A talpi fekélyek gyógyulásával járó társbetegségek leprás betegeknél

Szerepek konceptualizálás, adatgondozás, formális elemzés, vizsgálat, módszertan, felügyelet, vizualizáció, írás - eredeti tervezet

gyógyulásával

Társulás Klinikai Osztály, Blue Peter Közegészségügyi és Kutatóközpont-LEPRA Társaság, Hyderabad, Telangana, India

Szerepek konceptualizálás, adatkezelés, finanszírozás megszerzése, módszertan, felügyelet, ellenőrzés, vizualizáció, írás - áttekintés és szerkesztés

Partneri klinikai és laboratóriumi kutatási részleg, Blue Peter Közegészségügyi és Kutatóközpont-LEPRA Társaság, Hyderabad, Telangana, India

Szerepek Formális elemzés, szoftver

Hatósági klinikai epidemiológia, ICMR-Nemzeti Táplálkozástudományi Intézet, Hyderabad, Telangana, India

  • Brahmaiah Upputuri,
  • Aparna Srikantam,
  • Raja Sriswan Mamidi

Ábrák

Absztrakt

Háttér

A nem gyógyuló talpi fekélyek a leprás betegek fogyatékosságának egyik jelentős oka. A talpi fekélyek gyógyulása gyakran hónapokat vagy éveket vesz igénybe, ami befolyásolja a beteg életminőségét. A társbetegségek jelenléte ezeknél a betegeknél késleltetheti a sebgyógyulást. A tanulmány célja a társult társbetegségek kockázati tényezőként betöltött szerepének értékelése volt a fekély gyógyulásában.

Módszertan/főbb megállapítások

Összesen 66 talpfekélyes leprás beteget regisztráltak a LEPRA Society-Blue Peter Közegészségügyi és Kutatóközpontban (BPHRC), Hyderabadban, Indiában 2018 júniusától 2019 júniusáig. Átfogó klinikai értékelést végeztek, beleértve a társbetegségek szűrését, és az ajánlott irányelveknek megfelelően kezelték. A résztvevők körülbelül kétharmada 50 éves vagy annál idősebb volt, ennek több mint fele írástudatlan, 93,5% -a pedig a szegénységi küszöb alatt élt. A fekélyek többségét a lábfején észlelték; a leggyakrabban a meta-tarsal csont fejével 27 (41,6%), ezt követi a calcaneum 23 (38,3%) és a nagyujj 10 (16,6%). A fekély átlagos mélysége 0,61 (0,57) cm, a terület 5,24 (6,73) cm 2 és a fekély térfogata 4,72 (14,33) cm 3 volt. A fekély méretei szignifikánsan társultak az alacsony testtömeg-indexhez, a magas vérnyomáshoz és a dohányzáshoz.

Következtetések/jelentőség

A sebgyógyulást késleltető kockázati tényezők azonosítása és a fekélyek részletes felmérése rendkívül fontos a leprás betegek talpi fekélyeinek kimenetelének előrejelzéséhez. A tanulmány megállapításai azt mutatják, hogy a lepraellenes programnak jobb politikákra van szüksége a talpi fekélyek átfogó kezelésére.

Szerző összefoglalása

A talpi fekély a fogyatékosság egyik fő oka a leprás betegeknél. A fekélyek többsége krónikus, amelyek még évekkel a multidrug terápia (MDT) befejezése után jelentkeznek, és a megfelelő sebkezelés és kötszerek ellenére sem gyógyulnak meg. A talpi fekélyek gyógyulásával összefüggő tényezők megértése és a megfelelő kontrollintézkedések meghatározása lehet az egyik fő beavatkozás a leprás betegek fogyatékosságának megelőzésében. Vizsgálatot végeztünk 66 leprás betegnél, akiknek talpi fekélye volt ezeken a vonalakon. A legtöbb fekély az elülső lábon volt látható, a meta-tarsal csont érintett, ami a legkiszolgáltatottabb nyomási pont, jelezve, hogy a fekélyek előfordulásának megelőzése érdekében szükséges a védelem. A tanulmány legfontosabb eredményei a megnövekedett fekélyméretek és az alacsony testtömeg-index, a magas vérnyomás és a dohányzás közötti jelentős összefüggései. További vizsgálatokra van szükség ezen komorbiditások szerepének megállapításához a fekély okozásában és progressziójában.

Idézet: Upputuri B, Srikantam A, Mamidi RS (2020) A talpi fekélyek nem gyógyulásával járó társbetegségek leprás betegeknél. PLoS Negl Trop Dis 14 (6): e0008393. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008393

Szerkesztő: Carlos Franco-Paredes, Mexikói Infantil Kórház, Federico Gomez, Mexikó

Fogadott: 2019. szeptember 13 .; Elfogadott: 2020. május 14 .; Közzétett: 2020. június 29

Adatok elérhetősége: Minden lényeges adat a kéziratban található.

