A szénhidrátitalok szerepe a preoperatív táplálkozásban a választható vastagbél-műtét során

C Jones

1 Daisy Hill Kórház, Newry, Egyesült Királyság

SA Borz

2 Belfasti Városi Kórház, Belfast, Egyesült Királyság

R Hannon

1 Daisy Hill Kórház, Newry, Egyesült Királyság

Absztrakt

BEVEZETÉS

Hagyományosan a betegeket a választható műtét előtti éjféltől éjféltől koplalják. A választható vastagbél-műtét fokozott gyógyulási programjának megjelenésével jelentős változás következett be a bevett gyakorlatban, amikor a betegek tiszta folyadékkal folytathatták a műtét előtt két órával, a szilárdak pedig a műtét előtt hat órával. Felmerült, hogy a táplálékkiegészítők a műtét előtti időszakban fokozzák a műtét utáni gyógyulást. Ennek a felülvizsgálatnak a célja ezért kritikusan megvizsgálta a rendelkezésre álló bizonyítékokat az operáció előtti szénhidrát (CHO) kiegészítők választásos vastagbél-műtétre történő felhasználására vonatkozóan.

MÓD

Irodalmi keresést hajtottak végre: PubMed, MEDLINE®, Athén és a Google Scholar segítségével. A következő kulcsszavakat használták: „műtét előtt”, „szénhidrát-kiegészítők”, „fokozott gyógyulás” és „kolorektális műtét”, külön-külön vagy együttesen. A naprakész irodalomkutatás biztosítása érdekében a keresést az elmúlt tíz évre korlátozták. A keresés maximalizálása érdekében a hivatkozott listák visszaláncolását is elvégezték a visszakeresett papírokból. Csak angol nyelvű cikkek kerültek be.

KÖVETKEZTETÉSEK

A CHO italok operáció előtti használata a vastagbél-műtétben egyszerre biztonságos és hatékony. Nincs megnövekedett aspirációs kockázat, és rövidebb kórházi tartózkodást, gyorsabb bélműködést és kevesebb izomtömeg-veszteséget eredményez. Ezen bizonyítékok alapján a műtét előtti CHO italok használatának standardnak kell lennie a választható kolorektális betegeknél. Ennek ellenére további kutatásokra van szükség a cukorbetegségben szenvedők számára.

Hagyományosan a betegek éjféltől éheztek a választott műtét előtt. Ez biztosítja az üres gyomrot, ezáltal elősegítve a gége reflexjeit és csökkentve az olyan szövődményeket, mint az aspirációs tüdőgyulladás. A választható vastagbél-műtét fokozott gyógyulása tiszta folyadékot és szilárd anyagot tesz lehetővé a műtét előtt két, illetve hat órával. A műtét előtti táplálék-kiegészítők biztonságosak, és megváltoztatják a műtét immun- és katabolikus reakcióját, fokozva a műtét utáni gyógyulást. 1 - 4

Az éhezés kimeríti a glikogénkészleteket, növelve az aminosavak iránti keresletet. Az éhgyomorra adott inzulinrezisztencia endokrin reakciója központi szerepet játszik a katabolikus műtéti válaszban, ami csökkent inzulin stimulált glükózfelvételt eredményez a vázizomban és a zsírszövetben, fokozza a glükóz felszabadulást és a hiperglikémiát. A hiperglikémia több posztoperatív komplikációval jár. A műtét előtti szénhidrát (CHO) italok csökkenthetik az inzulinrezisztenciát azáltal, hogy fenntartják és javítják az egész test fehérjeegyensúlyát és az izom működését.

Ez a felülvizsgálat kritikusan célja a rendelkezésre álló bizonyítékok felmérése volt a műtét előtti CHO-kiegészítők választható vastagbél-műtétben történő alkalmazásával kapcsolatban.

