A táplálkozás optimalizálása a műtét előtt

2015. január kiadás

A táplálkozás optimalizálása a műtét előtt
Írta: Densie Webb, PhD, RD
A mai dietetikus
Vol. 17 1. szám 10. o

Az RD-k biztosíthatják a betegek megfelelő táplálékát az eljárások előtt a gyógyulás megkönnyítése, a kórházi tartózkodás lerövidítése és a szövődmények csökkentése érdekében.

Kevéssé értékelt tény, hogy a betegek 50% -a alultáplált, amikor kórházba kerül, de egy Johns Hopkins-tanulmány szerint a betegek csak körülbelül 20% -a kap táplálkozási konzultációt.1 Egy másik meglepő tény: Az alultápláltság fokozódik a műtét utáni halál kockázata jelentősen megnöveli a posztoperatív szövődmények kockázatát, és ez a fő oka annak, hogy a betegeket visszafogadják a kórházba.2 Ezenkívül a kórházi tartózkodás hosszabb, és az alultáplált betegek esetében az egészségügyi költségek több mint 60% -kal magasabbak lehetnek .3 Minden korosztályt érint, de az idősek különösen kiszolgáltatottak. Tehát miért nem rutinszerű a táplálkozás értékelése, valamint a műtét előtti és utáni táplálkozási beavatkozások sok kórházban?

David Evans, az Ohio Állami Egyetem orvosa, a táplálkozás értékelésének és a műtét előtti és a posztoperáció szókimondó szószólója, betekintést nyújtott a Táplálkozási és Dietetikai Akadémia Élelmiszer- és táplálkozási konferenciáján és kiállításán 2014 októberében, amikor azt mondta: "A hagyományos hiedelmek továbbra is fennállnak a sebészek körében, hogy az ellenkező ajánlások ellenére késleltessék a táplálkozási támogatás megkezdését." Az általa hivatkozott ajánlások, amelyek a "beteg műtét utáni fokozott gyógyulása" vagy az ERAS néven ismertek, preoperatív táplálkozási értékeléseket és tanácsadást sürgetnek; prebiotikum/probiotikumok beadása; a műtét előtti böjtöt a szokásos hat és 12 óra helyett két-három órára korlátozzák; és azonnali műtét utáni folyadék- és diétakezelés, hogy néhány megközelítést említsek. A Svédországban alakult ERAS Társaság protokollokat dolgozott ki, amelyek tartalmazzák az ilyen táplálkozási irányelveket. A társaság harmadik kongresszusát 2015 májusában várják Washington DC-be, hogy megvitassák ezeket a protokollokat, és eldöntsék, szükséges-e frissíteni őket.

A műtéti stressz
A műtét katabolikus stresszt jelent a testen, amely gyulladást vált ki és elfogyasztja a tápanyagokat; ez pedig ronthatja az immunválaszt és növelheti a posztoperatív szövődmények, különösen a fertőzések kockázatát.4

"A műtét olyan, mint egy sport" - mondta Evans. "És nekünk kell az edzőknek lennünk. Ha nem vagy jól képzett, ha még nem vagy kész a műtétre, akkor nem fogsz jól teljesíteni."

A műtét előtti és a posztoperatív táplálkozás két fő megközelítését tanulmányozták a legjobban: a szokásos orális táplálékkiegészítők (ONS) és az immuntáplálék (IN) kiegészítők. Az ONS, legtöbbször folyékony formában, extra fehérjét és kalóriát biztosít a páciens étrendjének kiegészítésére. A legkülönbözőbb ízekben kapható ONS termékek, mint például az Ensure, a Boost és a Resource 2.0, általában sokkal olcsóbbak és sokkal ízletesebbek, mint az IN, ami a betegek jobb megfelelését eredményezi. A gyenge íz, ami a betegek rossz betartásához vezet, minden táplálkozási recept célját kiküszöböli. Ezenfelül egy nemrégiben készült szakirodalmi áttekintés nem talált statisztikai különbséget a fertőzésekben, a szövődményekben és a kórházi tartózkodás hosszában az IN vagy ONS betegek között.