Finanszírozás: Ezt a tanulmányt az Indian Council of Medical Research (ICMR), India kormánya finanszírozta. A LEPRA-BPHRC finanszírozását a LEPRA-UK finanszírozza. A finanszírozónak nem volt szerepe a tanulmány megtervezésében, adatgyűjtésben és elemzésben, a közzététel döntésében vagy a kézirat elkészítésében.

Versenyző érdeklődési körök: A szerzők kijelentették, hogy nincsenek versengő érdekek.

Bevezetés

A lepra, a Mycobacterium leprae által okozott krónikus fertőző betegség továbbra is az egyik olyan közegészségügyi kihívás az olyan országokban, mint India, amely a világ új leprás eseteinek több mint felét jelenti [1]. A perifériás idegek diszfunkciója, amely a bőr érzéstelenítését eredményezi, a lepra egyik kiemelkedő klinikai megnyilvánulása, amely további fogyatékossághoz, többek között fekélyekhez vezet [2]. A talpi fekélyek a lepra egyik leggyakoribb szövődménye, amely a 2. fokú fogyatékossághoz (G2D) vezet, és a betegek körülbelül 10-20% -ában fordul elő [3]. A WHO nemrégiben elindított globális leprás stratégiája célja a G2D számának csökkentése az új esetek között. A jelenlegi G2D arány 1,7/millió fő, India az esetek 39,8% -át teszi ki [4]. A talpi fekélyek tipikusan fájdalommentesek és hetekig-hónapokig gyógyulás nélkül növekednek. A kezelés során az akut fekély meggyógyulhat, de néha a fekély kiújulhat és megmarad, mint egy kis nyers terület, amelyet krónikus fekélynek neveznek [5]. A krónikus fekélyeket hiperkeratotikus élek jellemzik, fibrózus talppal és padlóval, halvány granulációs szövet borítja, kevés váladékkal [2]. A régóta fennálló és kezeletlen talpi fekélyek rosszindulatú változásokon mehetnek keresztül [6].

A leprában előforduló talpi fekélyeket részben perifériás neuropathia és/vagy egyetlen vaszkuláris zavar okozza [7,8]. Ennélfogva a leprabetegek bármely más mögöttes komorbiditása, amely neuropathiát vagy érrendszeri rendellenességet okozhat, például cukorbetegség vagy magas vérnyomás, nagyobb kockázatot jelentene a krónikus lábfekély kialakulásának, és kihatással lehet a fekélyek gyógyulására. Ezért fontos lehet az ilyen kísérő betegségek kezelése a leprás betegek átfogó fekélykezelésében. Ezért arra törekedtünk, hogy tanulmányozzuk a társbetegségek, például az alultápláltság, a magas vérnyomás és a cukorbetegség összefüggését, mint a leprás betegeknél a talpi fekélyek súlyosságának és nem gyógyulásának lehetséges kockázati tényezőit. A tanulmányból összegyűjtött ismeretek várhatóan új vezetést jelentenek a leprában szenvedő talpi fekélyek jobb ellátása érdekében.

Mód

Ez egy keresztmetszeti vizsgálat, amelyet az indiai Hyderabadban, a LEPRA Society-Blue Peter Közegészségügyi és Kutatóközpontban (BPHRC) végeztek, 2018. június és 2019. június között. Mindkét nemnél 20–65 éves leprás betegeket vontak be talpi fekélyek miután megkapta a tájékozott beleegyezést. Valamennyi vizsgált betegnek plantáris fekélye volt a vizsgálat idején. Előzetes kérdőívet adtak a vizsgálatban résztvevőknek. A részletes klinikai vizsgálatot a National Lepra Eradication Program (NLEP) irányelveinek megfelelően végeztük, utalva a fekélyre és más leprával kapcsolatos következményekre. Feljegyeztük a fekélyek jellemzőit, beleértve a súlyosságot, méretet, váladékozást. A részvételre nem hajlandó betegeket kizárták. A fekélyeket osztályozták a National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) irányelveinek megfelelően. A betegeket megvizsgálták mögöttes komorbid állapotok - hipertónia (a BP mérése révén), cukorbetegség (éhomi plazma cukor vagy véletlenszerű vércukorszint-vizsgálat), vérszegénység (hemoglobin), táplálkozási értékelés (BMI és CED), dohányzás és alkoholfogyasztás szempontjából. Az összes beteget a standard irányelvek (NLEP) szerint kezelték; ezenkívül az összes fertőzött fekélyt antibiotikummal kezelték, tenyésztés és antimikrobiális érzékenységi tesztek vezérelték.

