelen elképzelni, hogy a korpát és más magas rosttartalmú ételeket további folyadékkal kell bevenni (3).

Hashajtók

Nem ismert, hogy hány beteget lehet megfelelően kezelni a fent tárgyalt intézkedésekkel. Kétségtelen, hogy egyes betegeknek valóban szükségük van farmakoterápiára; sokan vény nélkül kaphatnak hashajtót. Miután az alapterápiát kipróbálták és sikertelennek találták, nincs orvosi kifogás a hashajtók hosszú távú alkalmazásával szemben. A korábbi korszakban észlelt "hashajtó vastagbél" valószínűleg a podofillin neurotoxikus anyagának volt köszönhető (13). A ma használt hashajtók áttekintését a 2. táblázat tartalmazza .

2. táblázat

Glauber-só, Epsom-só (10 g)

Karlsbadi só, MgOH (5 g)

Ozmotikus vízkötés

Makrogol (10–20 g)

Ozmotikus vízkötés

Laktulóz, szorbit (10–30 g)

Oszmotikus vízkötés, baktériumtömeg

Biszakodil, pikoszulfát (5–10 mg)

Prokinetikus és antiabsorptív/szekretagóg tulajdonságok

Az antrakinonok és a pikoszulfát bakteriálisan aktiválódnak a vastagbélben

* 1 A hashajtók minden osztályának tagjait hatékonynak találták randomizált, kontrollált vizsgálatokban

Vizet megkötő hashajtók

Néhány ozmotikus só, például a Carlsbad-só, természetes forrásokban található meg, és évek óta használják székrekedés kezelésére. Alig vizsgálták őket szisztematikusan, de valószínűleg biztonságosak, kivéve krónikus veseelégtelenség vagy pangásos szívelégtelenség jelenlétét (14). Ha hosszú távon használják őket, problémát jelenthet a rossz ízlésük.

Nem támogatott hipotézisek

A krónikus székrekedés számos javasolt kezelését továbbra is kritikátlanul ajánlják a tankönyvekben is, bár ezek nem bizonyultak hatékonynak, vagy valóban hatástalannak bizonyultak.

Az elmúlt években kiderült, hogy a polietilén-glikol (molekulatömeg 3350–4000, makrogol), amelyet régóta használnak a bél tisztítására a diagnosztikai és terápiás eljárások előkészítése céljából, hatékonynak bizonyult a székrekedés hosszú távú kezelésére (15) . A makrogolt naponta kell bevenni. Hatása viszonylag lassú, a tolerancia nem látszik kialakulni. A sok készítményben található elektrolitok nem jelentenek előnyt.

A cukoralkohol-szorbitot és a diszacharid-laktulózt gyakran használják székrekedés kezelésére is. Jelentős mértékű puffadást okoznak, és nem túl hatékonyak, ha a vastagbél átmeneti ideje meghosszabbodik (15, 16).

Hashajtók stimulálása

Melanosis coli

A vastagbél nyálkahártyájának barna elszíneződése az antrakinonok (melanosis coli) befogadása után nincs funkcionális jelentőséggel.

Az antrakinonok természetesen glikozidok formájában vannak jelen. Ezek a vegyületek nem képesek felszívódni a vékonybélből, és így nincsenek rá hatással. A farmakológiailag aktív rein-antronok csak a vastagbélben keletkeznek a gyógyszer bakteriális lebontásának eredményeként (1. ábra). Számos különféle antrakinonkészítmény kapható ma már kereskedelemben; a tiszta szennozidokat tanulmányozták a legalaposabban (16). Ezen anyagok "tisztán természetes" eredetét gyakran hangsúlyozzák a reklámokban, de nem ismert ismert előnyöket vagy hátrányokat. Az epidrakológiai vizsgálatok egyikében sem találtak összefüggést az antrakinonok és a vastagbélrák használata között (19). Az autonóm idegrendszer károsodásának veszélye sem áll fenn. A vastagbél nyálkahártyájának barna elszíneződése, amely az antrakinon felhasználása után látható (melanosis coli), nincs funkcionális jelentőséggel (3). Az apoptózis folyamán a submucosa felé vándorló hámsejtek fekete színt kapnak az antrakinonból, majd fagocitálják őket; a makrofágok felveszik a fekete pigmentet, majd elvándorolnak a nyirokerek útján, így a melanózis egy idő után megszűnik az antrakinon használatának befejezése után (2. ábra).