Mód

Irodalomkutatásra került sor a PubMed, a MEDLINE®, az Athén és a Google Scholar segítségével. A következő kulcsszavakat használták: „műtét előtt”, „szénhidrát-kiegészítők”, „fokozott gyógyulás” és „kolorektális műtét”, külön-külön vagy együttesen. Húsz cikket találtak, de csak tizenegyet tekintettek át. Kilencet kizártak, mivel olyan tanulmányokat írtak le, amelyek táplálék-kiegészítőket, nem pedig kifejezetten szénhidrátokat tartalmaznak. A keresés csak angol nyelvű cikkekre korlátozódott, de nem korlátozódott a tanulmány típusa szerint. A naprakész szakirodalom-keresés biztosítása érdekében az elmúlt tíz évre korlátozódott, a hivatkozott listák visszaláncolásával a visszakeresett papírokból.

Vita

A műtét előtti étrend-kiegészítők biztonsága

A fokozott gyógyulás forradalmasította a vastagbél-műtétet. Kezdetben aggodalomra adtak okot a CHO-kiegészítők biztonságossága, amelyet Yagci és mtsai értékeltek. 5 Ez egy randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) volt, amelyen 70 beteg kapott kolecisztektómiát vagy pajzsmirigy-eltávolítást. A műtét előtti CHO italok nem változtatták meg a gyomortartalom mennyiségét vagy pH-ját, és nem volt megnövekedett aspirációs kockázat. Noha a colorectalis betegeket nem vették fel, megállapította a preoperatív fiziológiai változások alapelveit.

A beteg toleranciája

Míg a műtét előtti táplálék-kiegészítők biztonságosak, ha helyesen használják őket, ez még mindig a betegek megfelelőségétől függ. Yuill és munkatársai értékelték a betegek toleranciáját, valamint a műtét utáni metabolikus és klinikai válaszokat. 6 Ez egy leendő RCT volt, amelyben a kontroll csoport placebót kapott, a vizsgálati csoport pedig 800 ml CHO italt kapott az előző este és egy 400 ml italt 2–3 órával a műtét előtt. Valamennyi résztvevő táplálékértékelést kapott operáció előtt, műtét után és mentesítéskor. A vércukorszintet és az inzulin koncentrációt műtét előtt és az 1. napon műtét után rögzítettük.

34 beteget randomizáltak a kontroll csoportba és 31 a CHO csoportba. Az endogén zsírtartalékok mindkét csoportban hasonlóak voltak, míg a CHO csoportban kisebb volt az izomtömeg-veszteség (-0,5 cm vs -1,1 cm, p 7. Összesen 124 beteget vontak be és írtak fel műtét előtt MBP-t, 200 ml orális táplálék-kiegészítővel mind a két tasak nátrium-pikoszulfát, majd 400–800 ml orális 12,5% -os CHO folyadék az operáció előtti estén és 400 ml a műtét előtt 2–3 órával. Tizennégy betegnél nem sikerült a protokoll, mivel nyolcat nem írtak fel, hatot pedig nem adtak ki. 99 azonban befejezte a rendszert káros hatások nélkül. Így a választható vastagbél-betegek 84% -a tolerálta a műtét előtti orális folyadékokat MBP-vel. Sajnos ennek a bizonyítéknak a minőségét rontja a CHO ital és az MBP mint zavaró anyag kölcsönhatása.

Klinikai következmények

Noblett és mtsai értékelték a preoperatív orális CHO-kiegészítés hatását a választható vastagbél-reszekció eredményére. 8 Ezt a potenciális, 36 betegből álló RCT-t három egyenlő csoportra osztották: az első csoportban 800 ml víz volt a műtét előtti este és 400 ml három órával az érzéstelenítés előtt, a második csoportban 100 g Precarb® volt (Vitaflo International Ltd, Liverpool, Egyesült Királyság). 800 ml vizet a műtét előtti éjszakán és 50 g Vitajoule®-ot (Vitaflo International Ltd) 400 ml vízben három órával a műtét előtt, a harmadik csoportot pedig a műtét előtt éjféltől éheztettük. A CHO italokat kapók medián kórházi tartózkodása 7,5 nap volt, és az első bélmozgásuk 2 nap múlva volt, míg a koplalók medián tartózkodása 13 nap volt, az első bélmozgásuk pedig az 5. napon, ami arra utal, hogy a CHO italok csökkentik a kórházi tartózkodást és siessen a gyomor-bélrendszer működésének visszatérését.