Országos nyomásfekély-tanácsadó testület (NPUAP) szakasza [9]

A fekélyeket NPUAP stádium szerint osztályozták a fekélyek evolúciós szakaszainak meghatározása érdekében, amelyeket fokozatokban jelöltek: I (intakt bőr, nem blansírozó erythemával), II (a bőr részleges vastagságvesztése a dermis expozíciójával), III a bőr vastagságának elvesztése) és IV (a bőr teljes vastagságának elvesztése és a szövetek elvesztése).

A fekély mérései

A fekély méretét hosszában, szélességében és mélységében mértük pamutvégű applikátorokkal és eldobható mérlegekkel. A seb területét egy ellipszis képletével számoltuk ki: Hossz × szélesség × 0,7854 (az ellipszis közelebb van a seb alakjához, mint egy négyzet vagy téglalap, amelyet egyszerű hosszúság × szélesség jellemezne), és a térfogatot a képlet (hossz × szélesség × 0,7854) × mélység, a sebmérésekkel kapcsolatos legújabb szakirodalom szerint [10].

Definíciók

Nem gyógyuló fekély [11]: A fekély elmulasztása a teljes pihenés és steril kötések legalább 4 hetes kezelésének gyógyulási jeleinek hiányában.

Hipertónia: legalább 140 Hgmm-es szisztolés vagy legalább 90 Hgmm-es diasztolés BP-ként definiálva

Cukorbetegség: magas éhgyomri plazma glükóz-leolvasás (≥126mg/dL [7.0mmol/L] vagy ≥200 mg/dL [11,1 mmol/L], ha a betegek nem éheznek

Vérszegénység: meghatározva hemoglobin (Hb) 2).

Krónikus energiahiány (CED) [12,13].

A krónikus energiahiányt (CED) a BMI 2 alapján számoltuk ki .

A fekélyek összes klinikai paraméterét a társbetegségek viszonylatában vizsgálták.

Statisztikai analízis.

Az adatelemzéshez R programozási szoftvert (3.0.1 verzió) használtunk. A folytonos változók átlagát és a szórást kiszámítottuk. A gyakoriságot a kategorikus változókra számoltuk. Kruskalwallis-teszt a csoportok közötti különbségek értékelésére a nem normális folyamatos változók esetében. Általánosított lineáris regressziós modellt végeztünk olyan kockázati tényezőkkel, mint a független változó és a seb térfogata, mint függő változó, életkor és nem szerinti kiigazítással vagy anélkül. A 0,05 alatti p-értéket szignifikánsnak tekintették.

Etikai nyilatkozat

A vizsgálati protokollt az indiai Hyderabadban, a LEPRA Society-Blue Peter Közegészségügyi és Kutatóközpont (BPHRC) intézményi etikai bizottsága hagyta jóvá. Az összes résztvevő felnőtt volt, és írásbeli beleegyezésük megszerzése után is benne voltak.

Eredmények

Társadalmi-demográfiai

Összesen 66, lepra betegt (férfit/nőt = 51/15) és talpi fekélyt elemeztünk, akiket felvettek a vizsgálatba. Az 1. táblázat a résztvevők szocio-demográfiai adatait mutatja be. A résztvevők körülbelül kétharmada 50 éves vagy annál idősebb volt, több mint a fele írástudatlan, 93,5% -a pedig a szegénységi küszöb alatt élt (BPL kártya van). Úgy tűnik, hogy a deformált láb, a láb méretének csökkenése (felszívódás) a túlzott gyaloglással a talpi fekély lebomlásának leggyakoribb oka, amint azt a résztvevők 37,9% -a fizikai munkás volt. Nyolc (12,1%) betegnek nehézségei voltak a munkában, a talpi fekélyek miatt ezek közül öt (62,5%) betegnek abba kellett hagynia a munkát fekély jelenléte miatt. 53 beteg (80,3%) számolt be az utazás és a gyógyszeres kezelés költségeiből, mielőtt bejelentést tett volna központunkba, a költségeket jelezve a szolgáltatásokhoz való hozzáférés akadályaként.

Az MDT-kezelés és más leprával kapcsolatos következmények állapota

Hatvanegy beteg (92,4%) fejezte be a multidrog terápiát (MDT), öt (7,5%) beteg volt MB MDT-ben a felvétel időpontjában. A 66 betegből két (3%) beteg volt 2-es típusú lepra-reakcióban.

