Az étrendi táplálkozás szerepe a gyomorrákban

Zoran Stojcev

1 Általános, ér- és onkológiai sebészeti osztály Korczak regionális szakkórház, Slupsk, Lengyelország

Konrad Matysiak

2 Általános sebészeti tanszék, Onkológiai Gasztroenterológiai Sebészet és Plasztikai Sebészet, Poznan Orvostudományi Egyetem, Poznan, Lengyelország

Michal Duszewski

1 Általános, ér- és onkológiai sebészeti osztály Korczak regionális szakkórház, Slupsk, Lengyelország

Tomasz Banasiewicz

3 Poznan Orvostudományi Egyetem, Poznan, Lengyelország

Absztrakt

A gyomorrákos halálozás még mindig az összes rákos halálozás jelentős hányadát képviseli. Az előrehaladott rákban szenvedő betegek többsége súlycsökkenéssel, csökkent étvágyzal, fáradtsággal és gyengeséggel küzd a rákos anorexia-cachexia szindrómában. A neoplasztikus cachexia a gasztrointesztinális traktus (GI) rákjának nagyon gyakori klinikai megnyilvánulása, és általában feltételezik, hogy másodlagos a daganat felső emésztőrendszerre gyakorolt mechanikai hatásaival szemben. A fő okok a nyelési akadályok, a korai jóllakottság, az émelygés és a hányás. A fogyás másik oka a szisztémás gyulladás együttélése. A gyomorrákos betegek csoportjában a táplálkozási kezelést továbbra is túl ritkán alkalmazzák, és az ismeretek még mindig nagyon korlátozottak. Táplálkozási támogatást kell nyújtani a betegek számára mind a műtét előtti, mind a posztoperatív időszakban. Táplálékot kell alkalmazni a palliatív kezelésben is olyan betegeknél, akiknek nincs reszekálható gyomorrákja. A táplálkozási támogatás fő elveit és annak hatását e kiadvány ismerteti.

A táplálkozási kezelést továbbra is túl ritkán alkalmazzák, és az ismeretek még mindig nagyon korlátozottak. Az előrehaladott daganatos betegeknél a cachexia még mindig túl sok esetben azt jelenti az orvosok számára, hogy „nincs mit tenni”. A rákos cachexiában szenvedő betegek és családjaik egyik fő problémája az „egészségügyi szakemberek válaszának hiánya” a rákos cachexia kezelésével kapcsolatban. Ez a megállapítás megvilágította azt a tényt, hogy a betegek és családtagjaik három dolgot akartak az egészségügyi szakemberektől. Azt akarták, hogy mélységes fogyásukat elismerjék, információt szerettek volna kapni erről és arról, hogy miért történt, és beavatkozásokat akartak kezelni [5]. A táplálkozási támogatás fő elveit és annak hatását ebben a kiadványban mutatjuk be.

A cachexia klinikai következményei gyomorrákban

A gyomorrákban, valamint más rosszindulatú daganatokban a cachexiát fontos prognosztikai tényezőként jelezték a rákos betegeknél [6]. A fogyás nemcsak a teljes túlélést jósolta, hanem az alacsonyabb kemoterápiás válaszarány felé mutató tendenciát is jelzett [7]. A cachexia olyan tünetekkel társul, mint a fáradtság, gyengeség és gyenge fizikai teljesítőképesség, és ezáltal alacsonyabb önértékelésű életminőséghez vezet. Az önértékelt életminőségi pontszámokkal kapcsolatos fő tényezők a súlycsökkenés (30%) és a táplálékbevitel 20%, általában 50% [8]. Azoknál a betegeknél, akik továbbra is fogynak, miközben palliatív kemoterápiát kapnak, csökkent a globális életminőség és a teljesítmény pontszám azokhoz képest, akiknek a fogyása stabilizálódik [9]. Cachexiás rákos betegeknél a fájdalom, a depresszió és a fáradtság a csökkent fizikai működéshez kapcsolódó azonosítható tünetcsoportot jelent [10].

A fogyás leállítása szintén fontos klinikai következményekkel jár az operált betegek számára. A perioperatív táplálkozás hatékonyan csökkentheti a posztoperatív szövődmények előfordulását közepesen és súlyosan alultáplált emésztőrendszeri rákos betegeknél. Egy tanulmányban a komplikációk kétszeres csökkenése (p = 0,012) és a halálozások háromszoros csökkenése volt (p = 0,003) a perioperatív táplálkozásban szenvedő betegeknél. A legdrámaibb csökkenést a főbb szeptikus szövődményeknél (14,9% vs. 27,9%, p = 0,011), például tüdőgyulladásban és sebfertőzésben észlelték [11]. Egy másik tanulmány következtetése az a felvetés, hogy a műtétet követő alultápláltság jelentős szerepet játszhat a seb szövődményeinek kialakulásában [12].

Táplálkozási kezelés

Az alultápláltságot gyakran tapasztalják a gyomorrákban szenvedő betegeknél. A perioperatív táplálkozási támogatás befolyásolhatja a műtéti szövődmények csökkenését. Beszámoltak arról, hogy a pre- és posztoperatív teljes PN csökkentheti a gyomorrákos betegek morbiditását és mortalitását [15].

