A térd osteoarthritisének kezelése

RINGDAHL ERIKA, MD és SANDESH PANDIT, MD, Missouri Egyetem Orvostudományi Kar, Columbia, Missouri

Am Fam orvos. 2011. június 1.; 83 (11): 1287-1292.

Betegtájékoztatás: Lásd a térd osteoarthritisével kapcsolatos kapcsolódó kiadványt, amelyet a cikk szerzői írtak.

Cikk szakaszok

A térdízületi gyulladás gyakori fogyatékossági állapot, amely a 65 évnél idősebb személyek több mint egyharmadát érinti. A testmozgás, a fogyás, a fizikoterápia, az intraartikuláris kortikoszteroid injekciók, valamint a nem szteroid gyulladáscsökkentők és a nadrágtartó vagy sarokék használata csökkenti a fájdalmat és javítja a funkciót. Az acetaminofen, a glükózamin, a gyömbér, az S-adenozil-metionin (SAM-e), a kapszaicin krém, a helyi nem szteroid gyulladáscsökkentők, az akupunktúra és a tai chi némi előnyt jelenthetnek. A tramadol gyenge kompromisszumot jelent a kockázatok és az előnyök között, és rutinszerűen nem ajánlott. Az opioidokat gyakrabban alkalmazzák mérsékelt vagy súlyos fájdalommal vagy rosszabb életminőséggel rendelkező betegeknél, de az ezeket a gyógyszereket kapó betegeket gondosan kell kiválasztani és ellenőrizni kell a benne rejlő káros hatások miatt. Az intraartikuláris kortikoszteroid injekciók hatékonyak, de a hialuronsav injekciójának bizonyítékai vegyesek. Kimutatták, hogy az artroszkópos műtétnek nincs előnye a térd osteoarthritisében. A konzervatív tüneti kezelés hatástalan, ha a konzervatív tüneti kezelés hatástalan.

Az osteoarthritis degeneratív ízületi betegség, amely elsősorban idősebb felnőtteknél fordul elő. Jellemzi az ízületi porc eróziója, a csontok peremének hipertrófiája (azaz az osteophyták) és a subchondralis sclerosis. 1 Az ízületi gyulladás a fogyatékosság legfőbb oka az Egyesült Államokban, 2 és az osteoarthritis a leggyakoribb állapot, amely befolyásolja az ízületi ízületeket .3 Széles körű elterjedtsége ellenére azonban az osteoarthritis pontos etiológiája, patogenezise és progressziója nem ismert. Számos tényező veszélyeztetheti az embert a betegséggel szemben (1. táblázat) .

SORT: A GYAKORLAT FŐBB AJÁNLÁSAI

A víz- vagy szárazföldi testmozgás, az aerob séta, a négyfejű lábfej erősítése, az ellenállás és a taiji csökkentik a térdízületi gyulladás okozta fájdalmat és fogyatékosságot.

A glükózamin-kiegészítés bizonyos előnyökkel járhat a térdízületi osteoarthritisben szenvedők számára, különösen azoknál, akiknél mérsékelt vagy súlyos fájdalom van. Ennek az előnynek a bizonyítékai azonban vegyesek.

A kondroitin-kiegészítés nem csökkenti a fájdalmat a térdízület osteoarthritisében szenvedőknél.

Az akupunktúra bizonyos előnyökkel járhat térdízületi osteoarthritisben szenvedőknél; a bizonyítékok azonban gyengék.

Az S-adenozil-metionin (SAM-e) ugyanolyan hatékony, mint a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek a térdízületi osteoarthritis okozta fájdalom és fogyatékosság csökkentésében.

A nem szteroid gyulladáscsökkentők és az acetaminofen javítják a fájdalmat a térdízület osteoarthritisében szenvedőknél.

A térdízület osteoarthritisében szenvedő, mérsékelt vagy súlyos fájdalommal járó idősebb betegek szerény előnyöket tapasztalhatnak a tramadol (Ultram) kezelésében; használatát azonban korlátozzák a káros hatások.

Az intraartikuláris kortikoszteroid injekciók rövid távú előnyökkel járnak, kevés káros mellékhatással a térd osteoarthritisének kezelésében.

Vegyes bizonyíték áll rendelkezésre a hialuronsav injekciók hatékonyságáról a térd osteoarthritisének kezelésében.