Mathur és mtsai a nagy hasi műtétek utáni orális CHO-kezelés klinikai eredményre gyakorolt hatását is értékelték. A kolorektális és májreszekciós betegek ebben a vizsgálatában az alanyokat 2 csoportba sorolták: 69 fő CHO italt, 71 pedig placebót fogyasztott. Az eredményt a fáradtság, a kórházi tartózkodás időtartama és a kényelmetlenség, valamint a biokémia értékelte. A posztoperatív fáradtság hasonló volt a csoportok között, míg a kórházi tartózkodás rövidebb volt a CHO csoportnál, egyik csoportban sem észleltek káros hatásokat.

Bisgaard és munkatársai értékelték a műtét előtti CHO italok klinikai hatásait laparoszkópos kolecisztektómiában szenvedő betegeknél. 10 Összesen 94 beteget randomizáltak, hogy CHO italokat vagy placebót kapjanak. Nem jelentettek tüdő aspirációs eseteket, és az általános jólét, a fáradtság és az étvágy pontszáma nem változott a csoportok között, ami arra utal, hogy a műtét előtti CHO italok a laparoszkópos kolecisztektómiát követően nem változtatták meg a klinikai eredményt. Ez azonban nem alkalmazható közvetlenül a colorectalis betegeknél. A laparoszkópos kolecisztektómia egy minimálisan invazív közbenső sebészeti beavatkozás, amely gyors gyógyulással jár. Közvetlen összehasonlítás nem végezhető a nagyobb hasi műtétekkel, mivel ez stresszválaszhoz kapcsolódik, amelyet a CHO italok használata megváltoztathat. Mindazonáltal betekintést nyújt a laparoszkópos kolorektális reszekción átesett betegek lehetséges alkalmazásába.

Hausel és munkatársai a CHO hatását vizsgálták a posztoperatív hányingerre és hányásra (PONV) laparoszkópos kolecisztektómiát követően. 11 Ez az RCT minden kórházban 20 hónapos időtartam alatt minden kolecisztektómiás beteget felvett 3 kórházban. Ez a több központú jelleg csökkentheti az összhangot, az érvényességet és a megbízhatóságot. A kizárási kritériumok közé tartozott a késleltetett gyomorürülés, a nehéz légutak kezelése, a diabetes mellitus és az ASA (American Anesthesiologists Society) 3. vagy annál magasabb fokozat.

Összesen 174 beteget toboroztak és randomizáltak 3 csoportba: az első csoport éjféltől böjtölt, a második placebo-italt, a harmadik pedig CHO-italt kapott. Az utóbbi két csoport megvakult. Az első 24 óra alatt az éhezők közül 23-nak, 23-nak a placebo csoportban és 15-nek a CHO-csoportban 1 vagy több PONV-epizódja volt. A PONV csak a CHO és a placebo csoportban csökkent szignifikánsan. Hányinger pontszámok az éheztetett (p = 0,018) és a placebónál (p 12) Ez az RCT 48 kolorektális beteget randomizált preoperatív CHO, éhgyomri vagy placebo csoportokba. A szubjektív jólét szignifikánsan jobb volt a CHO és a placebo csoportokban az éhomi csoporthoz képest. PIR nagyobb volt éhgyomri és placebo betegeknél, és a műtét végére az izom PTK aktivitása, valamint a PI3K és a PKB szintje szignifikánsan megnőtt a CHO csoportban, míg a GLUT4 expresszió nem változott.