Komorbiditások és egyéb kockázati tényezők

A magas vérnyomást és a cukorbetegséget 12,3% -nál, illetve 10,8% -nál tapasztalták. Az átlagos BMI 22,8 kg/m 2 volt. Vérszegénységet 39,3% -ban, míg leukocytózist a betegek 27,2% -ában tapasztaltak. Kevesebb mint 10% -a fogyasztott alkoholt, míg körülbelül egyharmada dohányzott.

A fekély jellemzői (2. táblázat)

Hatvanhárom betegnél egyetlen fekély és három betegnél két egyidejű fekély volt, így összesen 69 fekély volt. A fekély időtartama egy hónaptól 240 hónapig terjedt, átlagos időtartama 1238,82 (2159,39) nap volt. 25 (37,9%) betegnél hólyagok voltak a nyomáspontokon a fekély kialakulása előtt. A fekélyek többségét a lábfején észlelték; a lábközépcsont feje 27 (41,6%) a leggyakoribb hely, ezt követi a calcaneum 23 (38,3%) és a nagyujj 10 (16,6%). A fekély átlagos mélysége 0,61 (0,57) cm, a terület 5,24 (6,73) cm 2 és a fekély térfogata 4,72 (14,33) cm 3 volt. A fekélyek többsége (79,4%) az NPUAP III stádiumhoz tartozott (1. ábra).

Az NPUAP III. Stádiumához tartozó egyszeri (1a. Ábra) és többszörös fekélyek (1b. Ábra).

A serózus váladékozást 60 (90,9%) és gennyes váladékozást figyelték meg hét (10,6%) fekélyben, míg véres és szerosanguinous egy (1,5%) fekélyben. A lefolyó nyirokcsomók két (3%) betegnél gyengék és megnagyobbodtak. Két (3%) betegnél figyeltek meg karfiolszerű növekedést, amely a Squamous sejtes carcinomára (SCC) utaló fekélyből származott. Tünetmentes, mély, nem gyógyuló repedések a saroknál és a lábujjaknál 28 betegnél figyelhetők meg. 31 (47,0%) betegnél figyeltek meg kalluszitást.

Ötven (72,4%) fekély pozitív volt a kórokozó baktériumok esetében a tampontenyészeteken, az antimikrobiális érzékenységi tesztek alapján megfelelő antibiotikum teljes kúrával kezelték őket, és követték őket.

A fekély méretei és a kockázati tényezők társulása

A BMI, a társbetegségek, a dohányzás és az alkoholizmus összefüggését a lepra plantáris fekélyekkel vizsgálva azt találtuk, hogy a nagyobb mélység és térfogat szignifikánsan társult a CED-hez (BMI 2. ábra. Általánosított lineáris regressziós modell, amelynek sebmennyisége függő változó és kockázati tényezők) mint független változó a kiigazított és kiigazítatlan modellekben.

Vita

EW Price bevezette a „talpi” kifejezést, a fekélyt, és ezt úgy határozta meg, hogy „a láb érzéstelenítő talpának krónikus fekélye, jól körülhatárolt területeken, csontos kiemelkedések felett, ellenálló a helyi vagy szisztémás terápiával szemben, és kifejezetten visszatérő hajlam jellemzi”. [14]. A fekély kialakulásának pillanatában ez a láb „fekélyre hajlamossá” válik, és megtörténik a heg-fekély-heg ördögi körforgása [2].

Ebben a tanulmányban beszámoltak arról, hogy a plantáris fekélyben szenvedő betegek többsége férfi volt, ami összhangban áll Oliveira és mtsai. [7], Gaschignard és mtsai. [15], valamint Barreto és Salgado [8]. A betegek többsége ebben a vizsgálatban 50 év feletti (66,6%), és az érintett betegek munkaképességét és társadalmi életét (1. táblázat). A talpi fekélyben szenvedő betegek 12,1% -ának nehézségei voltak a munkában, amint azt Femina et al. [16].

Megállapítottuk, hogy a vizsgált betegek többségének normál BMI volt, összhangban a Wagenaar It et al. [17]. BMI-vel rendelkező betegek azonban 3. táblázat. Kockázati tényező elemzése sebméretekkel.

A sebgyógyulás oxigénellátást igényel. A vérszegénység miatt a vér oxigénhordozó képessége leáll, ami károsodott gyógyuláshoz vezet [18]. Megállapítottuk, hogy a vizsgált betegek 39,3% -a vérszegény volt, jelezve annak fontosságát, hogy az anémiát a nem gyógyuló fekélyek egyik rizikófaktorának tekintsék (3. táblázat). További vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy megértsük az anaemia szerepét a fekélyek kiújulásában és az anaemia korrekciójának szerepét a fekély kiújulásának megelőzésében.