Az ERAS-protokollok tanulmányainak eredményei ellentmondanak a műtét utáni betegek hagyományos kezelésének, amely általában a műtét előtt elhúzódó éhgyomorra és az átlátszó folyadék utáni műtétre szólít fel. A rövidebb kórházi tartózkodás mellett az ERAS néhány előnye lehet a bélműködés korábbi visszatérése, a betegek mobilizálására fordított idő csökkenése, kevesebb posztoperatív szövődmény, képesség a szilárd ételek gyorsabb elviselésére és alacsonyabb visszafogadás a műtét utáni 30 napon belül. De az ERAS protokollok több összetevőt tartalmaznak különböző kombinációkban, amelyek közül sok nem kapcsolódik a táplálkozáshoz, például a műtét utáni gyors mozgósítás, nincs nasogastricus cső, a katéterek korai eltávolítása és a meleg IV folyadékok használata, ami megnehezíti a táplálkozási támogatás specifikus azonosítását. a páciens könnyű felépülésének döntő tényezője.

IN Kiegészítők
Az IN-kiegészítők, mint például az Impact Advanced Recovery és a Nutren Optimum, összetevőkben és koncentrációkban különböznek, és a legjobb műtéti eredmény ideális adagolását nem határozták meg. A változó összetételek miatt (egyes termékkészítmények országonként eltérnek egyetlen gyártótól), a műtéti eredmények javáért leginkább felelős összetevők nem könnyen azonosíthatók. Az ilyen típusú kiegészítőkben található összetevők között szerepel az arginin, az omega-3, nukleotidokat, prebiotikumokat, probiotikumokat, E-vitamint, kiváló minőségű fehérjét és antioxidánsokat gyakran tartalmaznak. Az összetevők közötti szinergia fontos szerepet játszhat.4 Azonban a két összetevő, amely a legnagyobb előnynek tűnik, a feltételesen esszenciális arginin aminosav és a halolajokból származó omega-3. Az arginin elengedhetetlen az immunsejtek működéséhez, és a prolin és a poliaminok prekurzoraként működik, amelyek szükségesek a szövetek helyreállításához és a sebgyógyuláshoz.4 A halolajból származó omega-3 közvetíti a gyulladásos választ.

ONS
Sokkal több kutatás van az ONS-termékek sebészeti kimenetelére gyakorolt hatásáról, és számos tanulmány kimutatta a műtét utáni szövődmények csökkentését. 4 A standard ONS-termékek magas fehérjetartalmúak, vitaminokat és ásványi anyagokat tartalmaznak, és széles körben elérhetőek. Néhány arginint és omega-3-ot is tartalmaz, de kisebb mennyiségben, mint az IN termékek.

Hidratálás, szénhidrát betöltése és izomerősítés
Míg a műtét előtt hat és 12 óra közötti koplalás jelenleg a szokásos, Evans szerint a hosszú éhezési időszakok inzulinrezisztenciához, hiperglikémiához, a műtét utáni anabolikus állapot elérésének elmulasztásához és néha inzulinigényhez vezethetnek. Inkább azt mondta, hogy a műtét előtti szénhidrátterhelés előnyös lehet a gyógyulás megkönnyítése érdekében. A szénhidrát-feltöltési protokollok más országokban elterjedtek, de az Egyesült Államokban nincsenek ilyenek.

Fontos a műtét előtti hidratálás is. Tanulmányok azt mutatják, hogy ha a betegek jól hidratáltak, kevesebb fájdalomról és émelygésről számolnak be a műtét után. Annak ellenére, hogy a műtét előtti elhúzódó koplalás a norma, az Amerikai Aneszteziológusok Társasága azt javasolja, hogy a betegek a műtét előtt akár két órával is tiszta folyadékot fogyaszthassanak, fokozott aspirációs kockázat nélkül.5

Mivel a műtét katabolikus állapotba hozza a testet, a karcsú testtömeg növelése a megnövekedett fehérjebevitellel és a testmozgással az eljárás előtt megkönnyítheti a gyógyulást. Ismét nincsenek speciális protokollok, de ösztönözni kell a fehérje bevitel növelését a testmozgással együtt, ha lehetséges.