Svanfeldt és mtsai feltárták a CHO-készítmények hatását a műtét utáni teljes test fehérje- és glükózkinetikájára a vastagbél-műtét során. 4 Négy év alatt 663 beteget vizsgáltak meg, de csak 12-et. A betegek 125 mg/ml CHO italt vagy 25 mg/ml CHO italt kaptak. A teljes test fehérje nem változott a magas CHO csoportban, míg az alacsony CHO csoportban a műtét után negatívabb volt mind a kiindulási értéknél (p = 0,003), mind az inzulinstimuláció során (p = 0,005). Az inzulin által stimulált endogén glükóz felszabadulás hasonló volt a műtét előtt és után a magas CHO csoportban, de magasabb volt a műtét után az alacsony CHO csoportban (p = 0,013).

Ugyanezek a kutatók folytattak egy további kísérleti vizsgálatot. Ez értékelte a CHO terhelés inzulinhatásra gyakorolt hatását az anesztézia és a műtét megkezdésének megfelelő időpontban, preoperatív szimulált körülmények között hat egészséges egyénnél. 14 résztvevőt négy külön csoportba soroltak: CC (amelyben nem adtak italt), LC (amelyben az alanyok előző este 800 ml CHO italt fogyasztottak), CL (amelyben az alanyok 400 ml-es italt fogyasztottak a beavatkozás) és LL (amelyben az alanyok a leírt 800 ml-es és 400 ml-es italt fogyasztották).

120 perc múlva inzulin infúziót kezdtek, rendszeres vércukorszint-ellenőrzéssel. A normoglikémiát változó glükóz infúzióval érték el, így 4,5 mmol/l glükózszintet értünk el. Közvetett kalorimetriát 4 alkalommal 30 percnél végeztünk. Ez a tanulmány bebizonyította, hogy a CHO-ban gazdag ital három órával később 50% -kal fokozza az inzulin hatást. Azonban az alanyok egészséges állapota és az a tény, hogy mesterséges vizsgálat volt, csökkenti a klinikai alkalmazhatóságot.

Gustaffson és munkatársai 2008-ban fontolóra vették a cukorbetegek alkalmasságát arra, hogy műtét előtt operáljanak. 15 Tíz egészséges kontrollt és huszonöt 2-es típusú diabéteszes beteget toboroztak annak a hipotézisnek a vizsgálatára, miszerint ez a stratégia nem biztonságos a késleltetett gyomorürülés miatt cukorbetegségben. 400 ml 12,5% -os CHO italt adtak 1,5 g paracetamollal. Meglepő módon a neuropathiás betegeket kizárták, mivel az autonóm neuropathia a késleltetett gyomorfunkciók valószínű oka cukorbetegségben. A gyomorürülés sebességében nem volt különbség a két csoport között. Cukorbetegeknél a kiindulási szérum glükóz magasabb volt, míg a koncentráció lassabban emelkedett, és egy későbbi időpontban magasabb volt. A kiindulási értékre való visszatérés 120, illetve 180 percnél következett be egészséges, illetve cukorbeteg állapotban. Ez azt sugallja, hogy nincs ok arra, hogy ne adjunk cukorbetegeknek CHO preoperatív italokat. A diabéteszes betegek szélesebb spektrumát azonban nem értékelték.

Újabban Can és munkatársai értékelték a preoperatív CHO terhelés hatásait inzulinrezisztenciával rendelkező vagy anélkül szenvedő betegeknél. Ez különbözött más vizsgálatoktól, amelyek korábban kizárták az ismert inzulinrezisztenciával rendelkezőket. Ez egy nem randomizált, vakon végzett, 16 hónapon át végzett kohortos vizsgálat, amely 34 kolecisztektómiás vagy pajzsmirigy-eltávolító beteget érintett. Minden beteg 800 ml CHO italt kapott a műtét előtti este, és 400 ml-t 2-3 órával a műtét előtt. A plazma glükózt, a kortizolt és a szérum inzulint közvetlenül a reggeli adagolás előtt, 40 percnél, 90 percnél és érzéstelenítés indukálásakor vették fel.