Ahogy az várható, a fekélyek többsége a láb lábközépi és kalkuláris régióiban helyezkedett el, amelyek gyaloglás és állva nehezednek [19]. A láb íveinek elvesztése hajlamosíthatja a lábközép fekélyeket, amit a vizsgálatban résztvevők 10% -a bizonyít. A vizsgálatban résztvevők háromnegyedénél megállapították, hogy az NPUAP III. Stádiumban van, ami jelzi a nem gyógyulás és a krónikusság kockázatát [20].

Ebben a vizsgálatban a fekélyek többsége (84,0%) krónikus seb volt, amely késleltetett gyógyulásból és kiújulásból származott. A plantáris érzéstelenítés, mezítláb járás, a korábbi fekélyből eredő hegképződés gyenge minősége, a heg túlzott terhelése és a másodlagos fertőzések már ismertek a fekély kiújulásának okozó tényezőként, és a vizsgálat résztvevői is megfigyelték őket [21].

A fekély dimenzióinak vizsgálataink nyomán végzett mérések segítettek a fekélyek klinikai kezelésének és a terápiás kimenetel értékelésében. Ezért hangsúlyozzuk a fekély dimenzióinak rutinszerű mérésének hasznosságát, mint egyszerű klinikai eszközt, amelyet a fekély ellátásának minden szintjén be kell tartani.

Köztudott, hogy a cigarettázás kulcsfontosságú kockázati tényező, amely megállítja bármely fekély gyógyulását [2]. Ez az első alkalom, hogy ilyen megállapítást találtak a leprás talpi fekélyekről. A füstben található vazokonstriktor, a nikotin csökkenti a táplálék véráramlását a bőrön, ami szöveti iszkémiához és a gyógyulás károsodásához vezet [22]. Cigaretta és kétféle (kézzel sodort cigaretta Indiában) dohányzást a vizsgálatban résztvevők 18,2% -ánál és 9,1% -ánál észleltek. Megállapítottuk, hogy a dohányosoknál lényegesen nagyobb a fekélyméret, mint az alkoholistáknál, és azoknál, akik nem dohányoznak és alkoholt fogyasztanak (3. táblázat).

Megállapítottuk, hogy a magas vérnyomásban szenvedő betegeknél a fekély méretei nagyobbak voltak, jelezve, hogy a leprás betegeknél szükség van az aktív szűrésre és a magas vérnyomás kezelésére a talpi fekélyek progressziójának megakadályozása érdekében (3. táblázat). A hipertónia és a sebgyógyulás kezelésének összefüggéseinek vizsgálata nem tartozik a jelen jelentés körébe. Korrigáltuk az életkorot és a nemet, mivel a többi kovariátort befolyásolhatta az életkor (a cukorbetegség és a magas vérnyomás az életkor előrehaladtával) és a nem (a dohány- és alkoholfogyasztás gyakoribb a férfiaknál, mint a nőknél).

A cukorbetegség és a lepra egyaránt ismert, hogy gyalogos neuropátiás fekélyeket okoznak [23]. A vizsgált leprás betegek kb. 10% -a szintén cukorbeteg volt (3. táblázat). A cukorbetegség szűrését a leprás betegeknél általában nem végezzük, mivel a leprát az alultápláltság és az alacsony társadalmi-gazdasági helyzet betegségének tekintik, míg a II. Típusú cukorbetegséget a túlzott táplálkozással járó életmódbeli betegségnek tekintik. Indiában, ahol a cukorbetegség és a lepra egyaránt gyakori, a klinikusoknak figyelembe kell venniük őket a differenciáldiagnózis során, különösen akkor, ha komplikációkkal, például neuropátiás fekélyekkel járnak [24].

Vizsgálatunk másik érdekes megállapítása a karfiolszerű növekedés megfigyelése a laphámsejtre (SCC) utaló fekélyeken a vizsgált betegek 3% -ában (3. ábra). Az érzékszervi veszteség és a krónikus gyulladás másodlagos traumája közismerten hozzájárul a régóta fennálló fekélyek rosszindulatú átalakulásához. Az SCC kialakulásának incidenciáját a leprában szenvedő betegeknél éves szinten 0,79: 1000,4 értéknek adják [25]. A szuggesztív SCC kialakulása a betegek kis részénél is hangsúlyozza, hogy jobb lépésekre van szükség a fekélyek megelőzéséhez, vagy legalább a meglévő fekélyek megismétlődésének és krónikus állapotának megelőzéséhez, a leprás kontroll program szokásos DPMR-politikája alapján.