Kinek van szüksége műtét előtti táplálkozásra?
Bár potenciálisan szinte mindenki profitálhat a műtét előtti táplálkozás-értékelésből és a terápiából, nem mindenki részesül egyformán. Először meg kell határozni a magas és alacsony táplálkozási kockázatú betegeket, valamint azokat a műtéteket, amelyek magas vagy alacsony táplálkozási kockázatot jelentenek. Evans szerint a magas kockázatú betegek azok, akik súlyuk több mint 5% -át vesztették az elmúlt egy-három hónapban, a BMI kevesebb, mint 18,5, és az élelmiszer-bevitel jelentősen csökkent (25% - 75%); szteroidokat szed; és rákos vagy immunszuppressziós, akár gyógyszeres kezelés, akár betegség következménye. A magas kockázatú műtétek közé tartoznak a nyelőcső, a gyomor és néhány vastagbél műtét. A nagy ortopédiai és neurológiai műtétek szintén nagy kockázattal járnak, de ezeknél a betegeknél kevésbé valószínű, hogy alultápláltak a műtétbe. A sérv, az epehólyag és a járóbeteg-műtétek viszonylag biztonságosak, kevés táplálkozási kockázattal. Súlyosan alultáplált betegek számára Evans a teljes parenterális táplálást javasolja a műtét előtt. A műtéti betegek tápláltsági állapotának meghatározásához két széles körben elfogadott eszköz a Szubjektív Globális Értékelés és Táplálkozási Kockázat Szűrés 2002.6

A jövő műtét előtti táplálása
Evans úgy véli, hogy a dietetikusok forradalomra készülnek a műtét előtti és a műtét utáni betegek táplálkozási terápiájában, amely magában foglalja az ERAS protokollok nagyobb mértékű betartását, a műtét előtti szénhidrátterhelést, valamint az IN és az izmokat erősítő protokollok nagyobb mértékű elfogadását. Mindezek a műtét előtti táplálkozási protokollok, a teljes parenterális táplálás kivételével, mind a jól táplált, mind az enyhén alultáplált műtéti betegekre vonatkoznak, és csökkenthetik a műtét utáni szövődményeket és a kórházba történő visszafogadás mértékét. Mit tehetnek az RD-k annak érdekében, hogy a sebészek és az aneszteziológusok a fedélzetre kerüljenek? Evans azt mondta: "Hozzon bizonyítékokat, amelyek arra ösztönzik őket, hogy vásárolják meg ezeket a táplálkozási protokollokat." A táplálkozási és orvosi szakirodalomban ez a bizonyíték hatványozottan növekszik.

Densie Webb, PhD, RD, szabadúszó író, szerkesztő és ipari tanácsadó, a texasi Austinban.

Hivatkozások
1. Somanchi M, Tao X, Mullin GE. A korai enterális és étrendkezelési hatékonysági vizsgálat alultáplált kórházi betegeknél. JPEN J Parenter Enterális Nutr. 2011; 35 (2): 209-216.

2. Kotze V. Perioperatív táplálkozás: Mit tudunk? S Afr J Clin Nutr. 2011; 24 (3): S19-S22.

3. Gallagher LG. A rossz ellátás magas költségei: a megelőzés pénzügyi esete az amerikai idősotthonokban. A National Consumer Voice for Quality Long-Term Care webhely. http://theconsumervoice.org/uploads/files/issues/The-High-Cost-of-Poor-Care.pdf. Frissítve 2011. április.

4. Hegazi RA, Hustead DS, Evans DC. Preoperatív standard orális táplálékkiegészítők vs immuntáplálkozás: a szisztematikus felülvizsgálat és a metaanalízis eredményei. J Am Coll Surg. 2014; 219 (5): 1078-1087.

5. Hayhurst C, Durieux, ME. Enterális hidratálás a műtét előtt: az előnyök egyértelműek. Anesth Analg. 2014; 118 (6): 1163-1164.

6. Raslan M, Gonzalez MC, Torrinhas RS, Ravacci GR, Pereira JC, Waitzberg DL. A szubjektív globális értékelés (SGA) és a táplálkozási kockázat szűrés 2002 (NRS 2002) komplementaritása a kórházi betegek rossz klinikai eredményeinek előrejelzéséhez. Clin Nutr. 2011; 30 (1): 49-53.