A megfelelő tápanyagbevitel fenntartása az aktív kezelés során kihívást jelenthet a rákos betegek számára. Az émelygés, az étvágytalanság, valamint az íz- és szagváltozások hozzájárulnak a helytelen táplálkozáshoz. Kisebb, gyakoribb étkezések és tápanyag-sűrű folyékony kiegészítők javíthatják a tápanyagok bevitelét [16]. El kell fogadni, hogy az otthoni parenterális táplálkozás mindig fontolóra vehető, és lehetőség lehet e betegek életminőségének javítására az otthon maradás, valamint a családtagokkal szembeni biztonságosabb és kényelmesebb érzés miatt [17]. Finom határvonal létezik az étel felajánlása és a páciens étkezésre kényszerítése között; gyakran konfliktus keletkezik ennek eredményeként. Ennek a konfliktusnak a közreműködői a csökkent étrend-bevitel és a család reakciója az étel elutasítására, ami gyakran oda vezet, hogy a betegek kedvükre étkeznek. Az enterális vagy parenterális táplálkozás lehetőséget adhat a családok számára, hogy aktívan részt vegyenek a betegpopuláció hatékony ellátásában [18, 19]. Ez a tény, valamint a rákos anorexia pszichoszociális támogatása mind a betegek, mind családtagjaik számára előnyös lehet [20].

Házi enterális és parenterális táplálás

A gyomorrák reszekcióján átesett betegek csaknem 50% -ánál találták a posztoperatív ízhiányt. Ez a hiány a gastrectomia után 1 évvel vagy tovább tarthat. Vannak más szerek is, mint például gyulladásos citokinek, neuropeptidek, kemoterápiás szerek és sugárterápia, amelyek kedvezőtlen ízváltozásokhoz vezetnek. Az étvágyhiány, az étrendi cikkekkel szembeni eltérések és a rákkal kapcsolatos depresszió emellett rontják a betegek táplálkozási állapotát.

A táplálkozás támogatásának négy lépése: orális étrendi terápia, enterális táplálás, parenterális táplálás és az étvágy farmakoterápiájának javítása.

A gasztrektómia utáni szájon át alkalmazott étrendi terápia gyakori kis étkezéseken alapszik, korlátozva az egyszerű szénhidrátokat, hogy megakadályozza a betegeket a dömping szindróma tüneteinek észlelésében.

A Home EN a gyomorrákkal kapcsolatos alultápláltság megelőzésére és kezelésére szolgáló terápia, ha az orális bevitel nem elegendő a táplálkozási igények kielégítéséhez. A gyomor vagy a bél tápláló csövének elhelyezése lehetővé teheti az optimális táplálkozási támogatás nyújtását a gyomorrákban szenvedő betegek számára, ha obstrukcióról és dysphagiaról számolnak be. Ez a fajta kezelés biztonságosabb, olcsóbb és sokkal fiziológiásabb, mint a parenterális táplálás. Ezért ajánlott alultáplált betegeknek, akik nem képesek elegendően lenyelni a tápanyagokat gyomorrákban, funkcionális gyomor-bél traktusban. Számos képletet terveztek az EN számára. 1990 óta immunmoduláló formulákat fejlesztettek ki rákos betegek számára. Olyan tápanyagokból állnak, mint az omega-3-zsírsavak, a glutamin, az arginin és a poliribonukleotidok. Számos olyan vizsgálatot végeztek eddig, amelyek értékelték az ilyen formulákban szenvedő betegek immunmoduláló hatását. Sajnos az adott elemzés a fertőző szövődmények számának csökkenését bizonyítja, de a rákos betegek túlélése nem javult. A gyomorrák sok esetben otthoni EN szükséges és ajánlott. A Home EN biztonságos, alacsony az EN-hez kapcsolódó szövődmények aránya.

A gyomorrák késői szakaszában, amikor a tumor átterjed a hashártyára és a vékonybélbe, a felszívódás elégtelenné válik, a betegek enterális bevitel útján nem tudják kielégíteni táplálkozási igényeiket. A parenterális táplálás számos táplálkozási paramétert javíthat. Ez a fajta kezelés leginkább radio-kemoterápiában részesülő betegek számára ajánlott, de palliatív kezelésként korlátozottan alkalmazható. A parenterális táplálkozás általában nem ajánlott előrehaladott rákbetegségben szenvedő és rövid várható élettartamú betegek számára. A PN-nek konkrét céljai vannak, például a betegek alultápláltság megelőzése és kezelése. Ez a kezelés javítja a betegek életminőségét, szabályozva a daganatellenes terápiák egyes káros hatásait. Mint bizonyított, a gyomorrákos betegek teljes parenterális táplálása bizonyos esetekben biztonságos és életmentő eljárás, amely megelőzi és kezeli a rákos kachexiát, fokozva a daganatellenes kezelések betartását.

Táplálékkiegészítők és farmakológiai támogatás

Több olyan gyógyszer hatását vizsgálták, amelyek potenciálisan befolyásolhatják a betegek táplálkozási állapotát. Ezek hormonok (ghrelin, inzulinszerű növekedési faktor I, melatonin), citokin inhibitorok (anti-TNF monoklonális antitestek, pentoxifillin, eikozapentaénsav), étvágystimulátorok (anabolikus szteroidok, megestrol-acetát), antidepresszánsok és antiemetikumok.

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.