A = következetes, jó minőségű betegorientált bizonyíték; B = következetlen vagy korlátozott minőségű betegorientált bizonyíték; C = konszenzus, betegségorientált bizonyíték, szokásos gyakorlat, szakértői vélemény vagy esetsor. A SORT bizonyíték besorolási rendszerről a https://www.aafp.org/afpsort.xml webhelyen talál további információt.

SORT: A GYAKORLAT FŐBB AJÁNLÁSAI

A víz- vagy szárazföldi testmozgás, az aerob séta, a négyfejű lábfej erősítése, az ellenállás és a taiji csökkentik a térdízületi gyulladás okozta fájdalmat és fogyatékosságot.

A kondroitin-kiegészítés nem csökkenti a fájdalmat a térdízület osteoarthritisében szenvedőknél.

Az akupunktúra bizonyos előnyökkel járhat térdízületi osteoarthritisben szenvedő betegeknél; a bizonyítékok azonban gyengék.

Az S-adenozil-metionin (SAM-e) ugyanolyan hatékony, mint a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek a térdízületi osteoarthritis okozta fájdalom és fogyatékosság csökkentésében.

A nem szteroid gyulladáscsökkentők és az acetaminofen javítják a fájdalmat a térdízület osteoarthritisében szenvedőknél.

Az intraartikuláris kortikoszteroid injekciók rövid távú előnyt jelentenek, kevés mellékhatással a térd osteoarthritisének kezelésében.

Vegyes bizonyíték áll rendelkezésre a hialuronsav injekciók hatékonyságáról a térd osteoarthritisének kezelésében.

A térd osteoarthritisének gyakori kockázati tényezői

Gyulladásos ízületi betegségek (pl. Fertőzés, köszvény, rheumatoid arthritis)

A csontritkulás kórtörténetében nincs

Elhízás (a legerősebb módosítható kockázati tényező)

Foglalkozás, amely ismétlődő térdhajlítást igényel

Korábbi térdsérülés (pl. Szakadt meniszkusz, intraartikuláris mechanikai károsodás)

A térd osteoarthritisének gyakori kockázati tényezői

Gyulladásos ízületi betegségek (pl. Fertőzés, köszvény, rheumatoid arthritis)

A csontritkulás kórtörténetében nincs

Elhízás (a legerősebb módosítható kockázati tényező)

Foglalkozás, amely ismétlődő térdhajlítást igényel

Korábbi térdsérülés (pl. Szakadt meniszkusz, intraartikuláris mechanikai károsodás)

Az osteoarthritis a 65 évesnél idősebb személyek 33,6% -át érinti.4 A térdízületi osteoarthritisben szenvedő betegek körülbelül 80% -ának van valamilyen mozgáskorlátozottsága, és 25% -uk nem tudja ellátni a mindennapi élet főbb tevékenységeit. 4 A térd osteoarthritisben szenvedő felnőttek körülbelül 11% -ának szüksége van segítségre ellátás.4

Osteoarthritis diagnózisa

A térdízületi osteoarthritisben szenvedő betegeknél a leggyakoribb tünet a fájdalom, amely használat közben rosszabb, pihenés esetén pedig jobb. Egyéb tünetek és tünetek közé tartozik a merevség, amely általában 30 perces aktivitás (inaktivitás gélesedés) után javul, krepitus, duzzanat és sántítás. Előrehaladott esetekben a betegek instabilitási tünetekkel, genu valgummal (térd kopogás) vagy varummal (íj-láb) jelentkezhetnek. A varus deformitás gyakoribb, mint a valgus deformitás, mert a térd mediális rekesze gyakrabban érintett.

A krónikus térdfájdalom differenciáldiagnózisát a 2. táblázat tartalmazza. A térdízületi artrózis diagnosztizálásának kritériumai a térdfájdalom jelenlétén alapulnak, plusz a 3., 5., 6. táblázatban felsorolt hat klinikai jellemző közül legalább hárman. A laboratóriumi és radiográfiai kritériumok hozzáadása növeli a diagnosztikai pontosságot; ezek a vizsgálatok azonban nem minden beteg számára szükségesek. A betegek többségében csak a kórelőzmény, a fizikális vizsgálat és a röntgenfelvétel szükséges.