A 34 beteg közül 8-nál találtak inzulinrezisztenciát. Az inzulinrezisztenciában szenvedő betegeknél, akiknek CHO italokat adtak műtét előtt, a plazma glükóz időbeli mintázata hasonló volt az inzulinrezisztencia nélküli betegekéhez. A vizsgálat egyik fő korlátja a posztoperatív elemzés hiánya. Ezenkívül a választható colorectalis betegeket nem vették fel.

Következtetések

A colorectalis műtét keretein belül a CHO-kiegészítők biztonságosak. Az RCT-k főbb megállapításainak összefoglalását az 1. táblázat tartalmazza. A műtét előtti CHO italok nem változtatják meg a pH-t vagy a gyomortartalom térfogatát, és nincs megnövekedett aspirációs vagy egyéb kapcsolódó szövődmények kockázata. Az 1. szintű bizonyítékok azt mutatják, hogy a CHO italok műtét előtt rövidebb kórházi tartózkodást, gyorsabb bélműködéshez való visszatérést, az izomtömeg csökkenésének és a PONV csökkenését eredményezik. Fiziológiailag a CHO-ban gazdag italok fokozzák az inzulin hatást, és az inzulinrezisztenciával rendelkező betegek CHO italok esetén hasonló plazma glükózmintával rendelkeznek.

Asztal 1

A felülvizsgált randomizált, kontrollált vizsgálatok eredményeinek összefoglalása

Referencia	A tanulmány célja	A betegek száma	Következtetés
Yulli és mtsai 6	Tesztelje a beteg toleranciáját a CHO-val és az anyagcsere-választ	65	A CHO biztonságos és jól tolerálható, csillapított izomcsökkenéssel jár
Hendry és mtsai	Vizsgálja meg, hogy a beteg megfelel-e a CHO-nak	99	A CHO jól tolerálható
Noblett és mtsai	Határozza meg a CHO klinikai eredményre gyakorolt hatását	36	Csökkent kórházi tartózkodás a gyomor-bélműködés gyorsabb visszatérésével
Mathur és mtsai 9	Határozza meg a CHO klinikai eredményre gyakorolt hatását	140	Csökkent kórházi tartózkodás
Bisgaard és mtsai 10	Határozza meg a CHO hatását laparoszkópos betegekre	94. o	Biztonságos CHO-t adni
Hausel és mtsai 11	Értékelje a CHO hatását a PONV-re	174	CHO csökkentette a PONV-t
Wang és mtsai 12	Határozza meg a CHO hatását a posztoperatív inzulinrezisztenciára	48	Javult az anyagcsere profilja CHO betegeknél
Svanfeldt és mtsai 13	Értékelje a posztoperatív fehérje és glükóz kinetikát	12.	Fokozott posztoperatív metabolikus válasz
Svanfeldt és mtsai 14	Értékelje a CHO inzulinhatásra gyakorolt hatását	6.	A CHO fokozta az inzulin hatást
Gustaffson és mtsai 15	Határozza meg a CHO biztonságát cukorbetegeknél	35	A CHO biztonságos cukorbetegeknél
Can és mtsai 16	Hasonlítsa össze a CHO-t inzulinrezisztenciával vagy anélkül	34	Hasonló válaszminta

A vizsgálati célok heterogenitása - amint azt az 1. táblázat összefoglalja - kizárja, hogy a metaanalízist jelenleg értelmesen végezzük. Mivel azonban a bizonyítékok továbbra is felhalmozódnak a műtét előtti CHO-kiegészítések alkalmazása mellett, ez tűnik a következő ésszerű lépésnek a rendelkezésre álló bizonyítékok összességének növelése érdekében, hogy azok összevonhatók és beolvashatók legyenek a rutin klinikai gyakorlatba.

Az itt áttekintett bizonyítékok alapján a műtét előtti CHO italok használatának standardnak kell lennie a választható kolorektális betegeknél. A cukorbetegeknél azonban további kutatásokra van szükség.