Térdfájdalom differenciáldiagnosztikája

A térd lágy szövetével járó állapotok

Iliotibial band szindróma

Ligamentos instabilitás (mediális és laterális kollaterális szalagok)

Az ízületi gyulladás egyéb formái

Köszvény és álpoguta

Patellofemorális fájdalom szindróma

Térdfájdalom differenciáldiagnosztikája

A térd lágy szövetével járó állapotok

Iliotibial band szindróma

Ligamentos instabilitás (mediális és laterális kollaterális szalagok)

Az ízületi gyulladás egyéb formái

Köszvény és álpogácsa

Patellofemorális fájdalom szindróma

A térd osteoarthritis diagnózisa

50 évnél idősebb életkor

Nincs tapintható melegség

Merevség kevesebb, mint 30 perc

Az eritrocita ülepedési sebessége kevesebb, mint 40 mm/óra

Reumatoid faktor kevesebb, mint 1:40

Szinoviális folyadék elemzése: tiszta, viszkózus, fehérvérsejtszám kevesebb, mint 2000/μL (2,00 × 10 9/L)

Osteophyták jelenléte

Térd fájdalom plusz legalább három klinikai kritérium

Térd fájdalom plusz legalább öt klinikai vagy laboratóriumi kritérium

Térd fájdalom plusz legalább öt klinikai vagy laboratóriumi kritérium, plusz osteophyták vannak jelen

LR + = pozitív valószínűségi arány; LR– = negatív valószínűségi arány .

Információk az 5. és 6. hivatkozásból.

A térd osteoarthritis diagnózisa

50 évnél idősebb életkor

Nincs tapintható melegség

Merevség kevesebb, mint 30 perc

Az eritrocita ülepedési sebessége kevesebb, mint 40 mm/óra

Reumatoid faktor kevesebb, mint 1:40

Szinoviális folyadék elemzése: tiszta, viszkózus, fehérvérsejtszám kevesebb, mint 2000/μL (2,00 × 10 9/L)

Osteophyták jelenléte

Térd fájdalom plusz legalább három klinikai kritérium

Térd fájdalom plusz legalább öt klinikai vagy laboratóriumi kritérium

Térd fájdalom plusz legalább öt klinikai vagy laboratóriumi kritérium, plusz osteophyták vannak jelen

LR + = pozitív valószínűségi arány; LR– = negatív valószínűségi arány .

Információk az 5. és 6. hivatkozásból.

Kezelés

FIZIKAI MODALITÁSOK ÉS GYAKORLATOK

Az osteoarthritisben szenvedő betegek térdfájdalmának kezelésére szolgáló fizikai módok közé tartozik a fizikoterápia, a testmozgás, a fogyás, valamint a nadrágtartó vagy a sarokék használata. A térdízületi gyulladásban szenvedő betegek fizikai terápiás beavatkozásainak áttekintése arra a következtetésre jutott, hogy a testmozgás és a súlycsökkenés csökkenti a fájdalmat és javítja a fizikai funkciókat.7 A testmozgást a térdízület osteoarthritisének kezelésére kell előírni. A magas és alacsony intenzitású aerob gyakorlatok ugyanolyan hatékonyan javítják a funkcionális állapotot, a járást, a fájdalmat és az aerob kapacitást térdízületi osteoarthritisben szenvedőkben8; a vizes és szárazföldi gyakorlatok csökkentik a térd fájdalmát és a fizikai fogyatékosságot9, 10; aerob gyaloglás, a quadriceps erősítése és az ellenállási gyakorlat csökkenti a fájdalmat és a fogyatékosságot. .13 Minden olyan tevékenységet fel kell függeszteni, amely súlyosbítja a térdfájdalmat.

A nadrágtartó és a sarokék szintén hatékonyak lehetnek a térd osteoarthritisének kezelésében. Bizonyos bizonyítékok vannak arra, hogy az oldalsó sarokék alkalmazása csökkenti a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) alkalmazását. 14 Hasonló bizonyítékok arra utalnak, hogy a merevítő és az oldalsó ék talpbetét kicsi jótékony hatással lehet. testreszabott és megvásárolható az ortotikára szakosodott üzletekben.

KIEGÉSZÍTŐ ÉS ALTERNATÍV GYÓGYSZER

Számos kiegészítő és alternatív gyógyászati kezelést alkalmaztak térdízületi osteoarthritis kezelésében, változó sikerrel. A glükózamint és a kondroitin-kiegészítőket az 1990-es évek óta forgalmazzák betegségmódosító lehetőségként. A kettős-vak RCT csekély hasznot mutatott a kondroitinnal kombinált glükózamin alkalmazásából enyhe térdízületi osteoarthritisben szenvedő résztvevőknél.15 Ugyanakkor nagyobb előnyöket figyeltek meg közepesen súlyos és súlyos fájdalommal küzdő személyeknél. A glükózamin biztonságos, de az előny változó. A kondroitin nem csökkenti a térd vagy a csípő osteoarthritiséből fakadó fájdalmat

Az akupunktúra előnye nem egyértelmű. A metaanalízis nem mutatott klinikailag releváns javulást a fájdalomban vagy az akupunktúrás funkciós pontszámokban az ál-akupunktúrával összehasonlítva.16 Rövid távon (hat hét) és hosszú távon (hat hónap) azonban akupunktúrában vagy az ál-akupunktúra jobban érezte magát, mint azok, akik szokásos gondozásban részesültek. Egy másik tanulmány kimutatta, hogy a hagyományos kínai akupunktúrával végzett hat hónapos kezelés átlagosan 40 százalékkal csökkentette a fájdalom pontszámokat és növelte a funkcionalitást az ál-akupunktúrához vagy a kezelés nélküli kezeléshez képest.

S-adenozil-metioninnal (SAM-e), gyömbérrel (Zingiber officinale) vagy kurkumával (Curcuma longa) való kiegészítést szintén elősegítették az osteoarthritis kezelésében. Az RCT-k metaanalízise azt találta, hogy a SAM-e a fájdalom és a fogyatékosság csökkentésében ugyanolyan hatékony, mint az NSAID, és jobb a biztonsági profilja.18 A gyömbér bizonyos klinikai előnyökkel járhat térdízületi osteoarthritisben szenvedő betegeknél; azoknál a betegeknél, akik naponta kétszer vettek 255 mg gyömbérkivonatot, csökkent a fájdalom (63 százalékkal, szemben a placebo csoport 50 százalékával). 19 A kurkuma történelmileg az ízületi gyulladás fájdalmainak kezelésére használt, de egyetlen klinikai vizsgálat sem mutatta be, hogy ez hatékony lenne. 20

FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS

A farmakológiai kezelések lokális, orális vagy intraartikuláris kategóriákba sorolhatók. A helyi terápiák alkalmazása elkerüli a szisztémás gyógyszerek sok káros hatását. A 0,025% -os kapszaicin krém (Zostrix) placebokontrollált vizsgálatainak áttekintése arra a következtetésre jutott, hogy statisztikailag hatékonyabb volt, mint a placebo, de kevésbé hatékony, mint a helyi NSAID-k. 21 Az RCT-k metaanalízise összehasonlította a helyi NSAID-okat placebo vagy orális NSAID-okkal térd osteoarthritis.22 A helyi NSAID-k a fájdalom enyhítésében felülmúlják a placebót, de csak a kezelés első két hetében. A helyi NSAID-ek még a kezelés első hetében sem voltak hatékonyabbak, mint az orális NSAID-ok.

Számos orális gyógyszer áll rendelkezésre a térdízületi osteoarthritis fájdalmainak kezelésére. Az acetaminofen az Amerikai Reumatológiai Főiskola iránymutatásaiban az előnyben részesített gyógyszer. 23 Osteoartrózisos fájdalom kezelésében hatékonyabb, mint a placebo. 24 A máj toxicitása rendkívül ritka, bár óvatosan kell eljárni a napi alkoholt fogyasztó betegeknél. A napi 3-4 g acetaminofent szedő betegeknek rendszeresen ellenőrizniük kell a vese és a máj működését. Az NSAID-k kissé felülmúlják az acetaminofent az osteoarthritisben szenvedő betegek térd- és csípőfájdalmainak javításában, különösen azokban, akiknél közepes vagy súlyos fájdalom tapasztalható.25 Az NSAID-ok között nincs különbség a klinikai hatékonyságban.25

A ciklooxigenáz-2 (COX-2) inhibitorok szerepet játszhatnak az osteoarthritis kezelésében. A celecoxib (Celebrex) az egyetlen elérhető prototípus COX-2 inhibitor, mivel a rofekoxibot és a valdekoxibot káros kardiovaszkuláris hatások miatt kivonták a piacról. Ugyanakkor a celekoxib a miokardiális infarktus és a stroke megnövekedett előfordulásával is jár. 26 Szisztematikus felülvizsgálat kimutatta, hogy bár a celekoxib alkalmazása hasonló tünetkontrollt eredményez, mint más NSAID-ok, és nem csökkenti a súlyos káros gasztrointesztinális hatások kockázatát, a betegek kevésbé valószínű, hogy abbahagyja a celekoxib szedését a gyomor-bélrendszeri hatások miatt.

Az opioidoknak jótékony szerepük lehet a térd osteoarthritisének kezelésében is. Az Amerikai Reumatológiai Főiskola útmutatásai támogatják az opioid terápia alkalmazását, ha más kezelések hatástalanok vagy nem megfelelőek. 23 A tramadol (Ultram) acetaminofennel vagy anélkül csökkenti a fájdalom intenzitását, enyhíti a tüneteket és javítja a funkciót. 29 A tramadol növeli a kockázatot rohamok, különösen azoknál a betegeknél, akik alkoholt fogyasztanak. Az American Geriátriai Társaság nemrégiben kiadott iránymutatása azt ajánlja, hogy az összes idősebb, mérsékelt vagy súlyos fájdalommal járó vagy romlott életminőségű beteget vegyék figyelembe az opioid terápiában. függőség lehetősége ezeknél a betegeknél. A propoxifént azonban, amelyet 2010 novemberében vontak ki a piacról, el kell kerülni, mert az nem hatékonyabb, mint az acetaminofen, és több káros hatással jár együtt.

KÖZÖTTI INJEKCIÓK

Az intraartikuláris kortikoszteroid injekciók rövid távú tüneti enyhítést nyújthatnak térdízületi osteoarthritisben szenvedő betegeknél, a káros hatások alacsony kockázatával. 28 klinikai vizsgálat szisztematikus áttekintése a fájdalom rövid távú jelentős csökkenését és a betegek önértékelésének javulását mutatta intraartikuláris kortikoszteroid injekcióval összehasonlítva a placebo injekcióval32; a hosszú távú előnyökről azonban nincs megfelelő bizonyíték. A pontos hatásmechanizmus nem ismert, de feltételezhetően a kortikoszteroidok gátolják a gyulladásos sejtvonalak felhalmozódását, csökkentik a prosztaglandinszintézist, gátolják a szinoviális sejtekből a leukocita szekréciót és csökkentik az interleukin szekrécióját. A térdinjekciók tipikus adagja 40 mg triamcinolon-acetonid (Kenalog), számuk kettő vagy három kezeléséhez szükséges.

Az osteoarthritis ízületen belüli hialuronsav injekciói (például Synvisc, Euflexxa) minimálisan hatékonyak. Annak ellenére, hogy potenciális betegségmódosító szerként népszerűsítik őket, egyetlen tanulmány sem bizonyította, hogy ezek a gyógyszerek megváltoztatnák a betegség lefolyását. A szinoviális folyadék a plazma ultraszűrője, amelyet hialuronsav hozzáadásával módosítottak, amelyet a szinoviium állít elő. Az osteoarthritisben szenvedőknél a hialuronsav csökken és kompromittálódik. Úgy gondolják, hogy az intraartikuláris hialuronsav exogén kiegészítése támogatja és helyreállítja az ízületi folyadék elasztoviscus tulajdonságait. Egy metaanalízis azonban azt mutatta, hogy az intraartikuláris hialuronsav injekciók előnyeit bizonyító tanulmányok rosszul lettek megtervezve, vagy az ipar szponzorált, míg más vizsgálatok nem mutattak klinikailag jelentős javulást a funkcióban

SEBÉSZET

Az artroszkópos műtét nem megfelelő kezelés a térdízület osteoarthritisében, hacsak nincs bizonyíték laza testre vagy mechanikai tünetekre, például lezárásra, utat engedésre vagy elkapásra. Két jól megtervezett artroszkópos műtét a térd osteoarthritisének kezelésére nem mutatott hasznot. 35, 36

A teljes térdprotézist végső megoldásnak kell tekinteni. Az Amerikai Ortopédiai Akadémia szerint a teljes térdízületi műtét fő indikációja a térdízület osteoarthritisével járó fájdalomcsillapítás, ha a nem sebészeti kezelés hatástalan volt. A teljes térdprotézis szövődményességi aránya a betegek 5,4 százaléka és a térdek 7,6 százaléka.37

Adatforrások: Medline-keresést hajtottak végre, amely metaanalízist, randomizált, kontrollált vizsgálatokat, klinikai vizsgálatokat és szisztematikus áttekintéseket tartalmazott. Keresték még a Cochrane szisztematikus felülvizsgálatok adatbázisát, az UpToDate-et, a Betegségellenőrzési és Megelőzési Központokat és a DynaMed-et. Keresési időszak: 2009. november 18-tól 2010. szeptember 1-ig.